心臟瓣膜術(shù)前后患者NLR、PLR水平變化及其與術(shù)后心房顫動的關(guān)系*

馬 青，劉建成，李春波

唐山市工人醫(yī)院心外一科，河北唐山 063000

心臟外科手術(shù)，如冠狀動脈旁路移植術(shù)(CABG)、心臟瓣膜修復或置換術(shù)等，是治療嚴重冠心病和瓣膜性心臟病的重要手段[1]。術(shù)中由于心肺轉(zhuǎn)流術(shù)、體外循環(huán)時間增加和外科創(chuàng)傷等原因，易引起急性全身性炎性反應，進而增加術(shù)后并發(fā)癥風險，例如嚴重室性心律失常[2]。術(shù)后心房顫動(POAF)是心臟手術(shù)后最常見的心律失常表現(xiàn)，報告發(fā)病率在40%左右，常與腦卒中、心力衰竭、住院時間延長和住院費用增加有關(guān)[3-4]。因此，預測和預防POAF對于改善患者預后和優(yōu)化醫(yī)療資源分配非常重要。全血細胞計數(shù)是臨床上最常使用的、同時也是進一步獲得全身性炎癥信息的一個有價值的選擇。血小板與淋巴細胞比值(PLR)、中性粒細胞與淋巴細胞比值(NLR)在腫瘤疾病、感染性疾病中的風險預測價值研究較為廣泛，然而，對于大型心臟外科手術(shù)患者術(shù)后心血管事件的預測性數(shù)據(jù)有限。本研究旨在探討心臟瓣膜手術(shù)患者術(shù)前及術(shù)后NLR、PLR水平變化及其與POAF的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2017年4月至2020年10月因主要瓣膜病變在本院心臟大血管外科第1次接受胸骨切開術(shù)進行瓣膜修復/置換術(shù)的患者223例，包括風濕性瓣膜病107例(47.98%)、先天性瓣膜病60例(26.91%)、退行性瓣膜病56例(25.11%)?；颊咴谥匕Y監(jiān)護病房住院期間通過遙測試紙持續(xù)監(jiān)測患者是否出現(xiàn)心律失常，每日早上行12導聯(lián)心電圖(ECG)檢查。當遙測試紙上顯示懷疑心房顫動(簡稱房顫)或者患者感到心悸時，就會進行ECG記錄以確認診斷。POAF定義為12導聯(lián)ECG中QRS波前沒有可識別的持續(xù)30 s或更長時間的P波，心室節(jié)律不規(guī)則。根據(jù)患者是否出現(xiàn)POAF，將其分為POAF組和非POAF組。排除標準：年齡在18歲以下者；術(shù)前有房顫或心房撲動(簡稱房撲)病史者；感染性心內(nèi)膜炎、終末期腎功能衰竭或植入心律調(diào)節(jié)器者；既往有胸骨正中切開手術(shù)史者；術(shù)后48 h內(nèi)死亡者。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，所有患者均簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1樣本量估算 使用OpenEpi樣本量計算工具進行簡化的樣本容量計算，樣本量大小預估為180例。

1.2.2資料收集 (1)術(shù)前1 d、術(shù)后1 d、術(shù)后2 d血常規(guī)檢查結(jié)果，采用Sysmex XN-2000全血細胞分析儀對全血細胞進行分類計數(shù)，PLR=血小板計數(shù)(PLT)/淋巴細胞計數(shù)(LYM)，NLR=中性粒細胞計數(shù)(NEU)/LYM；(2)基線資料及已知的并發(fā)癥危險因素，包括性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、吸煙史、慢性阻塞性肺疾病史、糖尿病史、高血壓史、腦梗死史、紐約心臟病協(xié)會(NYHA)心功能分級、新版歐洲心臟手術(shù)風險評分系統(tǒng)(EuroSCORE Ⅱ)評分、術(shù)前記錄的藥物使用情況[包括β受體阻滯劑、利尿劑、他汀類藥物、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)、血管緊張素受體阻滯劑(ARB)、抗凝劑和鈣通道阻滯劑(CCB)等]等；(3)手術(shù)相關(guān)資料，如體外循環(huán)時間、交叉鉗夾時間、是否合并CABG等。缺失的數(shù)據(jù)被排除在分析之外。

2 結(jié) 果

2.1POAF發(fā)生情況及影響POAF發(fā)生的單因素分析 223例患者中，125例(56.05%)患者在住院期間處于竇性心律，98例(43.95%)患者新發(fā)POAF。POAF組有68例(69.39%)患者在術(shù)后3～7 d發(fā)生房顫，17例(17.35%)在術(shù)后48 h內(nèi)發(fā)生房顫，13例(13.27%)患者在術(shù)后7 d后發(fā)生房顫。POAF組和非POAF組的年齡、NYHA心功能分級、EuroSCORE Ⅱ評分、交叉鉗夾時間分布、體外循環(huán)時間分布比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 影響POAF發(fā)生的單因素分析

2.2POAF組和非POAF組手術(shù)前后PLR、NLR水平比較 術(shù)后1 d和2 d時，POAF組和非POAF組PLR和NLR水平均高于同組術(shù)前1 d(P<0.05)；POAF組和非POAF組術(shù)前1 d PLR、NLR水平比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術(shù)后1 d和2 d時，POAF組PLR和NLR水平均高于非POAF組(P<0.05)。見表2。

表2 POAF組和非POAF組手術(shù)前后PLR、NLR水平比較[M(P25,P75)]

組別nNLR術(shù)前1 d術(shù)后1 d術(shù)后2 dPOAF組981.96(1.45,2.75)2.78(2.09,4.21)*2.70(2.04,4.18)*非POAF組1251.91(1.45,2.54)2.26(1.70,3.21)*#2.20(1.65,2.98)*#

2.3影響POAF發(fā)生的多因素Logistic回歸分析 以出現(xiàn)POAF作為因變量(賦值：發(fā)生=1，未發(fā)生=0)，將上述單因素分析中差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)的各項指標納入多因素Logistic回歸模型，結(jié)果顯示年齡增加、NYHA心功能分級升高、EuroSCORE Ⅱ評分升高、術(shù)后1 d PLR和NLR水平升高是POAF發(fā)生的獨立危險因素(P<0.05)。見表3。

表3 單因素和多因素Logistic回歸分析影響POAF發(fā)生的臨床變量

2.4術(shù)后1 d NLR、PLR對POAF的預測價值 經(jīng)ROC曲線分析，術(shù)后1 d PLR、NLR預測POAF的曲線下面積(AUC)分別為0.735(95%CI：0.668～0.803)、0.874(95%CI：0.826～0.921)，最佳臨界值分別為162.26和1.97，靈敏度分別為79.6%和73.5%，特異度分別為60.0%和86.4%。見圖1。

圖1 術(shù)后1 d PLR、NLR預測POAF的ROC曲線

3 討 論

心臟瓣膜修復/置換術(shù)是多種瓣膜性心臟病的標準治療方法[5]。已有研究表明，患者個體因素、麻醉劑的選擇、手術(shù)創(chuàng)傷程度、心肌缺血程度和心肺轉(zhuǎn)流術(shù)持續(xù)時間等都會影響炎性反應及并發(fā)癥的發(fā)生[6]。本研究結(jié)果證實，行心臟瓣膜術(shù)的患者術(shù)后1 d PLR和NLR水平對POAF的發(fā)生有一定的預測價值。

POAF是心臟手術(shù)后最常見的惡性心律失常(發(fā)病率在50%左右)，其發(fā)生機制被認為與術(shù)前和術(shù)中的多種因素相關(guān)，比如心房或心肌梗死造成的心肌缺血，交感神經(jīng)系統(tǒng)激活等[7]。GARY等[8]報道，較高水平的PLT可能會改變血液黏度，加重炎性反應，導致心房和心肌組織缺血，從而增加POAF的發(fā)生風險。FRUSTACI等[9]也證明，房顫患者的心房組織比非房顫患者具有更高的炎癥浸潤、纖維化和心肌細胞壞死的發(fā)生率。然而，宋博凡等[10]通過對比292例冠心病患者和150例健康非冠心病者的全血細胞分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)，冠心病患者PLT、PLR較對照組升高，同時LYM較對照組降低，而PLR升高是冠狀動脈斑塊不穩(wěn)定的獨立危險因素，但是并未發(fā)現(xiàn)PLT和LYM與斑塊易損性的相關(guān)性。此外，馬亞青等[11]也回顧性分析了全血細胞計數(shù)預測急性肺栓塞患者醫(yī)院內(nèi)死亡的臨床價值，結(jié)果顯示全血細胞計數(shù)中只有NLR升高是急性肺栓塞患者醫(yī)院內(nèi)死亡的獨立危險因素，而PLT、LYM和NEU與患者醫(yī)院內(nèi)死亡風險無直接關(guān)系。

總白細胞計數(shù)、PLT、NEU、LYM已被證實可用于預測心血管疾病結(jié)局，但它們各自受到其復雜性、與結(jié)局的非線性聯(lián)系，以及與其他變量的混雜關(guān)系的限制，在臨床上的應用價值有限。NEU升高代表非特異性炎癥激活[12]。而LYM或淋巴細胞百分比減少則與一般健康狀況較差、生理壓力增加和免疫反應降低有關(guān)[13]。此外，血小板是炎癥介質(zhì)的主要來源，可引發(fā)炎癥級聯(lián)反應，導致中性粒細胞、單核細胞和淋巴細胞釋放炎癥介質(zhì)到血管壁上。PLR和NLR則整合了這兩條相反的免疫炎癥通路。PLR和NLR已被定義為一種新的炎癥標志物，然而，關(guān)于PLR、NLR和心臟瓣膜修復/置換術(shù)POAF之間的關(guān)系尚需要擴大臨床樣本量以進一步證實。本研究通過分析223例接受心臟瓣膜修復/置換術(shù)患者的臨床資料，發(fā)現(xiàn)術(shù)后1 d PLR、NLR升高可增加患者POAF的發(fā)生風險，但是并未發(fā)現(xiàn)術(shù)前PLR、NLR對POAF的影響，這與既往一些研究結(jié)果不一致。SASKIN等[14]研究發(fā)現(xiàn)，心臟手術(shù)前PLR升高是POAF發(fā)生的獨立危險因素(OR=1.05，95%CI：1.04～1.06，P<0.05)；WEEDLE等[15]也提出術(shù)前NLR升高與CABG術(shù)后較高的并發(fā)癥(包括POAF和急性腎損傷)發(fā)生率相關(guān)(OR=1.09，95%CI：1.01～1.02，P<0.05)。相互矛盾的結(jié)果可能歸因于病例納入和PLR統(tǒng)計方法的差異。首先，SASKIN等[14]研究的有效性可能受到選擇偏差的限制，排除了≥75歲的患者，而在本研究中≥75歲的患者數(shù)占7%左右，本研究發(fā)現(xiàn)年齡增加是POAF發(fā)生的獨立危險因素，而SASKIN等[14]研究并未發(fā)現(xiàn)年齡也是POAF發(fā)生風險的一個重要預測因子。這也導致了一些老年人群常見的疾病，如外周動脈疾病和心力衰竭等可能被排除在研究外。本研究沒有發(fā)現(xiàn)術(shù)前PLR、NLR對POAF發(fā)生風險的影響，此外，術(shù)中因素如氧化應激和交感神經(jīng)激活有助于POAF的發(fā)生，這些因素不能被術(shù)前PLR、NLR所捕捉。

綜上所述，本研究結(jié)果表明，對于行心臟瓣膜術(shù)的患者，其術(shù)后1 d PLR、NLR水平可以用于預測POAF的發(fā)生風險，這有望轉(zhuǎn)化為臨床實踐，從而針對高風險患者進行預防性治療，以降低POAF的發(fā)生率。但是本研究也存在一定的局限性，例如病例選擇存在偏倚風險，單中心研究設(shè)計也影響了研究結(jié)論的普遍性等，未來需要進一步開展多中心、大樣本的研究來驗證此結(jié)論。