基于絡(luò)病理論辨治IgA腎病血管病變

成庭柱，杜雅婷，李深，饒向榮

1.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029；2.中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院，北京 100053

IgA腎病是我國最常見的原發(fā)性腎小球疾病，高達40%的患者在腎活檢確診后的40年內(nèi)進展至終末期腎病[1]。根據(jù)IgA腎病牛津病理評分系統(tǒng)，系膜細胞增生（M）、毛細血管腔內(nèi)細胞增多（E）、腎小球節(jié)段性硬化或粘連（S）、腎小管萎縮和間質(zhì)纖維化（T）、新月體形成（C）是IgA腎病預(yù)后的獨立危險因素。近年研究表明，腎血管病變在IgA腎病患病率較高，且與病情嚴重程度及不良預(yù)后有關(guān)[2-3]。但其病理改變原因尚存爭議。中醫(yī)絡(luò)病理論可以闡明腎絡(luò)的生理結(jié)構(gòu)及功能，對臨床相關(guān)治療及改善IgA腎病預(yù)后有重要意義。茲探討如下。

1 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認識

IgA腎病血管病變包括以小動脈玻璃樣變和內(nèi)膜纖維化為表現(xiàn)的動脈硬化病變及以內(nèi)皮損傷為主要特征的微血管病變，其中存在小動脈微血栓的稱為血 栓性微血管病變（thrombotic microangiopathy lesions，TMA），不存在的即為微血管病變（microangiopathy lesions，MA）。研究表明，53.8%的IgA腎病患者合并血管病變，其中20.6%合并MA，而MA是IgA腎病進展的獨立危險因素[2]。相比沒有病變或單純腎小動脈硬化的患者，合并MA的患者IgA腎病發(fā)生進展的風(fēng)險增加87.2%[4]。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對IgA腎病血管病變的原因存在爭議。傳統(tǒng)觀點認為高血壓是IgA腎病血管病變的唯一因素，臨床上IgA腎病患者合并高血壓的比例也較高[5]，而小動脈硬化及玻璃樣變也是高血壓特征性病理改變。研究表明，補體激活與IgA腎病血管病變有關(guān)，超過60%的MA血管上存在補體激活終末產(chǎn)物膜攻擊復(fù)合物沉積，補體激活尤其凝集素途徑補體激活與IgA腎病腎小球和小動脈損傷嚴重程度相關(guān)[3]，其可能與循環(huán)中包含糖基化異常的IgA1分子參與補體激活及凝血異常有關(guān)[6]；另外，對于IgA腎病伴慢性腎功能不全患者，尿毒癥毒素的蓄積在血管內(nèi)皮損傷中起重要作用，其通過氧化應(yīng)激及活化白細胞等機制，促使血管平滑肌增生，造成血管損傷[7]。

2 絡(luò)病理論

絡(luò)病理論是中醫(yī)基礎(chǔ)理論的重要組成部分，包括絡(luò)脈生理結(jié)構(gòu)、功能，以及病絡(luò)的病理變化，在中醫(yī)臨床中有廣泛的應(yīng)用。

絡(luò)脈是經(jīng)脈支橫別出、細化分級而成的三維立體網(wǎng)絡(luò)?！夺t(yī)門法律?絡(luò)脈論》認為：“十二經(jīng)生十二絡(luò)，十二絡(luò)生一百八十系絡(luò)，系絡(luò)生一百八十纏絡(luò)，纏絡(luò)絡(luò)脈生三萬四千孫絡(luò)?！苯j(luò)脈由經(jīng)脈橫出，細化為別絡(luò)、系絡(luò)、纏絡(luò)、孫絡(luò)等不同等級，形成遍布臟腑表里的網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)。其在表者，伏行分肉之間，為陽絡(luò)，以通營衛(wèi)，溢奇邪；其在里者，內(nèi)絡(luò)臟腑，為陰絡(luò)，為臟腑運行氣血，溝通表里兩經(jīng)。在生理功能上，絡(luò)脈系統(tǒng)是氣絡(luò)與血絡(luò)的統(tǒng)一體[7]，行使內(nèi)絡(luò)臟腑、外聯(lián)肢節(jié)、溝通內(nèi)外、運行氣血的功能。絡(luò)脈的生理結(jié)構(gòu)與功能類似現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的微循環(huán)系統(tǒng)，血絡(luò)為血液循環(huán)，氣絡(luò)則涵蓋了神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)和細胞因子調(diào)節(jié)網(wǎng)絡(luò)[8]。病絡(luò)是絡(luò)脈的病理過程，病機環(huán)節(jié)，病證產(chǎn)生的根源，既反映絡(luò)脈結(jié)構(gòu)的受損，又反映絡(luò)脈功能的異常[9]，或因外感邪氣，或因內(nèi)傷虛、瘀、郁、毒，總以絡(luò)脈不通，瘀血內(nèi)阻為核心病機，揭示不同病證均存在絡(luò)脈病變[10]。

腎絡(luò)是人體絡(luò)脈系統(tǒng)的一部分，其陰絡(luò)內(nèi)絡(luò)腎臟，溝通足少陰腎經(jīng)與足太陽膀胱經(jīng)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)中，腎臟血管逐層分級形成的腎小球毛細血管網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)與絡(luò)脈細窄迂曲的結(jié)構(gòu)相似。腎絡(luò)陰絡(luò)之中，營氣運行，泌津脈外，津液和調(diào)，入絡(luò)化赤為血，二者相互轉(zhuǎn)化，動態(tài)平衡；營氣運行不暢，內(nèi)阻化為瘀血，津液滯于脈外，化生濕濁。腎絡(luò)陽絡(luò)行于皮膚分肉之間，行衛(wèi)氣而溫分肉，肥腠理。《靈樞?營衛(wèi)生會》有“營出于中焦，衛(wèi)出于下焦”，腎絡(luò)是衛(wèi)氣晝夜循行、出入體表的樞紐，衛(wèi)氣不固，邪氣內(nèi)侵，內(nèi)歸而傷絡(luò)。

3 病因病機

IgA腎病臨床主要表現(xiàn)為外感后血尿、蛋白尿及水腫等，可歸屬中醫(yī)學(xué)“腎風(fēng)”“水腫”“尿血”等范疇。在絡(luò)病理論中，絡(luò)脈病變以外邪內(nèi)侵、內(nèi)生瘀濁為病因，以瘀阻為核心病機，包涵氣滯絡(luò)阻、邪毒傷絡(luò)、絡(luò)脈失榮的病理發(fā)展階段，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)IgA腎病血管病變中免疫復(fù)合物及補體沉積引發(fā)血液高凝狀態(tài)、血管內(nèi)皮損傷的表現(xiàn)相一致。

3.1 外邪內(nèi)侵

IgA腎病發(fā)病多與黏膜感染有關(guān)，其病邪以風(fēng)熱、濕熱為主。風(fēng)為陽邪，易襲陽位，風(fēng)熱襲表，多表現(xiàn)為發(fā)熱、咽痛，且超過30%患者有上呼吸道感染后疾病加重病史[10]。因炎性腸病與IgA腎病發(fā)生發(fā)展有關(guān)[11]，故患者多出現(xiàn)腹痛及腹瀉，中醫(yī)認為此乃濕熱下注，壅于腸道之象，濕盛則濡瀉?！夺t(yī)門法律?絡(luò)脈論》“外邪從衛(wèi)而入，不遽入于營，亦以絡(luò)脈纏絆之也”，腎絡(luò)作為衛(wèi)氣出入之樞紐，風(fēng)濕熱邪內(nèi)侵，滯于腎絡(luò)纏絆，邪熱久羈，灼傷絡(luò)脈，血行不暢，病理上可見血管內(nèi)皮腫脹及內(nèi)膜下黏液樣水腫等急性改變?yōu)橹?，臨床則表現(xiàn)為黏膜感染同步性肉眼血尿。

3.2 內(nèi)生瘀濁

臨床上，IgA腎病發(fā)病多以青壯年為主，病程延綿，常伴高血壓、肥胖、高尿酸血癥、高脂血癥等慢性疾病。長期高血壓及高血脂狀態(tài)，導(dǎo)致腎血管內(nèi)皮功能損傷及血管內(nèi)血栓形成。《臨證指南醫(yī)案?痰飲》有“久恙必入絡(luò)”，疾病延綿不愈，腎絡(luò)泌津化血功能失衡，津液滯于脈外，化生濕濁，營血停滯脈中，瘀血叢生。腎失開闔，代謝廢物無法排除，臨床表現(xiàn)為腎功能異常，尿毒癥毒素蓄積；瘀血內(nèi)停，導(dǎo)致血管內(nèi)微血栓形成。瘀濁久聚，進一步加重腎血管病變，病理上出現(xiàn)動脈內(nèi)膜纖維化及玻璃樣變等慢性病變。

3.3 氣滯絡(luò)阻

IgA腎病以氣虛為本，絡(luò)脈運行離不開氣的推動作用，氣虛無力推動，結(jié)滯脈中，其在陽絡(luò)，衛(wèi)氣宣發(fā)不利，失于腠理分肉之守，易感外邪，反復(fù)黏膜感染，《素問?皮部論篇》“邪中之則腠理開，開則入客于絡(luò)脈”，邪氣客絡(luò)，絡(luò)脈結(jié)滯進一步加重；其在陰絡(luò)，腎絡(luò)結(jié)構(gòu)細窄迂曲，加之氣運不利，氣血流動緩慢，易虛易滯，邪氣入里而難出，膠結(jié)留戀，導(dǎo)致絡(luò)脈阻滯，氣血運行失常。

3.4 邪毒傷絡(luò)

IgA腎病發(fā)病過程，外感風(fēng)熱或濕熱，內(nèi)傷濕濁瘀血，膠結(jié)絡(luò)脈之中，蘊結(jié)難分，加之病程遷延，邪氣郁蒸腐化，久則凝練成毒。邪毒久聚，灼傷絡(luò)脈，邪熱迫血妄行，故常見血尿。瘀血邪毒相搏，結(jié)成窠穴，癥積漸生，可見血管內(nèi)膜腫脹、纖維化及玻璃樣變等病理改變。

3.5 絡(luò)脈失榮

IgA腎病后期，邪毒漸盛，絡(luò)脈滿溢，流注經(jīng)脈，經(jīng)脈滿溢，客入臟腑，臟腑功能衰敗，氣血失于榮養(yǎng)，水液運化輸布失司，化為濕濁，彌漫三焦，全身絡(luò)脈受損，變證叢生，尤以心脈受累，胸痹心痛等最為常見。研究表明，腎小球濾過率＜60 mL/（min?1.73 m2）的患者心血管病死率增加57%，非致死性心肌梗死風(fēng)險增加33%[12]。

4 分期治療

基于絡(luò)病理論，IgA腎病血管病變當首辨經(jīng)絡(luò)之通滯，治以行氣活血為要。IgA腎病血管病變以氣虛絡(luò)滯為本，瘀血濕濁為標，為本虛標實之證，治當以扶正祛邪為基本原則。明確絡(luò)脈病變分期，氣滯絡(luò)阻期當益氣固衛(wèi)，防邪內(nèi)侵，活血通絡(luò)，防邪留戀；邪毒傷絡(luò)期當驅(qū)邪解毒，破瘀通絡(luò)，消癥除積；絡(luò)脈失榮期當通調(diào)臟腑，瀉利三焦，榮養(yǎng)絡(luò)脈，防其變證。

4.1 氣滯絡(luò)阻期

本期以益氣活血為要，重視防邪內(nèi)侵，方選黃芪桂枝五物湯益氣固衛(wèi)、活血通絡(luò)。若患者平素易外感，日久不愈，合玉屏風(fēng)散以御風(fēng)實衛(wèi)；兼腹痛腹瀉者，合痛瀉要方，取其和法，補瀉同施。諸方皆應(yīng)重用黃芪補氣，氣行則血行。研究表明，黃芪能上調(diào)外周血中B淋巴細胞特異性分子伴侶的表達，逆轉(zhuǎn)IgA1分子異常糖基化水平，從而治療IgA腎病[14]，同時其對外周血管的舒張作用[15]能有效降低血壓，減少血管損傷。

4.2 邪毒傷絡(luò)期

本期以解毒破瘀為要，方選五味消毒飲加活血破瘀之品驅(qū)邪解毒、破瘀通絡(luò)。藥用金銀花、白花蛇舌草、紫花地丁、天葵子清熱解毒；赤芍、川芎、紅花活血除瘀，散其膠結(jié)，破其毒窠，護其絡(luò)脈。合并血尿者，加小薊、白茅根、茜草以涼血止血、清熱利尿。

4.3 絡(luò)脈失榮期

本期注重調(diào)整臟腑功能，通利三焦，驅(qū)邪以榮絡(luò)，尤宜重視中焦，補益脾胃，以條達氣機，斡旋三焦。方選六君子湯益氣健脾、燥濕化痰。濕邪重者，加茯苓、澤瀉、車前草以清利濕熱；濁毒彌漫三焦者，加大黃通利下焦，蕩滌腸腑，推陳致新。研究表明，大黃利濕瀉下作用能延緩慢性腎臟病的進展[16]。

《臨證指南醫(yī)案?木乘土》有“大凡絡(luò)虛，通補最宜”，IgA腎病后期心血管風(fēng)險事件增加，故驅(qū)邪之余，當榮養(yǎng)絡(luò)脈，先安未受邪之地。方選丹參飲加減，以丹參、郁金活血化瘀，檀香行氣化瘀止痛?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，丹參飲具有保護心肌、維持血管內(nèi)皮完整、抑制血小板聚集和抗炎的作用，并改善心肌細胞功能[17]，防止心血管事件發(fā)生。

5 典型病例

患者，男，57歲，2017年9月6日就診。乏力，平素易感冒，口唇紫黯，口中異味，納食不香，夜尿3次，大便每日一行、質(zhì)黏，舌質(zhì)黯，苔黃膩，脈滑。查：血肌酐168 μmol/L，尿素氮8.4 mmol/L，尿蛋白++，尿紅細胞+，24 h尿蛋白定量567 mg。腎活檢病理報告示：IgA腎病伴缺血性腎損傷，鏡下見腎小動脈管壁增厚，內(nèi)膜纖維性增生硬化，管腔狹窄。中醫(yī)診斷：腎風(fēng)，證屬絡(luò)脈失榮。擬益氣固表、養(yǎng)血榮絡(luò)、通利三焦為法。處方：黃芪30g，麩炒白術(shù)10g，防風(fēng)6g，桃仁10g，紅花6g，當歸20g，川芎12g，赤芍20g，白芍15g，白花蛇舌草30g，茯苓20g，澤瀉20g，車前草30g，大黃（后下）5g。每日1劑，水煎，早晚分服。服藥14劑后，患者乏力消失，口唇紫黯好轉(zhuǎn)。復(fù)查血肌酐135 μmol/L，尿素氮10.4 mmol/L。守方加減3個月，復(fù)查血肌酐119 μmol/L，尿素氮7.9 mmol/L，尿蛋白+，尿紅細胞±。至2020年9月，患者規(guī)律門診，血肌酐穩(wěn)定在120 μmol/L左右。

按：本案患者就診之時，腎功能受損，濕濁內(nèi)生，濁毒彌漫三焦，故見口中異味、大便黏、苔黃膩、脈滑，腎穿病理檢查顯示腎小動脈損傷明顯，管腔狹窄，屬絡(luò)脈失榮期。方以黃芪、白術(shù)、防風(fēng)以益氣固表，御邪于外；桃仁、紅花、當歸、川芎、赤芍活血化瘀通絡(luò)；茯苓、澤瀉、車前草、大黃利濕瀉濁。諸藥合用，益氣固表、養(yǎng)血榮絡(luò)、通利三焦，終取得滿意效果。

6 小結(jié)

上述基于絡(luò)病理論，闡釋對IgA腎病血管病變外邪內(nèi)侵、內(nèi)生瘀濁病因的認識，明確瘀阻的核心病機，以及氣滯絡(luò)阻、邪毒傷絡(luò)、絡(luò)脈失榮的病理發(fā)展階段，立以扶正祛邪為基本原則，分期治療，可提高臨床療效，改善患者遠期預(yù)后。