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    “三通法”治療痤瘡

    2021-11-27 09:32:18任貴珍康超飛張敏黃青陳蒙
    關(guān)鍵詞:川牛膝三通痤瘡

    任貴珍,康超飛,張敏,黃青,陳蒙

    1.北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門(mén)醫(yī)院,北京 100700;2.河北大學(xué)中醫(yī)學(xué)院,河北 保定 071000

    尋常痤瘡是發(fā)生在毛囊、皮脂腺的一種慢性炎癥性皮膚病,好發(fā)于面頸及胸背部等皮脂分泌旺盛部位,臨床表現(xiàn)以粉刺、炎性丘疹及小膿皰為主,甚者出現(xiàn)結(jié)節(jié)、囊腫、膿腫等。病情復(fù)雜者治療頗為棘手。筆者臨床以“三通法”治療痤瘡,療效滿意。茲介紹如下。

    1 對(duì)病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)

    《素問(wèn)?生氣通天論篇》“勞汗當(dāng)風(fēng),寒薄為皶,郁乃痤”及“汗出見(jiàn)濕,乃生痤痱”,認(rèn)為形勞傷陽(yáng),陽(yáng)虛表不固,易汗出,則體表不強(qiáng),最易受風(fēng)。風(fēng)寒內(nèi)郁于營(yíng),血滯于肌表,郁積日久而成“痤”[1],若治療不及時(shí),則化為熱毒而成“瘡”。因此引起痤瘡 病因仍以“郁”為主,無(wú)論濕郁、火郁、血郁,日久均易化熱,故面部痤瘡多為一派熱象。

    筆者臨證發(fā)現(xiàn),痤瘡患者常表里、寒熱夾雜為病,可見(jiàn)肺胃蘊(yùn)熱、濕熱蘊(yùn)結(jié)、痰瘀互結(jié)、沖任不調(diào)和上熱下寒證型。若單用苦寒清泄之法,恐傷其陽(yáng)、耗其氣,故須辨證使用不同疏通之法,《素問(wèn)?至真要大論篇》所謂“謹(jǐn)守病機(jī),各司其屬,有者求之,無(wú)者求之,盛者責(zé)之,虛者責(zé)之,必先五勝,疏其血?dú)?,令其調(diào)達(dá),而致和平,此之謂也”。遂據(jù)此總結(jié)“三通”之法治療痤瘡,以奏陰陽(yáng)和合、氣血調(diào)順之功。

    2 “三通法”臨床運(yùn)用

    2.1 開(kāi)通表里

    痤瘡乃外由熱邪襲肺,使肺經(jīng)蘊(yùn)熱,在皮毛淤滯而發(fā);內(nèi)則飲食不節(jié),使肺胃積熱,循陽(yáng)明經(jīng)上熏面部,熱郁日久成毒,壅于肌膚。舌為心之外候,苔乃胃之明征,熱邪熏蒸于舌面,故多見(jiàn)紅舌、黃苔之征;熱邪促血運(yùn)行,故脈多為滑數(shù)。其證多見(jiàn)顏面部丘疹、結(jié)節(jié)、膿皰、色紅、灼熱疼痛,多伴口干、咽痛、便秘,舌紅苔黃,脈滑數(shù),乃肺胃蘊(yùn)熱、熱毒壅滯所致。用藥常選連翹配防風(fēng)、金銀花配野菊花、蒲公英配紫花地丁等藥對(duì)以清熱解毒,鼓舞衛(wèi)陽(yáng),宣散腠理表邪;牡丹皮瀉血中伏火,酌以桑白皮清肺火、斂營(yíng)血;同時(shí)可選白茅根、石膏、知母、虎杖加強(qiáng)清內(nèi)熱和滋陰效果;另以蒼術(shù)、厚樸顧護(hù)脾胃,防苦寒傷正。諸藥合用,使肺熱宣透,內(nèi)熱得清,共同發(fā)揮透表達(dá)里之功。

    2.2 通氣活血

    精神壓力增大易致肝失疏泄,氣機(jī)運(yùn)行不暢,加之過(guò)食寒涼肥甘使脾失健運(yùn)而生痰濕,阻滯氣血[2]。肝氣不暢,痰瘀互結(jié),日久釀生濁毒,致血行不暢,故見(jiàn)黯紫舌或青紫舌;痰濁互結(jié),可見(jiàn)白膩苔;痰瘀互阻,故脈多見(jiàn)沉滑或沉弦。其證見(jiàn)黯紅色瘀斑、結(jié)節(jié)、囊腫,伴納呆,情緒低落,女性則痛經(jīng),舌質(zhì)黯紅,苔白膩,脈沉滑或沉弦,乃痰瘀互結(jié)、瘀毒阻絡(luò)所致。藥常選柴胡、香附理氣開(kāi)郁以為君;海藻配昆布、龍骨配牡蠣、生地黃配桃仁等藥對(duì)開(kāi)郁化結(jié)、活血散瘀;玫瑰花、凌霄花入血分,可去血中伏火,破血祛瘀,加速淡化黯紅的瘢痕。諸藥合用,調(diào)暢臟腑氣機(jī),使氣血調(diào)順,痰瘀得消。另外,針對(duì)女子經(jīng)前痤瘡加重并伴月經(jīng)周期不規(guī)律或痛經(jīng),可在經(jīng)前3 d,以養(yǎng)血調(diào)經(jīng)方活血化瘀、行氣通滯,藥用桃紅四物湯活血化瘀,益母草、澤蘭加強(qiáng)活血之力,丹參、莪術(shù)、水蛭破血行氣,牛膝引血下行,黨參增強(qiáng)脾胃功能而益氣生血。諸藥合用,共奏活血不留瘀、化瘀不傷正之功。

    2.3 通寒透熱

    面部痤瘡雖多為一派熱象,但臨證也應(yīng)慎用苦寒之品,以免戕陽(yáng)。李杲特別重視脾胃,認(rèn)為“內(nèi)傷脾胃,百病由生”,脾胃陽(yáng)虛,日久及腎,致脾腎陽(yáng)虛、下焦虛寒證,主要表現(xiàn)為大便溏泄,腰膝手腳冷痛,女子痛經(jīng)、帶下清稀,舌淡白或淡紅、邊有齒印,苔白膩或淡黃膩,脈細(xì)弱等,其心胸頭面尚見(jiàn)一派火熱之象,表現(xiàn)為顏面、胸背部痤瘡,呈黯紅色或黯黃色,甚者因出現(xiàn)膿頭而瘙癢疼痛,皮疹日久不消不潰,口舌瘡、牙疼、口臭及心煩、失眠等。此類(lèi)患者屬上熱下寒、寒熱錯(cuò)雜證,若一味清熱,恐加重下焦陽(yáng)虛;亦不能一味溫陽(yáng),以防上焦火熱更盛。治當(dāng)清上焦熱邪同時(shí)兼顧中下焦陽(yáng)氣。清上溫下、調(diào)和陰陽(yáng)是治療此類(lèi)痤瘡的原則,兼顧氣血兩虛、肺脾氣虛、脾腎陽(yáng)虛、肝腎陰虛等證。選肉豆蔻配砂仁、茵陳配梔子等藥對(duì)清溫并施,桂枝、黃芪益氣溫陽(yáng),酌以牛膝引藥下行以防過(guò)分熱燥,黃連、黃柏清熱解毒,當(dāng)歸、白芍?jǐn)筷庰B(yǎng)血,北沙參、炒酸棗仁滋陰養(yǎng)血安神。諸藥合用,清宣上焦,溫補(bǔ)下焦,以達(dá)陰陽(yáng)調(diào)和之態(tài)。

    3 典型病例

    患者,女,36歲,2019年6月20日初診。面部結(jié)節(jié)、膿皰,反復(fù)發(fā)作3年余??滔拢好娌拷Y(jié)節(jié),膿皰,密集成片、色黯紅,不消不潰,面部潮紅干燥,灼熱疼痛,月經(jīng)前皮疹加重,平素乏力,反復(fù)口腔潰瘍,納差,腹脹,小便調(diào),大便不成形、每日1次,舌黯淡,苔白膩,脈弦滑。平素喜食生冷,有痛經(jīng)史,月經(jīng)周期28 d,經(jīng)期5 d,色黯、無(wú)明顯血塊。末次月經(jīng):2019年5月31日。西醫(yī)診斷:痤瘡。中醫(yī)診斷:粉刺(上熱下寒證)。治以通寒透熱、通氣活血。處方:蒼術(shù)12g,厚樸10g,桂枝5g,川牛膝10g,肉豆蔻5g,砂仁3g,白術(shù)10g,茯苓10g,柴胡12g,梔子10g,牡丹皮10g,白芍12g,當(dāng)歸10g,皂角刺15g,海藻12g,昆布12g,漏蘆10g,蜂房6g。7劑,每日1劑,水煎,分早晚口服。外用院內(nèi)制劑如意金黃膏,厚敷于黯紅色結(jié)節(jié)上,早晚各1次,每次1 h。囑忌食生冷。

    2019年6月27日二診:未見(jiàn)新發(fā)痤瘡,納可,腹脹減輕,二便正常,舌黯淡,苔白膩,脈弦滑。守方去海藻、昆布、茯苓、桂枝,加茵陳10g、魚(yú)腥草10g、煅龍骨(先煎)10g、煅牡蠣(先煎)10g,繼服28劑。因患者正處經(jīng)期首日,故囑其經(jīng)期第1~3日,先服養(yǎng)血調(diào)經(jīng)方(黨參15g,醋莪術(shù)15g,丹參15g,益母草15g,桃仁10g,紅花10g,當(dāng)歸15g,川芎10g,白芍12g,熟地黃15g,川牛膝15g。澤蘭15g,燙水蛭3 g),每日1劑。外用藥同前。

    2019年7月25日三診:皮疹基本消失,僅遺留淡紅色色素沉著。正值經(jīng)期第2日,痛經(jīng)緩解,經(jīng)色黯、無(wú)血塊,舌質(zhì)淡黯,苔薄白,脈弦。守方去蒼術(shù)、川牛膝、皂角刺、蜂房、煅龍骨、煅牡蠣,加金銀花10g、野菊花10g、知母6g,繼服14劑;另服養(yǎng)血調(diào)經(jīng)方繼續(xù)調(diào)理2個(gè)月經(jīng)周期。停用如意金黃膏,平時(shí)注意飲食調(diào)護(hù)。1個(gè)月后隨訪,皮疹未再發(fā),痛經(jīng)緩解,囑患者平時(shí)少熬夜及飲食調(diào)護(hù)。

    按:本案乃脾陽(yáng)虛弱,且瘀滯明顯,故初診采用“通寒透熱”與“通氣活血”并行的思路,方以蒼術(shù)、厚樸、白術(shù)、茯苓、肉豆蔻、砂仁顧護(hù)脾胃、溫中燥濕;川牛膝引火下行,桂枝溫通陽(yáng)氣,二藥相合,降上炎之火,助氣化之復(fù),且桂枝合茯苓、白術(shù),溫補(bǔ)脾陽(yáng)而通利氣機(jī);柴胡疏肝解郁、調(diào)暢氣機(jī);梔子瀉 火解毒,合白芍以達(dá)瀉熱不傷陰之功;當(dāng)歸、牡丹皮養(yǎng)血活血,加速淡化黯紅色瘢痕之效;皂角刺、漏蘆、蜂房、海藻、昆布加強(qiáng)消腫散結(jié)之力。二診時(shí),患者脾胃功能漸復(fù),遂加茵陳、魚(yú)腥草、煅龍骨、煅牡蠣等以加強(qiáng)消痰軟堅(jiān)之力。又因其痛經(jīng)明顯,遂輔以養(yǎng)血調(diào)經(jīng)方加強(qiáng)活血散瘀通經(jīng)作用。三診時(shí),患者脾胃功能基本恢復(fù)正常,皮疹消退明顯,但仍有熱象,故以清熱解毒、滋陰潤(rùn)燥之品“開(kāi)通表里”,發(fā)揮透表達(dá)里之功,加速痤瘡痊愈??傊景刚麄€(gè)療程體現(xiàn)了通寒透熱、通氣活血、開(kāi)通表里“三通法”思路,治痤不傷脾,消瘀不傷正。

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