B超引導下合并胃內(nèi)注水法留置鼻腸管在ICU患者中的臨床應用

熊芳婷，胡敏，毛珍珠

（南昌大學第二附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科二區(qū)，江西 南昌 330006）

重癥監(jiān)護室（ICU）在臨床中主要用于收治危重癥患者，該類患者存在高分解與高代謝特征，機體處于負氮平衡且促分解代謝激素分泌上升狀態(tài)，造成不同程度的營養(yǎng)不良，不僅會給康復效果帶來不利影響，還會引起多種并發(fā)癥，危害患者生命安全[1]。現(xiàn)階段臨床維持ICU患者營養(yǎng)狀態(tài)首選方式為腸內(nèi)營養(yǎng)，采用鼻飼或口服方式經(jīng)胃腸道為患者機體傳送足夠的營養(yǎng)物質(zhì)，具有加快腸蠕動恢復、調(diào)節(jié)免疫功能及提供細胞代謝所需能力等作用[2]。為使患者盡快達到目標營養(yǎng)值，并減少不良反應的發(fā)生，需采用更安全、便捷且有效的置入鼻腸管方式，近年來隨著醫(yī)學科技的發(fā)展與進步，B超逐漸被用于留置鼻腸管操作中且獲得了顯著成效[3]?；诖?，本研究對胃內(nèi)注水法留置鼻腸管ICU患者配合B超引導下操作展開相應的分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年7月至2020年1月本院收治的行胃內(nèi)注水法留置鼻腸管ICU 患者140例作為研究對象，按置管方式分為觀察組和對照組，每組70例。觀察組男46例，女24例；年齡23～67歲，平均年齡（41.36±1.78）歲；格拉斯哥昏迷評分5～8 分，平均（6.13±0.86）分。對照組男45 例，女25例；年齡22～68歲，平均年齡（41.67±1.53）歲；格拉斯哥昏迷評分5～8 分，平均（6.07±0.72）分。兩組患者臨床資料比較差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。本研究經(jīng)本院倫理委員會審核批準。

1.2 納入及排除標準 納入標準：①經(jīng)臨床專科檢查符合ICU入住標準；②需腸內(nèi)營養(yǎng)支持且時間維持＞1個月；③年齡18～70 歲；④無嚴重心血管及其他惡性腫瘤疾??；⑤患者及家屬對本研究知情且簽署知情同意書。排除標準：①近期接受大型手術(shù)及化療治療者；②合并原發(fā)性消化系統(tǒng)疾病者；③伴有嚴重肝腎障礙或免疫障礙者；④存在食管損傷或咽喉部疾病者；⑤有嚴重精神疾病者；⑥拒絕研究或中途退出者。

1.3 方法

1.3.1 觀察組 觀察組行B 超引導下配合胃內(nèi)注水法留置鼻腸管方式：在操作前3 min 為患者肌肉注射10 mg 甲氧氯普胺，將床頭抬高約40°，使患者保持半臥位姿勢，將鼻腸管（10F 含導絲145 cm 螺旋型）經(jīng)鼻腔置入約50 cm，并在鼻腔管內(nèi)快速注入5 mL 氣體，對胃泡區(qū)域進行聽診確保鼻腸管完好置入胃腔，將250 mL 0.9%氯化鈉溶液快速注入胃內(nèi)。在B超（美國GE公司，3.5 MHz）引導下根據(jù)幽門顯像，采用捻轉(zhuǎn)推進法保持每分鐘2 cm 速度送入鼻腸管，若有明顯阻力感，退導管5～10 cm直至置入導絲未出現(xiàn)回彈感即可，反復多次送入，若在B超幽門顯像中發(fā)現(xiàn)有“雙軌”聲像時則表明導管已經(jīng)通過幽門管，之后置入至少20 cm 的導管，拔除導絲，注入少量0.9%氯化鈉溶液明確鼻腸管通暢后，妥善固定好導管。

1.3.2 對照組 對照組行盲插法胃內(nèi)注水法留置鼻腸管方式：采用10F含導絲145 cm螺旋型鼻腸管按觀察組胃內(nèi)注水法留置鼻腸管方式將鼻腔管置入45～60 cm，注入氣體后明確鼻腸管進入胃腔后，再進入20～30 cm，經(jīng)導絲拔出，固定好導管。兩組患者均在置管當日與置管后7 d在導管內(nèi)注入10～20 mL 20%泛影葡胺，并給予床邊腹部平片對鼻腸管走向、營養(yǎng)管尖端位置進行檢查。

1.3.3 腸內(nèi)營養(yǎng)方法 待患者腸鳴音恢復且血流動力學穩(wěn)定后當天則以每小時20～25 mL 速度經(jīng)鼻腸管注入腸內(nèi)營養(yǎng)液，若未出現(xiàn)腹瀉、腹脹及誤吸等現(xiàn)象，則在次日增加至目標營養(yǎng)值。

1.4 觀察指標 ①置管情況：記錄兩組患者的首次置管成功率與置管時間。②臨床指標：統(tǒng)計患者當日置管幽門通過率，并記錄患者達到目標營養(yǎng)值所花費的時間。③營養(yǎng)指標：分別在置管前與置管后第7 天檢測體重指數(shù)（BMI）、前白蛋白、白蛋白、鐵蛋白及淋巴細胞計數(shù)。④臨床癥狀評分：采用系統(tǒng)化癥狀評價量表評價患者循環(huán)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)及神經(jīng)系統(tǒng)，滿分30 分，分數(shù)越高表示癥狀改善越明顯。⑤不良反應：包括腹瀉、腹脹及誤吸等不良反應。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以“±s”表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者置管情況比較 觀察組置管成功率顯著高于對照組（P＜0.05）；兩組患者置管時間比較差異無統(tǒng)計學意義，見表1。

表1 兩組置管情況比較Table 1 Comparison of tube placement between the two groups

2.2 兩組患者臨床指標比較 觀察組當日幽門通過率均明顯高于對照組，目標營養(yǎng)值時間明顯短于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組臨床指標比較Table 2 Comparison of clinical indexes between the two groups

2.3 兩組患者營養(yǎng)指標比較 置管前，兩組患者BMI、前白蛋白、白蛋白、鐵蛋白及淋巴細胞計數(shù)比較差異均無統(tǒng)計學意義；置管后，觀察組BMI、前白蛋白、鐵蛋白及淋巴細胞計數(shù)均顯著高于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組營養(yǎng)指標比較（±s）Table 3 Comparison of nutritional indexes between the two groups(±s)

表3 兩組營養(yǎng)指標比較（±s）Table 3 Comparison of nutritional indexes between the two groups(±s)

注：BMI，體重指數(shù)。與對照組后比較，aP＜0.05

組別觀察組對照組時間置管前置管后置管前置管后BMI（kg/m2）23.04±1.53 21.25±1.75a 22.98±1.57 19.01±1.50前白蛋白（g/L）0.22±0.08a 0.20±0.07a 0.23±0.06 0.11±0.04白蛋白（g/L）36.15±4.31 33.67±3.86 37.16±3.92 33.16±3.98鐵蛋白（g/L）2.42±0.30 2.23±0.13a 2.34±0.41 1.85±0.50淋巴細胞2.92±0.53 2.98±0.75a 2.91±0.71 2.06±0.36

2.4 兩組患者臨床癥狀評分比較 置管后，觀察組循環(huán)系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)及神經(jīng)系統(tǒng)評分均明顯高于對照組（P＜0.05）；兩組患者呼吸系統(tǒng)與消化系統(tǒng)評分比較差異無統(tǒng)計學意義，見表4。

表4 兩組臨床癥狀評分比較（±s，分）Table 4 Comparison of clinical symptom scores between the two groups(±s,scores)

表4 兩組臨床癥狀評分比較（±s，分）Table 4 Comparison of clinical symptom scores between the two groups(±s,scores)

組別觀察組對照組t值P值例數(shù)70 70消化系統(tǒng)12.50±2.89 11.68±2.92 1.670 0.097呼吸系統(tǒng)13.36±3.58 13.12±3.45 0.404 0.687循環(huán)系統(tǒng)13.67±2.67 11.65±2.50 8.242 0.000泌尿系統(tǒng)11.64±2.87 9.03±2.10 11.227 0.021神經(jīng)系統(tǒng)12.36±3.34 11.35±2.49 11.354 0.032

2.5 兩組患者不良反應發(fā)生情況比較 觀察組不良反應發(fā)生率顯著低于對照組（P＜0.05），見表5。

表5 兩組不良反應發(fā)生情況比較[n（%）]Table 5 Comparison of adverse reactions between two groups[n(%)]

3 討論

近年來，隨著臨床營養(yǎng)支持的發(fā)展與進步，腸外營養(yǎng)支持方式已轉(zhuǎn)變成以經(jīng)鼻空或鼻胃腸導管置管方式。胃內(nèi)注水法留置鼻腸管腸內(nèi)營養(yǎng)支持選用的螺旋型鼻腸管，由聚氨酯材料制成，具有易彎曲、柔韌性好、不易發(fā)生堵管、機體適應性佳及刺激性小等優(yōu)點，其內(nèi)部有一根導絲，借助螺旋型優(yōu)勢，能幫助順利通過幽門[4-5]。ICU患者由于機體應激反應明顯，常存在應激性潰瘍，在置管時為了防止出現(xiàn)誤吸、嘔吐及出血等不良現(xiàn)象，選擇安全有效的置管方式行腸內(nèi)營養(yǎng)對改善患者預后具有重要意義[6-7]。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組患者置管成功率、幽門通過率均高于對照組，目標營養(yǎng)值時間短于對照組（P＜0.05），與明建青等[8]研究結(jié)果類似，由此表明采用B超引導下操作胃內(nèi)注水法留置鼻腸管可提高置管效果，減少幽門通過阻礙情況，并縮短機體目標營養(yǎng)值時間。通過導管快速在胃內(nèi)注入適量的0.9%氯化鈉溶液，有助于患者幽門管的暴露，并在B超引導下可準確定位胃內(nèi)營養(yǎng)管金屬導絲具體位置，避免了置管的盲目性[9]。同時，相比X線與胃鏡引導置管法，床旁B超引導不用移動患者，較適用于ICU 患者，且本研究結(jié)果顯示，與對照組相比，觀察組采用B超可實時控制導管位置，減少導管胃內(nèi)彎曲現(xiàn)象發(fā)生，使導管能順利通過幽門，提高幽門通過率。

本研究中，置管后觀察組BMI、前白蛋白、鐵蛋白、淋巴細胞計數(shù)、循環(huán)系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)及神經(jīng)系統(tǒng)評分均優(yōu)于對照組（P＜0.05），與孫建華等[10]結(jié)果一致，表明經(jīng)B超引導下行胃內(nèi)注水法留置鼻腸管可更有效的改善患者機體營養(yǎng)狀態(tài)，促進各系統(tǒng)癥狀快速恢復，進而改善預后。通過胃內(nèi)注水可明確鼻腸管是否到達胃部，加上B超引導可顯示胃管通過幽門后出現(xiàn)的雙軌征，快速確定管道位置，可確保鼻腸管準確通過幽門，送入到小腸內(nèi)，小腸是人體消化分解食物的重要場所，對營養(yǎng)物質(zhì)具有更高的利用率與吸收率，增強患者對營養(yǎng)物質(zhì)的吸收能力，進而改善機體營養(yǎng)狀態(tài)[11-12]。同時，本研究中觀察組不良反應發(fā)生率低于對照組（P＜0.05），主要是由于B超引導置管可觀察鼻腸管通過幽門的情況，此刻在胃內(nèi)與幽門注水，可在一定程度上封閉小腸內(nèi)的營養(yǎng)物質(zhì)，有效避免營養(yǎng)液反流與誤吸情況發(fā)生，且可刺激胃黏膜皺襞蠕動，增強消化功能，從而減少腹瀉、腹脹等不良反應發(fā)生[13-14]。

綜上所述，針對ICU腸內(nèi)營養(yǎng)支持患者開展B超引導下合并胃內(nèi)注水法留置鼻腸管效果顯著，值得臨床推廣。