醫(yī)聯(lián)體環(huán)境下的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的思考研究

徐梅梅 許鳳

（江蘇醫(yī)藥職業(yè)學(xué)院，江蘇 鹽城 224001）

伴隨近些年來網(wǎng)絡(luò)信息技術(shù)的快速發(fā)展，醫(yī)療服務(wù)基于互聯(lián)網(wǎng)+環(huán)境下，為解決分級診療制度開展中減輕患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)的問題，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療合作聯(lián)動(dòng)（分級分工），全面提升醫(yī)療服務(wù)水平，讓患者建立分層次就診的意識，實(shí)現(xiàn)大病到大型醫(yī)院治療，小病和康復(fù)治療均到社區(qū)就診，進(jìn)而醫(yī)療聯(lián)合體產(chǎn)生，以促進(jìn)患者就診負(fù)擔(dān)降低，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提升。

一、醫(yī)聯(lián)體國內(nèi)外研究現(xiàn)狀

（一）國內(nèi)研究現(xiàn)狀

醫(yī)聯(lián)體的定義為區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體，即在同個(gè)區(qū)域中整合醫(yī)療資源，醫(yī)療聯(lián)合體一般包括鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或社區(qū)醫(yī)院、二級醫(yī)院和三級醫(yī)院構(gòu)成。醫(yī)聯(lián)體在我國現(xiàn)階段模式主要有三種，包括緊密型、半緊型、松散型，多數(shù)為松散型，較少緊密型。醫(yī)聯(lián)體情況如下：機(jī)制體制管理，緊密型特點(diǎn)為：單位原有資產(chǎn)和管理權(quán)向醫(yī)聯(lián)體轉(zhuǎn)移，獨(dú)立法人為醫(yī)聯(lián)體；半緊密型特點(diǎn)為：獨(dú)立法人不變，保持資產(chǎn)管理的同時(shí)，向醫(yī)聯(lián)體轉(zhuǎn)移部分管理權(quán)；松散型特點(diǎn)為：獨(dú)立法人不變，管理體制、資產(chǎn)屬性均不變。組建操作難度：緊密型特點(diǎn)：涉及產(chǎn)權(quán)重組和改革，觸動(dòng)較大利益，推行較難；半緊密型特點(diǎn)：部分管理權(quán)限被突破，醫(yī)聯(lián)體無法實(shí)現(xiàn)獨(dú)立，組建困難，阻力存在；松散型特點(diǎn)：管理體制問題不涉及，合作形式主要為人才和技術(shù)培訓(xùn)，組建困難。利益劃分情況：緊密型特點(diǎn)：利益共同體；半緊密型特點(diǎn)：利用協(xié)調(diào)有限權(quán)益產(chǎn)生；松散型特點(diǎn)：每個(gè)單位較為獨(dú)立，互利互惠；資源調(diào)配效率：緊密型特點(diǎn)：高；半緊密型特點(diǎn)：適中；松散型特點(diǎn)：低；政府財(cái)政投入情況：政府財(cái)政投入情況：緊密型特點(diǎn)為：利益、產(chǎn)權(quán)等因素涉及，高投入；半緊密型特點(diǎn)：部分管理權(quán)限涉及，適中投入；松散型特點(diǎn)：管理體制不涉及，較低投入成本。

（二）國外研究現(xiàn)狀

醫(yī)療合作體在國外目前包括實(shí)體聯(lián)合和虛擬聯(lián)合。實(shí)體聯(lián)合情況：獨(dú)立法人機(jī)構(gòu)設(shè)立，統(tǒng)一管理所有權(quán)和資產(chǎn)，實(shí)體區(qū)域醫(yī)療中心成立，醫(yī)院集團(tuán)（聯(lián)合兼并式）等，例如在英國，門診和日常衛(wèi)生保健歸社區(qū)醫(yī)院，重大意外事故和急診救治歸二級醫(yī)院，緊急事故和疑難雜癥歸三級醫(yī)院，以上為三級醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，社區(qū)首診制更為重視。例如美國，醫(yī)療集團(tuán)模式和社區(qū)醫(yī)生和醫(yī)院合作模式，另外，第三主題醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)引入，三大主體：保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)-醫(yī)生-醫(yī)院互相制約，合理分配醫(yī)療資源，促進(jìn)資源利用率提升[1]。虛擬聯(lián)合主要為基于管理、技術(shù)，共享醫(yī)療資源，模式主要為集團(tuán)式聯(lián)合體、委托管理、服務(wù)等級網(wǎng)絡(luò)、策略聯(lián)盟等。

二、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)開展過程中的不足

家庭醫(yī)生簽約服務(wù)在我國雖然有所進(jìn)展，然而在開展過程中仍存在諸多的不足，影響其順利開展，其不足如下：

（一）宣傳力度不足

如今，社區(qū)居民并未充分認(rèn)識家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，對家庭醫(yī)生信任度較低，主要對家庭醫(yī)生專業(yè)技術(shù)并不信任，就醫(yī)觀念為：可能社區(qū)首診制會(huì)使病情被延誤，基于以上的情況會(huì)造成較低的滿意度和低簽約率。同時(shí)，也有部分地區(qū)對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)宣傳過度，也導(dǎo)致居民產(chǎn)生錯(cuò)誤的觀念，認(rèn)為家庭醫(yī)生等同私人醫(yī)生，對家庭醫(yī)生，居民的期望值過高，對實(shí)際獲得感被影響，降低服務(wù)滿意度。

（二）基層醫(yī)療人員缺少，服務(wù)質(zhì)量不高

針對基層家庭醫(yī)生，在我國長時(shí)間醫(yī)療衛(wèi)生資源配置狀態(tài)以“倒三角”呈現(xiàn)，一般而言，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)較差的衛(wèi)生環(huán)境，醫(yī)療設(shè)備也不足，醫(yī)學(xué)人才并不愿意到社區(qū)中工作，所以，家庭醫(yī)生數(shù)量不足，較大的隊(duì)伍缺口，社區(qū)居民和家庭醫(yī)生配合不合理[2]。與家庭醫(yī)生服務(wù)開展的項(xiàng)目相比，居民醫(yī)療需求更為多樣化，無法滿足居民的需求，進(jìn)而導(dǎo)致居民較低的滿意度，較高的投訴率。因此，家庭醫(yī)生數(shù)據(jù)少使得家庭醫(yī)生順利開展和全面推廣被限制和阻礙。另外，服務(wù)質(zhì)量方面，因家庭醫(yī)生晉升難、待遇低，同時(shí)家庭醫(yī)生培訓(xùn)制度和繼續(xù)教育并不完善，健康服務(wù)技能和服務(wù)理念缺乏，職稱和學(xué)歷低等問題突出，較低的服務(wù)質(zhì)量。居民的需要和服務(wù)質(zhì)量并不相符，使得對家庭醫(yī)生的信任感較低，依從性也較低。

（三）家庭醫(yī)生較低的積極性，缺乏相應(yīng)的激勵(lì)機(jī)制

因基層醫(yī)療工作人員激勵(lì)制度和績效考核機(jī)制缺乏，工作量和工資水平也不相符，導(dǎo)致家庭醫(yī)生沒有較高的工作積極性，較低的服務(wù)熱情?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)容、環(huán)境、工作條件均較差，使家庭醫(yī)生工作受限，醫(yī)生無法具有較高的依從性，導(dǎo)致社區(qū)醫(yī)院較少患者，使其醫(yī)生收入受到影響，也影響工作積極性。同時(shí)，工作積極性也受到家庭醫(yī)生職業(yè)晉升和薪資待遇無規(guī)劃、較低社會(huì)支持度、醫(yī)務(wù)人員分配不合理、財(cái)政投入不足等影響，比如，家庭醫(yī)生職位吸引力低，服務(wù)人才極易發(fā)生流失情況，使服務(wù)發(fā)展進(jìn)程受到阻礙[3]。分級診療制度以社區(qū)首診制為重點(diǎn)，為使家庭醫(yī)生簽約服務(wù)不斷推進(jìn)，社區(qū)首診制須順利實(shí)施，而為實(shí)現(xiàn)分級診療制度，要強(qiáng)化建設(shè)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)。

（四）支付簽約服務(wù)費(fèi)用制度不健全

一般而言，基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中心，付費(fèi)方式主要為收支兩條線，付費(fèi)方式未實(shí)現(xiàn)按病種、人頭支付費(fèi)等方式。與平均水平相比，重點(diǎn)人群，比如傳染病、慢性病、老年人等，醫(yī)療費(fèi)用顯著較高，使得家庭醫(yī)生對高風(fēng)險(xiǎn)人群推諉，提升醫(yī)療費(fèi)用[4]。在醫(yī)生薪酬分配中未納入醫(yī)保基金結(jié)余，缺乏激勵(lì)。醫(yī)保費(fèi)用情況下，可能家庭醫(yī)生會(huì)對患者造成誘導(dǎo)，對超出醫(yī)保范圍的藥物和項(xiàng)目應(yīng)用，增加自費(fèi)項(xiàng)目情況會(huì)出現(xiàn)。

（五）無法充分整合資源，信息化不高

在信息化不斷推進(jìn)下，醫(yī)療衛(wèi)生信息可實(shí)現(xiàn)儲(chǔ)存、查詢、共享和管理等，信息化技術(shù)可促進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的開展。伴隨智能健康管理時(shí)代的到來，雖然步入紅利時(shí)期，很多問題也暴露出來：衛(wèi)生信息系統(tǒng)互相協(xié)調(diào)和聯(lián)系缺乏，保健服務(wù)、醫(yī)療服務(wù)、保健服務(wù)管理互相獨(dú)立，各部門間無法實(shí)現(xiàn)信息共享，連續(xù)性缺乏。醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)不同，無法對患者健康信息實(shí)現(xiàn)有效的利用和共享，導(dǎo)致用藥和檢查不得不重復(fù)，使得疾病負(fù)擔(dān)增加，醫(yī)生道德風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增加；缺少信息技術(shù)人才，無法開展充足的信息研究，信息平臺支撐缺乏，醫(yī)療為衛(wèi)生服務(wù)行業(yè)無法跟隨信息化時(shí)代發(fā)展[5]。伴隨互聯(lián)網(wǎng)快速發(fā)展，顯現(xiàn)出運(yùn)營監(jiān)管矛盾和較低移動(dòng)醫(yī)療利用率，需建設(shè)數(shù)字醫(yī)療。

三、發(fā)展策略

（一）對全面宣傳網(wǎng)絡(luò)構(gòu)建，社區(qū)首診制度形成

為使社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)得以完善和發(fā)展，須使家庭醫(yī)生簽約服務(wù)不斷推進(jìn)。家庭醫(yī)生簽約服務(wù)在我國作為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)模式較為新型，與國外不同，在我國，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，主要為居民和家庭醫(yī)生自愿、雙向合同關(guān)系，為社區(qū)居民提供連續(xù)的健康服務(wù)[6]。不斷構(gòu)建全面的宣傳網(wǎng)絡(luò)，糾正居民的錯(cuò)誤意識。利用各種發(fā)情時(shí)，比如社區(qū)義診、健康教育、社區(qū)宣傳畫報(bào)、發(fā)放資料、專題講座等，讓社區(qū)居民對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)充分了解，對居民進(jìn)行引導(dǎo)，以便開展社區(qū)服務(wù)、對互聯(lián)網(wǎng)+環(huán)境進(jìn)行借助，對新媒體方式進(jìn)行利用，比如利用微信平臺推送文章，利用微博話題開辦等實(shí)現(xiàn)宣傳[7]。利用各種宣傳方式，對居民進(jìn)行引導(dǎo)，保證健康觀正確樹立，為社區(qū)首診開展構(gòu)建良好氛圍。

（二）強(qiáng)化人才培養(yǎng)，防止人才流失

為推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，需建立家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，強(qiáng)化人才培養(yǎng)，可通過學(xué)歷教育，利用高等醫(yī)學(xué)院校，對學(xué)生進(jìn)行鼓勵(lì)，為社區(qū)衛(wèi)生培養(yǎng)創(chuàng)新型、高水平、高素質(zhì)人才；在醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生畢業(yè)后強(qiáng)化專業(yè)培訓(xùn)，包括社區(qū)培訓(xùn)、臨床培訓(xùn)、全科醫(yī)學(xué)理論培訓(xùn)，實(shí)現(xiàn)人才再教育；強(qiáng)化優(yōu)秀醫(yī)學(xué)人才轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)，家庭醫(yī)生嚴(yán)格準(zhǔn)入制度，嚴(yán)格審核執(zhí)業(yè)資質(zhì)，促進(jìn)家庭醫(yī)生服務(wù)質(zhì)量和技術(shù)水平提升[8]。建立健全激勵(lì)機(jī)制，加大財(cái)政投入，促進(jìn)醫(yī)生福利和薪資待遇水平提升；構(gòu)建內(nèi)部激勵(lì)機(jī)制和績效考核制度，薪資和工作量掛鉤，人事制度改革持續(xù)深入，促進(jìn)人才政策不斷完善。

（三）改革費(fèi)用支付方式

促進(jìn)傳統(tǒng)費(fèi)用支付方式不斷改革，對復(fù)合支付方式進(jìn)行制定，總額預(yù)付制不斷探索同時(shí)，對大病保障、按床日付費(fèi)、按人頭付費(fèi)、按病種等相結(jié)合實(shí)施[9]。對醫(yī)療資源浪費(fèi)和發(fā)生誘導(dǎo)需求進(jìn)行預(yù)防，使得社區(qū)藥品目錄不斷完善，促進(jìn)居民獲得感和滿意度提升，使經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)降低。

（四）建設(shè)信息化平臺，加強(qiáng)信息支撐

互聯(lián)網(wǎng)信息平臺和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)互相結(jié)合，分階段利用信息化平臺，社區(qū)首診可利用醫(yī)療儀器、手機(jī)移動(dòng)終端、可穿戴設(shè)備等，利用云數(shù)據(jù)平臺將診斷結(jié)果和健康檢測在電子健康檔案中上傳，實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)存檔，實(shí)現(xiàn)互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療設(shè)備+移動(dòng)設(shè)備相融合[10]。家庭醫(yī)生簽約之后，構(gòu)建居民和家庭醫(yī)生互動(dòng)平臺，利用各種手段，比如視頻通話、微信、手術(shù)客戶端、風(fēng)險(xiǎn)評估軟件等，實(shí)現(xiàn)檢查結(jié)果查詢、在線咨詢、網(wǎng)上預(yù)約、健康風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警和評估等，反饋、整合、儲(chǔ)備、采集衛(wèi)生數(shù)據(jù)，促進(jìn)服務(wù)效率和服務(wù)質(zhì)量提升，衛(wèi)生醫(yī)療模式實(shí)現(xiàn)數(shù)字化[11]。后期，家庭醫(yī)生可對微信公眾號、移動(dòng)App 等進(jìn)行開發(fā)，有效管理居民的健康。

總之，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)在醫(yī)聯(lián)體環(huán)境下發(fā)揮著重要的作用，但是在開展中存在諸多的問題，予以相應(yīng)的改進(jìn)策略，對促進(jìn)服務(wù)質(zhì)量提升意義重大，以滿足居民的需求，以提升基層醫(yī)療水平。