改良式套入法在斷指再植中的臨床應(yīng)用與療效分析

王自鋒，關(guān)術(shù)，林廣宜，李日紹

（廣東省茂名市人民醫(yī)院手足顯微外科，廣東 茂名 525000）

成功的血管吻合無疑是斷指再植手術(shù)中最關(guān)鍵的一步，在諸多的血管吻合方法中哪種更具優(yōu)勢仍存在爭議[1]，目前最常用的血管吻合方法仍為間斷縫合法。但筆者認為，在血管吻合過程中，不可能永遠遇到口徑一致的血管進行吻合，且遇到口徑不一的血管吻合時，需縫合的針數(shù)增多，容易滲血，術(shù)后易導(dǎo)致血栓形成等。所以，筆者推薦使用套入法。傳統(tǒng)套入吻合法是利用套入端口徑小的血管套入口徑大的血管，然后采用三針或四針固定，通常第1針采取全層縫合，套入血管后，其他針均進行血管外膜、中層縫合。目前，國內(nèi)普遍認為，這種套入只適用于口徑小的血管套入口徑大的血管，或外徑在0.5～2 mm 的血管范圍內(nèi)應(yīng)用，國外亦有報道在外徑0.5 mm血管上應(yīng)用，取得良好效果。筆者認為，通過改良套入法，可使用口徑大的血管套入口徑小的血管，血管口徑范圍可放寬。具體方法如下：套端進行側(cè)切，切開距離以套端口徑大于套入端為限，套入法先全層縫合6 點，然后褥式縫合12點，再分別套入法全層縫合3、9點，取代血管外膜、中層縫合。本研究旨在探討套入法在斷指再植中的臨床應(yīng)用與療效分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017 年10 月至2019 年3 月本院收治的20例斷指再植患者，共27指，男12例，女8例；年齡4～56歲，平均年齡35歲。其中拇指6例，示指8例，中指7例，環(huán)指6 例；指尖水平離斷10 例，末節(jié)4 例，中節(jié)8 例，近節(jié)5 例；受傷因素：機器絞榨離斷傷5指，機器壓榨離斷傷16指，電鋸離斷傷4指，擠壓離斷傷2指。

1.2 方法 采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，常規(guī)消毒鋪巾，上肢外展位，上臂應(yīng)用止血帶，獲得良好的手術(shù)視野。手術(shù)開始前，先清創(chuàng)、探查離斷指體并標記血管。充分清創(chuàng)傷口，適當延長切口，分別修復(fù)骨折肌腱及神經(jīng)，探查指動脈及靜脈，血管口徑涉及0.1～3 mm，清創(chuàng)后血管均出現(xiàn)了缺損，進行前臂內(nèi)側(cè)靜脈移植。尤其指尖離斷，清創(chuàng)后血管已損傷至動脈弓以遠，移植血管口徑難以匹配，如果復(fù)位骨折后再修復(fù)血管，術(shù)野往往難以暴露，因此，克氏針先貫穿好離斷組織骨質(zhì)，移植血管與離斷組織進行吻合，均采取改良式套入法，再復(fù)位骨折并固定，最后再吻合近端血管，通常情況下，僅能修復(fù)一條動脈，拔除甲板，術(shù)后進行甲床滴肝素處理。中節(jié)、近節(jié)水平離斷指體修復(fù)了2動脈、2-4靜脈，所有血管均采取改良式套入法，除口徑小血管套入口徑大的血管，直接采用傳統(tǒng)套入法，但所有縫針均采取全層縫合，見圖1～2。術(shù)后予頭孢類抗生素抗感染、低分子肝素抗凝、罌粟堿+山莨菪堿抗血管痙攣。護理方面，適當抬高患肢，持續(xù)烤燈保暖7 d，保持室溫25 ℃。

圖1 第2針需褥式縫合，確保內(nèi)膜外翻

圖2 套入后示意圖

2 結(jié)果

27 指斷指再植病例術(shù)后存活26 指，壞死1 指，存活率96.3%。壞死1 指為絞榨抽脫離斷傷病例，術(shù)后16 d 因感染出現(xiàn)遲發(fā)性壞死。術(shù)后隨訪3～14個月，隨訪期間評估以下指標：①外形，②兩點分辨覺，③手指活動度（采用國際手外科學(xué)會推薦的手指關(guān)節(jié)總活動度TAM系統(tǒng)評分法[2]）。存活指體飽滿，外形滿意，靜態(tài)兩點分辨覺為2～6 mm，手指關(guān)節(jié)活動度評定為優(yōu)。

3 討論

1960年，在美國顯微外科學(xué)會年會上，由Jacobson和Suarez撰寫的關(guān)于1～2 mm血管吻合的論文，首次提及血管吻合技術(shù)。1963 年，陳中偉在《中華醫(yī)學(xué)雜志》報道了第一個斷指再植的臨床病例[3]。隨著時間推移，血管吻合技術(shù)日新月異。1984 年Lauritzen 首次提出套入法，并表明該方法通暢率高[4]。2012年，劉光軍在研究中對比了“間斷縫合、褥式外翻縫合、纏繞式縫合、套入法吻合”等4 種吻合方法，通過對比研究6 532例臨床病例，應(yīng)用四針縫合法，但除了第1針全層縫合外，其他3 針均采用血管外膜及中層縫合，分析發(fā)現(xiàn)套入法吻合通暢率最低[5]。已有研究證明，套入法療效值得肯定，但傳統(tǒng)套入法因通暢率低應(yīng)用受限。然而，目前血管套入吻合術(shù)在西方發(fā)達國家應(yīng)用較廣，Cigna 等[6]的研究中對該術(shù)式在斷指再植中效果進行了報道，成功率高達90%。Ugurlar等[7]研究指出，應(yīng)用改良血管套接法進行斷指再植患者0.6～1 mm的小血管暢通率較高，72 h血運恢復(fù)情況較好，效果顯著優(yōu)于傳統(tǒng)血管端端吻合法。而國內(nèi)也有學(xué)者研究顯示，通過采取該種改良套接法吻合的斷指再植，術(shù)后5 d 斷指存活率高達93.33%，斷指顏色正常率及斷指張力正常率約為90%，提示改良血管套接法的優(yōu)勢[8]。但筆者的改良式套入法與Ugurlar 不同，Ugurlar 的改良血管套接法具體方法如下：①對手部套端剪口頂部和斷指相應(yīng)端進行全層縫合，注意縫合位置距離創(chuàng)緣0.1 mm 左右；②縫合對側(cè)套入端與套端重疊部位，注意僅進行外膜中層縫合，之后打結(jié)固定，進針方向與管腔垂直；③縫合兩側(cè)壁，進出針方向選擇操作便利方向。而筆者改良套入法具體如下：①套端進行側(cè)切，切開距離以套端口徑大于套入端為限；②先全層縫合6 點，套端距離創(chuàng)緣大于套入端，通常筆者選擇套端0.2～0.3 mm，而套入端為0.1 mm，以利于套入；③褥式縫合12 點，保持內(nèi)膜外翻，防止管腔塌陷或縮窄；④分別套入法全層縫合3、9 點，邊距同樣選擇與第一針一樣，取代血管外膜、中層縫合。操作過程中，同樣需注意進針方向與管腔垂直[9]。通過改良式套入法吻合血管，吻合血管時間明顯縮短，斷指再植耗時減少，而專家認為，斷指在傷后10 h會出現(xiàn)輕度變性，因此，最佳再植時間應(yīng)在10 h 內(nèi)，且越早越好[10]。因此，如何提高吻合技術(shù)，縮短再植時間，提高存活率，成為現(xiàn)今醫(yī)生追求的新目標。良好的吻合技術(shù)提高了斷指的存活率，再配合術(shù)后科學(xué)、有序的功能鍛煉，使患者斷指功能獲得良好康復(fù)。

綜上所述，改良式的套入法具有明顯優(yōu)點：①套入端血管游離緣緊貼套端血管壁，防止游離緣形成湍流；②褥式縫合防止血管游離緣塌陷進管腔，造成口徑縮小；③側(cè)切后形成套端口徑大，利于套入；④4 針縫合即可、滲血少、耗時短；⑤不限口徑，同樣適用口徑大的血管套入口徑小的血管；⑥通暢率高。通過該組臨床觀察表明，斷指成功率較高，手指功能評分達優(yōu)，臨床效果顯著，值得推廣應(yīng)用。