不同劑量右美托咪定滴鼻在嬰兒MRI檢查中的應(yīng)用

楊?？?，孫劍，周靜，張浩，張玉鳳

（揚州大學(xué)附屬淮安醫(yī)院，淮安市婦幼保健院麻醉科，江蘇 淮安 223002）

MRI檢查有獨特優(yōu)勢，且無放射性輻射，但檢查室噪聲高達70～80 db，嬰兒必須達到足夠鎮(zhèn)靜深度才能完成檢查，否則可能產(chǎn)生假象或偽影，影響檢查的有效性和準確性。右美托咪定無色無味，幾乎無鼻黏膜刺激性，鼻腔給藥生物利用度高，患兒及家長易于接受，尤其適用于嬰幼兒無創(chuàng)性檢查，目前已廣泛用于兒童門診鎮(zhèn)靜。本研究旨在探討不同劑量右美托咪定滴鼻在嬰兒MRI檢查的應(yīng)用效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2020年1—7月于本院接受MRI檢查患兒61例，年齡1～12個月，體質(zhì)量4.3～9.5 kg，ASAⅠ～Ⅱ級，隨機分為D1組（Dex 2μg/kg，n=30）和D2組（Dex 3μg/kg，n=31），所有患兒法定代理人均簽署知情同意書，研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準。納入標準：患兒近期無呼吸道感染，無過敏史，無心肺肝腎疾病，無智力及精神發(fā)育異常，48 h內(nèi)未接受過麻醉及鎮(zhèn)靜藥物。

1.2 方法 患兒禁清飲2 h，禁乳4 h，清理鼻腔，患兒在家長協(xié)助下采取仰頭平臥位，使用1 mL 不帶針注射器分別注入雙側(cè)鼻腔等量右美托咪定原液（Dex，江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準字H20090248，批號190221BP），給藥后維持患兒滴鼻時體位3 min，并輕捏雙側(cè)鼻翼促進藥物吸收。D1組Dex用量為2μg/kg，D2組為3μg/kg。滴藥后30 min內(nèi)進行Ramsay評分，1分：焦慮躁動或煩躁不安；2分，平靜配合，有定向力；3分，只對指令有反應(yīng)；4分，嗜睡但對輕叩眉間或強聲刺激反應(yīng)敏捷；5 分，嗜睡且對輕叩眉間或強聲刺激反應(yīng)遲鈍；6分，對刺激無反應(yīng)，呈深睡狀態(tài)。Ramsay評分達5分后進行MRI檢查，30 min仍未達5分者或檢查過程患兒體動需追加七氟醚吸入麻醉完成檢查為Dex 鎮(zhèn)靜失敗?；純喝胨笫褂帽銛y式監(jiān)護儀（血氧儀JERRY-Ⅱ，山西潔瑞醫(yī)療器械股份有限公司）觀察SpO2、心率及呼吸，異常情況酌情處理，其中有3 例患兒檢查過程中出現(xiàn)體動，家長拒絕吸入七氟醚，改日檢查，退出研究。

1.3 觀察指標 ①鎮(zhèn)靜起效時間，從滴藥完畢至鎮(zhèn)靜滿意所需時間；②蘇醒時間，從檢查完畢至患兒清醒時間；③鎮(zhèn)靜失敗率，患兒用藥后30 min鎮(zhèn)靜深度不能達到檢查要求，或在檢查中途醒來導(dǎo)致檢查失敗者；④不良反應(yīng)，包括低氧血癥、心動過緩（HR＜80次/min）、惡心嘔吐、呼吸抑制等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 19.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以“±s”表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒臨床資料比較 兩組患兒性別、年齡、體質(zhì)量、檢查時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性，見表1。

表1 兩組患兒臨床資料比較（±s）Table 1 Comparison of clinical date between two groups(±s)

表1 兩組患兒臨床資料比較（±s）Table 1 Comparison of clinical date between two groups(±s)

檢查時間（min）17.70±1.53 18.60±2.20組別D1（n=30）D2（n=31）性別（男/女）21/9 20/11年齡（月）3.53±1.98 3.75±2.21體質(zhì)量（kg）6.93±1.59 6.51±1.97

2.2 兩組患兒鎮(zhèn)靜效果比較 兩組患兒起效時間、蘇醒時間及鎮(zhèn)靜成功率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患兒鎮(zhèn)靜效果比較（±s）Table 2 Comparison of sedative effects between two groups(±s)

表2 兩組患兒鎮(zhèn)靜效果比較（±s）Table 2 Comparison of sedative effects between two groups(±s)

注：與D1組比較，aP＜0.05

組別D1（n=30）D2（n=31）鎮(zhèn)靜成功率（%）73.3 93.5a起效時間（min）16.73±3.29 12.48±2.67a蘇醒時間（min）38.50±10.40 59.03±16.85a

2.3 兩組患兒不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 兩組患兒均未出現(xiàn)嚴重低氧血癥（SpO2＜90%）、呼吸抑制、惡心嘔吐等不良反應(yīng)。兩組心動過緩分別為1例、3例，給予刺激足底或耳垂后升至正常，未予以藥物干預(yù)。

3 討論

MRI 檢查耗時長，噪音嘈雜且音量大，要求檢查者完全靜止不動。嬰兒由于其心理及生理發(fā)育不成熟常無法完成此項檢查。傳統(tǒng)麻醉門診鎮(zhèn)靜藥物包括咪達唑侖、水合氯醛、氯胺酮、芬太尼等勛在諸多缺點，難以推廣使用。Dex已經(jīng)廣泛應(yīng)用于兒童門診心臟彩超、聽力篩查、CT、MRI 及聽力誘發(fā)電位等檢查，是一種高選擇性α2受體激動劑，用于兒童鎮(zhèn)靜的獨特優(yōu)勢在于不影響呼吸，可以發(fā)揮類似生理睡眠時的非快速動眼睡眠狀態(tài)[1]。Dex 無色無味，對鼻黏膜幾乎無刺激，有報道認為滴鼻給藥生物利用度達65%，血藥濃度35～45 min 即達峰值[2]，本研究中患兒給藥后30 min 左右達滿意鎮(zhèn)靜效果，與上述研究相符。有研究[3]認為，Dex體內(nèi)清除率在兒童期隨年齡和體質(zhì)量增長，新生兒期為42.4%，1歲時則達84.5%。因此，年齡是影響臨床藥效的因素之一。另外，經(jīng)鼻給藥可以繞過肝臟首過消除效應(yīng)，還可以通過三叉神經(jīng)和嗅神經(jīng)繞過血腦屏障直接作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)[4]。

在一項對比研究中[5]，Dex 靜脈注射的鎮(zhèn)靜起效時間為15 min，95%CI為15～20 min；霧化裝置給藥的起效時間為47.5 min，95%CI為25～135 min；滴鼻給藥的起效時間為60 min，95%CI為30～75 min。3 種給藥方式的鎮(zhèn)靜持續(xù)時間無顯著差異。使用PK 模式進行藥代動力學(xué)研究，霧化裝置和滴鼻給藥的Dex 生物利用度無顯著差異，EC50 為903 pg/mL。本院門診使用滴鼻方式給藥鎮(zhèn)靜效果滿意，未使用特殊裝置，可減輕治療費用，提高患者滿意度。

本研究結(jié)果顯示，隨著藥物劑量增加鎮(zhèn)靜起效時間縮短，蘇醒時間有所延長。侯慧艷等[6]對腦癱患兒使用右美托咪定2μg/kg 滴鼻鎮(zhèn)靜起效時間為（23.45±4.25）min，蘇醒時間為（65.48±5.69）min，起效及蘇醒時間較本研究同等劑量延長，可能與腦癱患兒大腦興奮性不同于正常兒童有關(guān)。隨著劑量遞增，蘇醒時間顯著延長，符合右美托咪定藥物代謝規(guī)律。紀宏新等[7]對CT檢查患兒采用改良序貫法測得鎮(zhèn)靜的ED50 為2.09 μg/kg，95%CI 為1.69～2.45 μg/kg；ED95 為2.94μg/kg，95%CI為2.54～5.05μg/kg，可以為臨床用量提供參考。Miller 等[8]研究表明，患兒經(jīng)鼻給藥離院時間為44～91 min，給藥劑量高未必延長患兒離院時間。

本研究結(jié)果顯示，D1 組（Dex 2μg/kg）滴鼻成功率顯著低于D2組（P＜0.05）。有研究[9]認為，此劑量對1～4歲兒童鎮(zhèn)靜滿意率僅為60%，低于本研究成功率，可能與本研究患兒年齡小有關(guān)。臨床觀察到隨著年齡增加，滴藥時患兒易發(fā)生抵抗，導(dǎo)致藥物從口鼻流出。對于鎮(zhèn)靜失敗者，追加七氟醚吸入可控性好，效果確切，對蘇醒時間影響小。但是馮雷[10]使用Dex 1.5μg/kg 滴鼻用于CT 和MRI 檢查，鎮(zhèn)靜效果滿意，血流動力學(xué)穩(wěn)定，起效和蘇醒迅速，且不良反應(yīng)少。在一項對9 985 名患兒回顧性研究中[11]，體質(zhì)量5～10 kg 患兒Dex滴鼻劑量為1.5～2.5μg/kg，體質(zhì)量＞10 kg用量為2.5～3 μg/kg，結(jié)果顯示首次鎮(zhèn)靜成功率為82.49%。Tug 等[12]研究表明在MRI 檢查時，4μg/kg 較3μg/kg 鎮(zhèn)靜效果更好，更易與親人分離，成功率更高，兩組起效時間，鎮(zhèn)靜持續(xù)時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，心血管及低氧血癥的發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。出現(xiàn)這些差異可能與操作、檢查類型、患兒基礎(chǔ)情況、藥品廠家批號等因素有關(guān)。

在一項對2～5歲135名兒童研究中[13]，對比不同劑量右美托咪定聯(lián)合氯胺酮后進行靜脈穿刺，單用右美托咪定的成功率為47%，單用氯胺酮的成功率為68%，兩者聯(lián)合使用的成功率為80%，但是單用氯胺酮組的精神異常，呼吸異常等并發(fā)癥明顯增高。對于無禁忌證患兒，尤其是伴隨疼痛刺激的操作，氯胺酮可作為補救措施之一。

Dex 常見不良反應(yīng)包括心動過緩、低血壓、口干、惡心等。本研究觀察到用藥后患兒心率均有不同程度下降，除藥物作用外，也與鎮(zhèn)靜狀態(tài)有關(guān)。多數(shù)兒童刺激耳垂或足底心率可達正常水平，無需使用藥物干預(yù)。患兒清醒后先飲水，未觀察到低氧血癥等其他不良反應(yīng)。Dex 的不良反應(yīng)主要表現(xiàn)在對心血管系統(tǒng)的影響，但是仍有導(dǎo)致低氧血癥和高碳酸血癥的報導(dǎo)[12，14]。Miller等[15]對147例唐氏綜合征患兒使用Dex 2.5μg/kg滴鼻，未見顯著心血管系統(tǒng)不良反應(yīng)。盡管如此，仍應(yīng)關(guān)注Dex可能存在的不良反應(yīng)。

本研究的不足之處在于：①無空白對照組；②多數(shù)家長訴患兒離院后仍處于入睡狀態(tài)，無法繼續(xù)進行Ramasy評分；③缺乏Dex血藥濃度監(jiān)測指導(dǎo)臨床；④需要納入更多樣本和影響因素。因此，應(yīng)增加研究樣本數(shù)量，完善研究結(jié)果。