單核細(xì)胞增生李斯特菌致糖尿病性尿毒癥患者嚴(yán)重膿毒血癥1例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

肖華亮，陳宗耀，劉 曉，鄒彥矯，袁成良

四川省德陽市人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，四川德陽 618000

單核細(xì)胞增生李斯特菌(LM)是一種革蘭陽性桿菌，常引起新生兒、孕婦、腫瘤患者等高危人群的感染，可導(dǎo)致菌血癥、腦膜炎等疾病[1-2]，國內(nèi)有關(guān)糖尿病性尿毒癥患者感染該菌的報(bào)道較少，現(xiàn)將1例糖尿病性尿毒癥患者合并LM血流感染的診療經(jīng)過報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者，男，63歲，因“發(fā)熱乏力2 d余”于2020年11月17日入院?；颊呷朐呵? d余，無明顯誘因出現(xiàn)頭暈、腹脹、發(fā)熱(未監(jiān)測(cè)體溫)，伴乏力、食欲減退，未予以重視，入院前1 d患者于院外行血液透析治療，透析前體溫正常，透析下機(jī)后患者自覺乏力加重，伴行走不穩(wěn)，測(cè)得體溫40 ℃，遂至本院行進(jìn)一步治療。入院后行胸部CT提示：雙肺散在少許鈣化灶及纖維小結(jié)，左肺上葉尖段少許肺大泡；左心增大；所見左腎萎縮?；颊?型糖尿病病史7年余，平時(shí)皮下注射賴脯胰島素(每日3次，每次7 U)控制血糖，血糖平時(shí)未規(guī)律監(jiān)測(cè)。4年前患者診斷為慢性腎臟?、跗冢_始規(guī)律血液透析，目前患者每周3次透析治療。診斷高血壓4年余，血壓最高達(dá)200/110 mm Hg，平時(shí)口服苯磺酸氨氯地平片(每日2次，每次5.0 mg)、美托洛爾(每日1次，每次25.0 mg)控制血壓，自訴血壓控制尚可。患者生于四川省，偶有吸煙，已戒酒7年余，平時(shí)有食用剩飯剩菜的習(xí)慣。

入院時(shí)患者無腹痛、腹瀉、咳嗽等癥狀。體格檢查：體溫37.0 ℃，脈搏90次/分，呼吸21次/分，血壓147/81 mm Hg。營養(yǎng)尚可，體型正力型，神志清楚，步入病房，右上肢可見動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，未聞及血管雜音，可捫及血管震顫，心肺腹檢查未見明顯異常。

入院后完善相關(guān)檢查。血生化及體液檢測(cè)結(jié)果：空腹血糖(GLU)17.16 mmol/L，尿素(Urea)13.84 mmol/L，肌酐(Crea)747.6 μmol/L，大便隱血定性(OB)弱陽性；血常規(guī)結(jié)果：血紅蛋白(Hb)111 g/L；術(shù)前感染性疾病篩查、肝功能、電解質(zhì)、凝血檢測(cè)等未見明顯異常，其余相關(guān)炎性指標(biāo)檢查結(jié)果見表1。微生物檢查結(jié)果：入院當(dāng)日即送血培養(yǎng)(雙瓶雙側(cè)送檢)，入院后第2天(2020年11月18日)4瓶血培養(yǎng)瓶均報(bào)陽，報(bào)陽時(shí)間分別是18.3、18.6、18.8、20.7 h。將4瓶血培養(yǎng)瓶血液直接涂片鏡檢顯示：革蘭陽性桿菌(圖1)，并轉(zhuǎn)種于哥倫比亞血瓊脂平板、巧克力平板和麥康凱平板(鄭州安圖)，置于5% CO2孵育箱、35 ℃培養(yǎng)24 h,2020年11月19日血平板出現(xiàn)圓形、光滑、有狹窄β溶血環(huán)的灰白色菌落(圖2)，而巧克力、麥康凱平板未見細(xì)菌生長，挑取血平板上單個(gè)菌落行革蘭染色鏡檢顯示：革蘭陽性桿菌(圖3)。手工輔助生化顯示：動(dòng)力、乳糖、葡萄糖、觸酶、麥芽糖、蔗糖、七葉苷、甲基紅、VP試驗(yàn)、CAMP試驗(yàn)陽性，甘露醇、靛基質(zhì)、硝酸鹽還原試驗(yàn)、木糖試驗(yàn)均陰性。

圖2 血培養(yǎng)瓶轉(zhuǎn)種血平板上培養(yǎng)24 h后菌落形態(tài)

圖3 血平板上菌落為革蘭陽性桿菌

表1 炎性指標(biāo)檢查結(jié)果

續(xù)表1 炎性指標(biāo)檢查結(jié)果

注：箭頭所指為革蘭陽性桿菌。

根據(jù)革蘭染色結(jié)果及菌落形態(tài)特征，選取單個(gè)菌落調(diào)制成0.5麥?zhǔn)蠞岫染鷳乙?，使用法國梅里埃VITEK 2 Compact GP卡上機(jī)鑒定結(jié)果為：LM(可信度≥95.0%)。并用清潔竹簽挑取單個(gè)純菌落抹至靶板，加入1 μL 70%的甲酸水溶液，室溫干燥后，加入1 μL基質(zhì)液，然后放室溫干燥，最后用德國布魯克MALDI-TOF MS系統(tǒng)分析，多次鑒定結(jié)果為LM(MALDI得分2.26，作為鑒定到種)，此菌的蛋白指紋圖譜見圖4。同時(shí)由四川金域醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)中心采用16S rRNA基因測(cè)序技術(shù)進(jìn)一步鑒定，使用BLAST軟件將所測(cè)分離菌的基因序列與GenBanK數(shù)據(jù)庫中的序列進(jìn)行同源性分析，結(jié)果均顯示為LM(圖5)。根據(jù)歐洲抗菌藥物敏感性試驗(yàn)委員會(huì)標(biāo)準(zhǔn)，2020年11月20日使用紙片擴(kuò)散法(K-B法)行藥敏試驗(yàn)顯示：該菌對(duì)氨芐西林、青霉素G、美羅培南、紅霉素敏感，對(duì)復(fù)方磺胺甲噁唑耐藥。

圖4 分離出的LM蛋白指紋圖譜

圖5 分離出的LM系統(tǒng)進(jìn)化樹

患者入院診斷為“膿毒血癥、慢性腎臟?、跗?、腎性貧血、2型糖尿病、糖尿病腎病、高血壓3級(jí)，很高危組”?；颊哐仔灾笜?biāo)高，但感染原發(fā)灶尚不明確，暫予以頭孢哌酮舒巴坦(2.0 g/8 h靜脈滴注)覆蓋革蘭陰性菌及部分革蘭陽性菌抗感染治療，仍然以賴脯胰島素(每日3次，每次7 U皮下注射)控制血糖并完善血培養(yǎng)等檢查，繼續(xù)規(guī)律透析。2020年11月18日完善腹部及泌尿系統(tǒng)彩超顯示：肝囊腫、膽囊壁息肉樣病灶，雙腎測(cè)值小，請(qǐng)結(jié)合腎功能。前列腺稍增大。余未見明顯異常。2020年11月19日患者感渾身乏力，睡眠較差，血壓174/81 mm Hg，雖然該患者既往合并高血壓病史，但此血壓高于平時(shí)檢測(cè)值的30%，且患者自入院以來血小板一直低于100×109/L，急查降鈣素原(PCT)為77.66 ng/mL，故修正診斷為“膿毒血癥(重度)”。2020年11月20日由于患者病情加重，出現(xiàn)乏力、頭昏等癥狀，考慮有顱內(nèi)及其他部位遷徙性感染的可能，完善顱腦CT顯示雙側(cè)額竇、篩竇及上頜竇炎癥，余未見明顯異常，同時(shí)患者無頭痛、嘔吐、嗜睡等明顯的神經(jīng)病理癥狀，暫時(shí)排除神經(jīng)系統(tǒng)感染，密切觀察。鑒于血培養(yǎng)回報(bào)：LM，根據(jù)《熱?。荷８５驴刮⑸镏委熤改?第44版)》及藥敏試驗(yàn)結(jié)果，故調(diào)整抗感染方案為：氨芐西林(4.0 g/8 h靜脈滴注)抗感染治療，并維持該治療方案。2020年12月3日患者無發(fā)熱等感染征象，相關(guān)炎性指標(biāo)持續(xù)好轉(zhuǎn)，復(fù)查血培養(yǎng)未見異常，故停用靜脈氨芐西林，改口服氨芐西林(4.0 g/8 h)繼續(xù)抗感染治療。由于患者隨意加餐，導(dǎo)致血糖波動(dòng)較大(5.4～30.9 mmol/L),故調(diào)整為優(yōu)泌樂25 (早20 U、晚18 U餐前皮下注射)控制血糖?；颊哐“寤謴?fù)正常，相關(guān)炎性指標(biāo)持續(xù)降低，最終于2020年12月5日出院。出院后患者繼續(xù)口服氨芐西林抗感染治療1個(gè)月。1個(gè)月后隨訪患者無發(fā)熱，相關(guān)炎性指標(biāo)未見明顯異常。

2 討 論

LM在自然環(huán)境中廣泛存在，包括水、土壤、乳制品、肉類、海鮮、變質(zhì)的食物等，是人類重要的食源性病原菌之一，其感染潛伏期較長，中位潛伏期為8(1～67)d[3]。免疫功能正常的健康人群若大量(通常是106個(gè))攝入LM時(shí)可被感染并出現(xiàn)臨床癥狀[4]。歐盟委員會(huì)建議將食物中LM的水平保持在100 CFU/g以下[5]。對(duì)于伴有糖尿病、肝病、艾滋病等疾病的高危人群，即使少量攝入LM也可出現(xiàn)侵襲性感染。

本案例患者糖尿病病史長，血糖控制差，文獻(xiàn)報(bào)道糖尿病患者會(huì)出現(xiàn)胃酸分泌減少、胃pH值升高，從而導(dǎo)致食源性病原體由于在高pH水平的胃液中不能被有效殺滅而存活[6-8]。再加上糖尿病患者小腸自主神經(jīng)病變會(huì)導(dǎo)致胃腸道蠕動(dòng)減慢[6]，更使得LM感染的風(fēng)險(xiǎn)大大增加。研究表明，LM通過侵襲蛋白內(nèi)質(zhì)B與宿主酪氨酸激酶受體結(jié)合，從而感染不同種屬的哺乳動(dòng)物，并且通過侵襲蛋白內(nèi)質(zhì)A特異性結(jié)合器官組織的E-鈣黏蛋白侵入腸道上皮細(xì)胞，然后通過血液系統(tǒng)和淋巴系統(tǒng)到達(dá)靶器官、肝臟、脾臟等，導(dǎo)致膿毒血癥、腦膜炎等嚴(yán)重感染性疾病[9]。雖然此患者沒有明顯的消化道癥狀，而且通過多項(xiàng)檢查未發(fā)現(xiàn)明顯的感染灶，但患者有食用過夜剩飯剩菜的習(xí)慣，加上長期血液透析治療，抵抗力低下，因此可能存在LM由胃腸道感染的途徑。

膿毒血癥一般伴有發(fā)熱、氣促、精神狀態(tài)改變等臨床癥狀，同時(shí)WBC、PCT等炎性指標(biāo)明顯升高，本例患者入院前反復(fù)高熱，入院后相關(guān)檢測(cè)指標(biāo)達(dá)到重度膿毒血癥的標(biāo)準(zhǔn)[10]，入院當(dāng)天根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)給予頭孢哌酮舒巴坦抗感染治療，但抗感染效果較差，PCT、hs-CRP水平不斷升高(PCT水平最高達(dá)77.66 ng/mL)，值得注意的是患者自從入院后未出現(xiàn)明顯發(fā)熱，相關(guān)炎性指標(biāo)卻不斷升高，這可能與該患者年老且合并多種基礎(chǔ)疾病，免疫反應(yīng)差有關(guān)，臨床也有相似病例報(bào)道，因此有一定的迷惑性，應(yīng)當(dāng)引起警惕[11]。入院后第2天患者4瓶血培養(yǎng)瓶均報(bào)陽，因此排除污染可能，經(jīng)質(zhì)譜鑒定為LM并立即通知臨床，臨床治療該菌的首選方案是阿莫西林、氨芐西林和青霉素G，且要足量足療程(至少3周)直到完全根除[12]，而氨芐西林療效明確，無肝腎損害等副作用且價(jià)格相對(duì)便宜，根據(jù)指南《熱病：桑福德抗微生物治療指南(第44版)》同時(shí)結(jié)合藥敏試驗(yàn)結(jié)果最終更換為氨芐西林抗感染治療，由于患者病情重、免疫力差，故住院期間總共進(jìn)行了17 d靜脈及口服氨芐西林抗感染治療，病程中積極控制血糖、規(guī)律透析，患者各項(xiàng)指標(biāo)恢復(fù)良好，出院后繼續(xù)口服氨芐西林1個(gè)月加強(qiáng)抗感染治療，回訪顯示患者預(yù)后良好。此外本例患者抵抗力差，需警惕顱腦感染，但完善頭顱CT未見明顯異常且沒有出現(xiàn)明顯的神經(jīng)病理癥狀，故排除顱腦感染，文獻(xiàn)指出LM能夠侵襲神經(jīng)元細(xì)胞造成嚴(yán)重顱腦感染，病死率為20%～50%，而氨芐西林聯(lián)合氨基糖苷類抗菌藥物如慶大霉素具有協(xié)同作用，可提高腦膜炎的治療效果，但由于腎損傷的原因還存在一定爭議[12]。最新的研究顯示，頭孢曲松聯(lián)合氨芐西林能增加氨芐西林的體外活性，因此可能是治療LM侵襲性感染的另一種有效選擇[13]。對(duì)于像本例患者之類的血液透析患者，抗菌藥物的選擇及用量應(yīng)個(gè)體化掌握，同時(shí)權(quán)衡療效與副作用，定期監(jiān)測(cè)肝腎功能、電解質(zhì)等指標(biāo)并及時(shí)調(diào)整治療方案。

本例患者合并的基礎(chǔ)疾病、病程經(jīng)過及治療方案與盧興兵等[14]、張麗等[15]、王珊等[16]的報(bào)道均不相同，但治療過程大體都可概括為：經(jīng)驗(yàn)性抗感染失敗→病原菌檢出、更換抗感染方案→治愈。已有相關(guān)研究證實(shí)針對(duì)LM不適當(dāng)?shù)慕?jīng)驗(yàn)性抗菌藥物治療會(huì)導(dǎo)致病情加重[17]。一旦證實(shí)或高度懷疑是LM感染，應(yīng)當(dāng)盡快調(diào)整治療方案，使用合適的抗菌藥物進(jìn)行治療。因此，對(duì)LM的快速鑒定顯得尤為重要，由于16S rRNA基因測(cè)序檢測(cè)技術(shù)對(duì)實(shí)驗(yàn)室及檢測(cè)人員要求較高，操作復(fù)雜，成本高，目前較難在基層實(shí)驗(yàn)室普及。而相較于傳統(tǒng)生化表型細(xì)菌鑒定技術(shù)及細(xì)菌自動(dòng)生化鑒定儀器，質(zhì)譜鑒定技術(shù)具有簡便、快速、準(zhǔn)確、細(xì)菌庫廣等特點(diǎn)，相關(guān)研究顯示了MALDI-TOF MS系統(tǒng)可對(duì)LM進(jìn)行有效檢測(cè)和鑒定，能使臨床醫(yī)生至少提前24 h獲得準(zhǔn)確的鑒定結(jié)果，為臨床合理用藥提供有力的支持[18]。

綜上所述，筆者認(rèn)為有以下幾方面值得總結(jié)：(1)感染性疾病要重視病原學(xué)的搜尋，積極運(yùn)用血培養(yǎng)、PCT檢測(cè)等手段來提高臨床工作者的診療準(zhǔn)確度，基層醫(yī)院要從自身實(shí)際情況出發(fā)選擇合適的治療方案；(2)病原學(xué)的鑒定要重視時(shí)效性，微生物工作者應(yīng)不斷提高自身的水平，靈活運(yùn)用各種檢查技術(shù)及時(shí)準(zhǔn)確地鑒定出病原菌；(3)加強(qiáng)檢驗(yàn)科與臨床的溝通，若檢出少見菌、罕見菌要及時(shí)主動(dòng)通知臨床，積極地參與到臨床疾病的診治中，結(jié)合患者病史資料、臨床癥狀等共同判斷，更好地為患者服務(wù)。