動態(tài)心電圖在陣發(fā)性房顫與陣發(fā)性房性心動過速鑒別診斷中的臨床應(yīng)用

吳虹麗，袁文娟，馮曉萍

（景德鎮(zhèn)市中醫(yī)醫(yī)院心電圖室，江西 景德鎮(zhèn) 333000）

心房顫動為臨床常見心律失常，是指規(guī)律有序的心房電活動喪失，而快速無序的顫動取而代之，屬于較為嚴(yán)重的心房電活動紊亂[1]。臨床將持續(xù)時間≤7 d且能自行終止的房顫稱為陣發(fā)性房顫，臨床表現(xiàn)為胸悶、心悸等，且部分患者可出現(xiàn)心搏量異常降低、腦部血供不足，進而導(dǎo)致急性心力衰竭、休克或心絞痛發(fā)作。陣發(fā)性房性心動過速是一種陣發(fā)性、快速而規(guī)律的心律失常，多由于慢性疾病、過量飲酒等因素導(dǎo)致，主要伴有心肌梗死、胸痛、乏力等癥狀[2-3]。由于陣發(fā)性房顫與陣發(fā)性房性心動過速的臨床表現(xiàn)極為相似，故對二者的早期鑒別診斷一直是臨床研究的重點。心電圖作為心血管疾病的首要診斷方法，具有無創(chuàng)、可重復(fù)等優(yōu)點，其中12 導(dǎo)聯(lián)動態(tài)心電圖與24 h 動態(tài)心電圖為臨床常用心電圖檢測方案，在心血管疾病中均已取得較好的應(yīng)用效果，但兩者用于陣發(fā)性房顫與陣發(fā)性房性心動過速的鑒別診斷的相關(guān)報道較少?；诖耍狙芯繉?2 導(dǎo)聯(lián)動態(tài)心電圖與24 h 動態(tài)心電圖分別應(yīng)用于陣發(fā)性房顫與陣發(fā)性房性心動過速的鑒別診斷中，探討其在不同病癥中的檢出率，并觀察心電圖表現(xiàn)，旨在為日后臨床診療方案提供參考，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年1月至2020年8月本院收治的80 例心動過速患者作為研究對象，其中男46例，女34例；年齡32～61歲，平均（51.02±2.16）歲；合并高血壓21例，冠心病13例，風(fēng)心病5例，先心病2例?；颊呒凹覍倬鶎ρ芯恐椴⒑炇鹬橥鈺?，本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①心率≥100次/min；②患者參加研究時均清醒并可很好的配合檢查；③近期內(nèi)未服用β 受體阻滯劑、普羅帕酮等抗心動過速藥物。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并神經(jīng)系統(tǒng)異常者；②因其他因素導(dǎo)致的心動過速者；③伴有重大傳染性疾病者。

1.3 方法

1.3.1 12導(dǎo)聯(lián)動態(tài)心電圖與24 h動態(tài)心電圖 選用動態(tài)心電圖機（邦健，型號：iH-12PLUS）進行檢測，所有患者均采取平臥位，將專用電極片固定在選定的導(dǎo)聯(lián)位置上，在右側(cè)鎖骨、左側(cè)鎖骨、肋弓與鎖骨中線的交點處安置肢體導(dǎo)聯(lián)電極；所有患者均采用24 h十二導(dǎo)聯(lián)動態(tài)心電圖檢測，心電監(jiān)護儀V1～V6導(dǎo)聯(lián)位置分別為：V1（紅色）置于胸骨右緣第4肋間，V2（黃色）置于胸骨左緣第4肋間，V3（綠色）置于C2與C4連線的中點，V4（藍色）置于左鎖骨中線第5肋間，V5（橙色）置于左腋前線與C4平行處，V6（紫色）置于左腋中線與C4平行處；在確認(rèn)各導(dǎo)聯(lián)心電信號質(zhì)量良好后對患者進行24 h連續(xù)檢測，同步連續(xù)記錄相關(guān)信息；其中12導(dǎo)聯(lián)是對患者進行連續(xù)的描記，描記過程中紙速控制在25 mm/s，保證描記過程的心電信號基線平穩(wěn)；24 h動態(tài)心電圖是對患者24 h內(nèi)心電圖進行記錄，需記錄其12通道24 h心電圖，并利用BioxWin軟件進行圖像分析；檢測過程中應(yīng)遠(yuǎn)離強磁場環(huán)境、理療室，最后由技術(shù)嫻熟的高年資醫(yī)師審核患者檢測結(jié)果。

1.3.2 陣發(fā)性房顫與陣發(fā)性房性心動過速的鑒別依據(jù) 參照《內(nèi)科學(xué)（第八版）》[4]：①P波消失，代之以不規(guī)則的基線波動，形態(tài)與振幅均變化不定，成為f波；頻率為350～600次/min；②心率不規(guī)則，房室傳導(dǎo)功能正常，心率為100～160次/min，兒茶酚胺等藥物、甲狀腺功能亢進、運動等均可明顯縮短房室結(jié)不應(yīng)期，導(dǎo)致心率加快；③QRS波形態(tài)通常正常，當(dāng)心室率加快后可發(fā)生室內(nèi)差異性傳導(dǎo)，QRS波增寬變形。陣發(fā)性房性心動過速的動態(tài)心電圖特征可參照《臨床疾病診斷與療效判斷標(biāo)準(zhǔn)》[5]：①心電圖特點，A.快而規(guī)則的心率在160～220 次/min，偶有快至260 次/min以上者；B.QRS 波群為室上性型；QRS 波群時間＜0.01 s。②電生理特性分類，A.房室結(jié)內(nèi)折返性心動過速最多見；逆行P 波多與QRS 波群重合或緊跟其后，刺激迷走神經(jīng)可中止發(fā)作，心臟多無器質(zhì)性疾?。籅.房室間折返性心動過速，心動過速發(fā)作時可見逆行P，在QRS波群之后，位于R-R間期之前50%。

1.4 觀察指標(biāo) ①以臨床綜合診斷結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)計12 導(dǎo)聯(lián)動態(tài)心電圖與24 h動態(tài)心電圖檢測陣發(fā)性房顫、陣發(fā)性房性心動過速的檢出率；②對比陣發(fā)性房顫及陣發(fā)性房性心動過速患者房速前竇性頻率、房速頻率、持續(xù)時間、發(fā)作時聯(lián)律間期、伴發(fā)異常情況及睡眠、清醒狀態(tài)房性心動過速陣數(shù)。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 20.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以“±s”表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 陣發(fā)性房顫與陣發(fā)性房性心動過速的檢出情況 經(jīng)臨床綜合診斷結(jié)果確診，80例患者中陣發(fā)性房顫38例，陣發(fā)性房性心動過速42例。24 h動態(tài)心電圖檢測陣發(fā)性房顫患者檢出率為94.74%（36/38），高于12導(dǎo)聯(lián)動態(tài)心電圖的76.32%（29/38），24 h動態(tài)心電圖檢測陣發(fā)性房性心動過速患者檢出率為95.24%（40/42），高于12導(dǎo)聯(lián)動態(tài)心電圖的76.19%（32/42），差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=5.208、6.222，P=0.023、0.013）。

2.2 24 h動態(tài)心電圖表現(xiàn) 陣發(fā)性房顫患者24 h房速前竇性頻率、房速頻率均高于陣發(fā)性房性心動過速患者，房速持續(xù)時間長于陣發(fā)性房性心動過速患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；陣發(fā)性房顫發(fā)作時聯(lián)律間期與陣發(fā)性房性心動過速患者比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。

表1 不同疾病類型患者24 h動態(tài)心電圖表現(xiàn)比較（±s）

表1 不同疾病類型患者24 h動態(tài)心電圖表現(xiàn)比較（±s）

疾病類型陣發(fā)性房顫（n=38）陣發(fā)性房性心動過速（n=42）t值P值房速前竇性頻率（次/min）73.02±7.56 62.71±6.39 6.607 0.000房速頻率（次/min）139.01±2.05 128.42±2.18 22.319 0.000房速持續(xù)時間（s）4.17±0.43 2.65±0.28 18.909 0.000發(fā)作時聯(lián)律間期（ms）588.30±40.29 591.02±61.01 0.233 0.817

2.3 睡眠、清醒狀態(tài)房性心動過速陣數(shù) 陣發(fā)性房顫患者睡眠、清醒狀態(tài)房性心動過速陣數(shù)高于陣發(fā)性房性心動過速患者，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 不同疾病類型患者睡眠、清醒狀態(tài)房性心動過速陣數(shù)比較（±s，陣）

表2 不同疾病類型患者睡眠、清醒狀態(tài)房性心動過速陣數(shù)比較（±s，陣）

疾病類型陣發(fā)性房顫（n=38）陣發(fā)性房性心動過速（n=42）t值P值清醒狀態(tài)157.51±16.14 89.42±8.45 23.961 0.000睡眠狀態(tài)142.57±14.09 70.73±7.08 29.228 0.000

2.4 伴發(fā)異常情況 陣發(fā)性房顫患者伴發(fā)異常情況發(fā)生率高于陣發(fā)性房性心動過速患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 不同疾病類型患者伴發(fā)異常情況比較[n（%）]

3 討論

陣發(fā)性房性心動過速是一種起源于心房，且無需房室結(jié)參與維持的心動過速，也稱室上性陣發(fā)性心動過速。心臟的跳動是通過電信號引導(dǎo)，而電信號通過心臟內(nèi)傳導(dǎo)束進行擴散，促使心臟各部位按一定順序和頻率，有規(guī)律地進行收縮；但過量飲酒、洋地黃中毒、代謝功能障礙等因素可致使傳導(dǎo)束出現(xiàn)異常，在某一次早搏的引導(dǎo)下影響整個心臟的電流，導(dǎo)致電流在局部持續(xù)打轉(zhuǎn)，進而發(fā)生心動過速[6]。該病患者常伴有心慌、胸悶、氣短、頭暈、乏力等不適，部分患者還會出現(xiàn)暈厥、休克等表現(xiàn)。

陣發(fā)性房顫是由于多重折返的電波導(dǎo)致心臟出現(xiàn)間歇性、不規(guī)則心房節(jié)律，當(dāng)心房內(nèi)某一異位起搏點以高頻率且規(guī)則地發(fā)出沖動即可形成房撲；若發(fā)出無序沖動或心房內(nèi)多個起搏點同時活動，則形成房顫[7]?；颊甙l(fā)病后可導(dǎo)致心房泵血功能惡化甚至喪失，加之房室結(jié)對心房的遞減傳導(dǎo)，引起心室不規(guī)則反應(yīng)。同時，隨著時間的推移，陣發(fā)性房顫可發(fā)展為持續(xù)性心房顫動或永久性心房顫動，顯著增加治療難度。此外，陣發(fā)性房性心動過速與陣發(fā)性房顫臨床癥狀極為相似，而常規(guī)心電圖是在患者平臥狀態(tài)下進行十幾秒鐘的檢測，數(shù)據(jù)信息量少，很難在短時間內(nèi)捕捉到發(fā)作時的波形，且無法檢測出負(fù)荷性心律失常，易出現(xiàn)誤診、漏診的現(xiàn)象，故積極探究有效的鑒別方案對改善患者預(yù)后具有重要意義。

本研究結(jié)果顯示，24 h動態(tài)心電圖檢測陣發(fā)性房顫與陣發(fā)性房性心動過速的檢出率均高于12導(dǎo)聯(lián)動態(tài)心電圖（P＜0.05），提示24 h 動態(tài)心電圖在陣發(fā)性房顫與陣發(fā)性房性心動過速鑒別診斷中具有更高的診斷價值，分析其原因為：12導(dǎo)聯(lián)動態(tài)心電圖在一般情況下，僅可在任一時點記錄患者當(dāng)前的心功能狀況，而部分患者心律失?？赡艹赎嚢l(fā)性或間歇性，這就導(dǎo)致12 導(dǎo)聯(lián)動態(tài)心電圖難以在全天隨時對患者心功能進行及時的記錄，從而出現(xiàn)較高的漏診率。而24 h動態(tài)心電圖可利用動態(tài)心電圖儀在患者休息、活動、進餐、工作、學(xué)習(xí)和睡眠等不同情況下進行連續(xù)24 h的心電活動記錄；在患者心臟的收縮或舒張時，心房會出現(xiàn)微小的生物電，而心電圖機可從身體表面不同部位及時記錄這些電流的運動情況，故在沒有更長時程監(jiān)測的條件下，24 h 動態(tài)監(jiān)測效果更好[8]。此外，本研究發(fā)現(xiàn)，陣發(fā)性房顫患者24 h 房速前竇性頻率、房速頻率高于陣發(fā)性房性心動過速患者，房速持續(xù)時間長于陣發(fā)性房性心動過速患者（P＜0.05），這可能是因為陣發(fā)性房顫患者頻繁的房性期前收縮可刺激心房，致使心房發(fā)生急性電重構(gòu)，而心房肌的動作電位時間與有效不應(yīng)期縮短，心房不應(yīng)期的生理性頻率適應(yīng)性降低、逆轉(zhuǎn)甚至消失，心房肌傳導(dǎo)速度明顯減慢，進而導(dǎo)致傳導(dǎo)時間延長，從而引起陣發(fā)性房顫發(fā)作的頻率增加，發(fā)作持續(xù)時間延長[9]。本研究結(jié)果顯示，陣發(fā)性房顫患者睡眠、清醒狀態(tài)房性心動過速陣數(shù)高于陣發(fā)性房性心動過速患者（P＜0.05），其發(fā)生機制可能與自主神經(jīng)的變化有關(guān)。白天交感神經(jīng)占優(yōu)勢時可出現(xiàn)短陣房速，夜間迷走神經(jīng)占優(yōu)勢時短陣房速下降，而陣發(fā)性房顫患者由于自主神經(jīng)功能受影響后這種晝夜節(jié)律減弱或消失，心動過速陣數(shù)增高。而本研究中，陣發(fā)性房顫患者伴發(fā)異常情況發(fā)生率高于陣發(fā)性房性心動過速患者，這可能是因為心房顫動可通過對右心房外膜上的竇房結(jié)的過度抑制和心房結(jié)構(gòu)重構(gòu)而致使竇房結(jié)功能不良，進而出現(xiàn)竇性停搏；而體表心電圖的停搏短與心肌細(xì)胞動作電位各有相應(yīng)的離子流，故陣發(fā)性房顫發(fā)作時可出現(xiàn)ST段的異常改變[10]。

綜上所述，相比于12導(dǎo)聯(lián)動態(tài)心電圖，24 h動態(tài)心電圖在鑒別診斷陣發(fā)性房顫與陣發(fā)性房性心動過速中的價值更高，故臨床應(yīng)根據(jù)24 h動態(tài)心電圖特征及時制定針對性的治療方案，這對改善患者預(yù)后具有重要意義。