AFP和DCP單項(xiàng)與聯(lián)合檢測對(duì)原發(fā)性肝癌診斷價(jià)值的Meta分析*

李玉霞，田中華，應(yīng) 紅，李 倩，唐運(yùn)祥，李 維

重慶市急救醫(yī)療中心：1.核醫(yī)學(xué)科；2.臨床實(shí)驗(yàn)診斷中心，重慶 400014；3.重慶市中醫(yī)院藥劑科，重慶 400021

肝癌是我國常見的惡性腫瘤之一，其發(fā)病率位居惡性腫瘤第三位，5年生存率僅為14.1%[1-2]，嚴(yán)重威脅國民的生命和健康。在原發(fā)性肝癌(PHC)中，肝細(xì)胞癌(HCC)是最主要的組織學(xué)分型，占PHC的70%～85%[3]。

早期篩查能明顯降低肝癌的病死率[4]。我國《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范(2017年版)》建議對(duì)肝癌高危人群至少每隔6個(gè)月進(jìn)行一次篩查[3]。目前臨床常用的血清學(xué)篩查指標(biāo)主要為甲胎蛋白(AFP)，但其單獨(dú)應(yīng)用的靈敏度和特異度并不十分理想，因此AFP被推薦與其他指標(biāo)聯(lián)合檢測，以提高對(duì)PHC的診斷效能[5]。脫γ-羧基凝血酶原，又被稱為維生素K缺乏或拮抗產(chǎn)生的異常蛋白，是由LIEBMAN等[6]首次發(fā)現(xiàn)的一種異常凝血酶原(DCP)，其在HCC患者血清中異常升高，與HCC的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)，是靈敏且特異的HCC血清學(xué)腫瘤標(biāo)志物。目前，已有許多文獻(xiàn)報(bào)道DCP單項(xiàng)檢測或聯(lián)合AFP檢測可用于診斷HCC[7-15]，但這些報(bào)道或多或少存在一定差異。因此，本研究通過Meta分析綜合評(píng)價(jià)AFP和DCP單項(xiàng)與聯(lián)合檢測用于診斷PHC的價(jià)值，以期為臨床應(yīng)用提供參考。

1 材料與方法

1.1納入標(biāo)準(zhǔn) (1)研究對(duì)象為中國人群；(2)病理診斷(金標(biāo)準(zhǔn))確診的PHC患者為病例組，非PHC患者為對(duì)照組；(3)研究類型：國內(nèi)外公開發(fā)表的關(guān)于DCP單項(xiàng)或聯(lián)合AFP檢測診斷PHC的診斷試驗(yàn)；(4)DCP檢測方法為化學(xué)發(fā)光或電化學(xué)發(fā)光法；(5)能從文獻(xiàn)中完整提取四格表數(shù)據(jù)[真陽性例數(shù)(TP)、假陽性例數(shù)(FP)、假陰性例數(shù)(FN)和真陰性例數(shù)(TN)]。

1.2排除標(biāo)準(zhǔn) (1)研究對(duì)象同時(shí)合并其他惡性腫瘤，無法獲取單獨(dú)的肝癌數(shù)據(jù)；(2)研究對(duì)象為繼發(fā)性肝癌患者，或僅為小肝癌，或經(jīng)外科治療后的肝癌，或AFP為低值或陰性的肝癌；(3)無法完整提取四格表數(shù)據(jù)；(4)動(dòng)物、體外試驗(yàn)；(5)綜述、病例報(bào)告、信件、會(huì)議論文、學(xué)位論文等。

1.3文獻(xiàn)檢索 檢索數(shù)據(jù)庫包括中國知網(wǎng)、萬方醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫、維普中文數(shù)據(jù)庫、PubMed、PML、Cochrane Library、Embase。檢索年限為建庫至2020年5月25日。語種限定為中文和英文。中文檢索關(guān)鍵詞(或縮寫)包括：甲胎蛋白、異常凝血酶原、脫γ-羧基凝血酶原、AFP、DCP、PIVKA-Ⅱ、原發(fā)性肝癌、肝細(xì)胞癌。英文檢索詞包括：AFP、DCP、PIVKA-Ⅱ、alpha-fetoprotein、des-γ-carboxy-pmthrombin、des-gamma-carboxy-pmthrombin、protein induced by vitamin K absence or antagonist-Ⅱ、primary hepatocellular carcinoma、hepatic cell carcinoma。

1.4資料提取 由兩位研究人員獨(dú)立按照納入和排除標(biāo)準(zhǔn)篩選文獻(xiàn)并進(jìn)行數(shù)據(jù)提取，若遇分歧，通過討論或由第三位研究者決定。各研究信息包括文獻(xiàn)的第一作者、發(fā)表時(shí)間、研究對(duì)象的種族、病例組及對(duì)照組的數(shù)量、臨界值(cut-off值)、DCP的檢測方法、診斷試驗(yàn)參數(shù)信息(包括TP、FP、TN、FN、靈敏度和特異度)。

1.5文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 利用診斷性研究質(zhì)量評(píng)價(jià)量表(QUADAS)進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)[16]，分別對(duì)14個(gè)條目按“是”“否”或“不清楚”3個(gè)判斷標(biāo)準(zhǔn)逐一進(jìn)行評(píng)價(jià)。由兩位研究人員獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)，若有異議，通過討論或由第三位研究者決定。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 利用Meta-DiSc1.4軟件和Stata15.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，內(nèi)容包括：異質(zhì)性檢驗(yàn)、Spearman相關(guān)分析、發(fā)表偏倚、匯總靈敏度、匯總特異度以及匯總受試者工作特征(SROC)曲線等。若存在異質(zhì)性，則采用隨機(jī)效應(yīng)模型對(duì)效應(yīng)指標(biāo)進(jìn)行加權(quán)定量合并，反之則采用固定效應(yīng)模型。通過Z檢驗(yàn)分析AFP、DCP單項(xiàng)檢測以及兩者聯(lián)合檢測的曲線下面積(AUC)的差異。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1文獻(xiàn)檢索和資料提取 根據(jù)關(guān)鍵詞初步檢索出652篇中英文文獻(xiàn)。根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)最終確定納入45篇文獻(xiàn)，包括中文文獻(xiàn)40篇，英文文獻(xiàn)5篇。文獻(xiàn)篩選及納入過程見圖1。所納入的文獻(xiàn)中共有34篇將AFP與DCP聯(lián)合檢測作為診斷指標(biāo)。納入文獻(xiàn)中病例組共5 762例，對(duì)照組共8 426例。納入文獻(xiàn)的基本特征見表1。

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征

圖1 文獻(xiàn)篩選及納入過程

2.2納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià) 所有納入文獻(xiàn)均經(jīng)過QUADAS標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估，匯總質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果如下，(1)文獻(xiàn)變異來源：在關(guān)于變異的兩個(gè)條目(條目1、2)的評(píng)價(jià)中，對(duì)于條目1“病例譜是否包含了各種病例及易混淆的疾病病例 ”持“是”回答的符合率為48.9%(22/45)，表明納入的文獻(xiàn)存在疾病譜偏倚；對(duì)于條目2“是否清晰明確地描述了研究對(duì)象的納入標(biāo)準(zhǔn)”持“是”回答的符合率為95.6%(43/45)，表明納入文獻(xiàn)的納入與排除標(biāo)準(zhǔn)的描述符合標(biāo)準(zhǔn)。(2)文獻(xiàn)偏倚來源：有關(guān)偏倚的9個(gè)條目(條目3～7、10～12、14)中，對(duì)于條目4“ 金標(biāo)準(zhǔn)和待評(píng)價(jià)試驗(yàn)檢測的間隔時(shí)間是否足夠短，以避免出現(xiàn)疾病病情的變化”持“是”回答的符合率為33.3%(15/45)；對(duì)于條目10“待評(píng)價(jià)試驗(yàn)的結(jié)果判讀是否在不知曉金標(biāo)準(zhǔn)試驗(yàn)結(jié)果的情況下進(jìn)行”和條目14“ 對(duì)退出研究的病例是否進(jìn)行解釋”均未持肯定回答。表明納入的文獻(xiàn)存在文獻(xiàn)偏倚。其他條目持“是”回答的符合率均>95%。(3)報(bào)告質(zhì)量評(píng)估：在報(bào)告質(zhì)量的3個(gè)條目(條目8、9、13)中，對(duì)條目8“待評(píng)價(jià)試驗(yàn)的操作是否描述得足夠清楚且可進(jìn)行重復(fù)”和條目9“金標(biāo)準(zhǔn)試驗(yàn)的操作是否描述得足夠清楚且可以進(jìn)行重復(fù)”持“是”回答的符合率為97.8%(44/45)；而對(duì)于條目13“是否報(bào)告了難以解釋的中間試驗(yàn)結(jié)果”持“否”的符合率為100%，表明納入文獻(xiàn)均未報(bào)道難以解釋的中間試驗(yàn)結(jié)果。

續(xù)表1 納入文獻(xiàn)的基本特征

2.3異質(zhì)性檢驗(yàn)

2.3.1閾值效應(yīng) 通過計(jì)算Spearman相關(guān)系數(shù)r來判斷有無閾值效應(yīng)。通過Meta-DiSc1.4軟件計(jì)算可得，AFP單項(xiàng)檢測時(shí)，r=0.363，P=0.012；DCP單項(xiàng)檢測時(shí)，r=0.004，P=0.978；AFP和DCP聯(lián)合檢測時(shí)，r=0.306，P=0.078。由此可知，AFP單項(xiàng)檢測時(shí)，存在閾值效應(yīng)(P<0.05)，而DCP單項(xiàng)檢測與AFP和DCP聯(lián)合檢測均不存在閾值效應(yīng)(P>0.05)。

2.3.2非閾值效應(yīng)異質(zhì)性 利用Q統(tǒng)計(jì)量檢驗(yàn)和I2對(duì)納入研究因非閾值效應(yīng)引起的異質(zhì)性進(jìn)行檢驗(yàn)。通過Meta-DiSc1.4軟件計(jì)算可得，AFP單項(xiàng)檢測時(shí)，I2=86.8%，P<0.001，DCP單項(xiàng)檢測時(shí)，I2=87.5%，P<0.001，AFP、DCP聯(lián)合檢測時(shí)，I2=79.6%，P<0.001。由此可見，AFP、DCP無論是單項(xiàng)檢測，還是二者聯(lián)合檢測，Q統(tǒng)計(jì)量檢驗(yàn)的I2均>50%，P均<0.05，由此可認(rèn)為納入的研究存在異質(zhì)性。進(jìn)一步通過Meta回歸分析法分析非閾值效應(yīng)可能的異質(zhì)性來源。以病例組人數(shù)差異為例，分別以病例組人數(shù)80、100、150和200為截點(diǎn)進(jìn)行Meta回歸分析，結(jié)果顯示每個(gè)人數(shù)截點(diǎn)的P均>0.05，提示病例組人數(shù)差異不是非閾值效應(yīng)異質(zhì)性的來源。

2.4發(fā)表偏倚 采用Stata15.0軟件對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行Egger檢驗(yàn)并繪制漏斗圖，結(jié)果顯示納入研究呈不對(duì)稱性分布，且PDCP<0.01，PAFP<0.01，PDCP+AFP<0.01，表明差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示存在發(fā)表偏倚。

2.5合并效應(yīng)量 由前文可知，AFP、DCP單項(xiàng)檢測，AFP和DCP聯(lián)合檢測均存在異質(zhì)性，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型合并效應(yīng)量進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。分析結(jié)果顯示，AFP單項(xiàng)檢測匯總的靈敏度、特異度、診斷比值比(DOR)分別為0.67(95%CI：0.66～0.69)、0.82(95%CI：0.81～0.83)、11.58(95%CI：9.02～14.86)；DCP單項(xiàng)檢測匯總的靈敏度、特異度、DOR為0.76(95%CI：0.75～0.77)、0.87(95%CI：0.86～0.88)、29.07(95%CI：21.86～38.64)；AFP和DCP聯(lián)合檢測匯總的靈敏度、特異度、DOR為0.85(95%CI：0.84～0.86)、0.79(95%CI：0.78～0.80)、30.03(95%CI：22.09～40.82)。見表2。

表2 AFP、DCP單項(xiàng)和AFP聯(lián)合DCP診斷PHC的合并效應(yīng)量

2.63種診斷方法診斷準(zhǔn)確性的比較 由表2可知，AFP單項(xiàng)檢測的AUC和SE分別為0.82、0.01；DCP單項(xiàng)檢測的AUC和SE分別為0.89、0.01；AFP和DCP聯(lián)合檢測的AUC和SE分別為0.92、0.01。Z檢驗(yàn)顯示AFP和DCP單項(xiàng)檢測的AUC間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=3.96，P<0.05)；AFP和AFP與DCP聯(lián)合檢測的AUC間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=6.15，P<0.05)；DCP和AFP與DCP聯(lián)合檢測的AUC間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=1.88，P>0.05)。

3 討 論

AFP長久以來是臨床應(yīng)用最廣泛的診斷PHC的血清學(xué)腫瘤標(biāo)志物，但其單獨(dú)應(yīng)用的靈敏度和特異度并不十分理想，尤其是在某些AFP陰性的PHC患者中存在一定的漏診率[55]。DCP在PHC患者的血清中陽性率較高，有研究顯示DCP對(duì)PHC的診斷具有較高的特異度[56]，很多研究顯示DCP作為單一的診斷PHC的標(biāo)志物要優(yōu)于AFP[8,11,44,54]。

目前認(rèn)為對(duì)于存在明顯異質(zhì)性的診斷性試驗(yàn)，與匯總靈敏度和特異度相比，SROC和AUC是比較合理的Meta分析指標(biāo)，SROC和AUC均不是單純強(qiáng)調(diào)靈敏度或特異度[57]。有研究表明即使是在異質(zhì)性比較明顯的情況下，因異質(zhì)性引起的AUC的偏差也小于6%，這說明在異質(zhì)性試驗(yàn)中，AUC具有較高的檢驗(yàn)效能[58]。對(duì)于診斷性試驗(yàn)而言，AUC越大，診斷準(zhǔn)確性越高。當(dāng)AUC<0.5時(shí)無診斷價(jià)值，AUC>0.9時(shí)診斷準(zhǔn)確性最高[59]。本研究結(jié)果顯示，AFP、DCP單項(xiàng)檢測的AUC分別為0.82、0.89，表明其具有較高的診斷準(zhǔn)確性，且Z檢驗(yàn)顯示兩者間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說明對(duì)于PHC的診斷，DCP單項(xiàng)檢測較AFP有更好的診斷準(zhǔn)確性；而AFP和DCP聯(lián)合檢測的AUC為0.92，且Z檢驗(yàn)顯示AFP和DCP聯(lián)合檢測與AFP單項(xiàng)檢測的AUC間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，提示聯(lián)合檢測血清AFP和DCP能顯著提高對(duì)PHC的診斷準(zhǔn)確性。AFP和DCP聯(lián)合檢測與DCP單項(xiàng)檢測的AUC經(jīng)Z檢驗(yàn)顯示差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，尚不足以說明AFP和DCP聯(lián)合檢測對(duì)PHC診斷的準(zhǔn)確性優(yōu)于DCP單項(xiàng)檢測。

當(dāng)然，本研究仍然存在一定的局限性。首先，納入的所有研究均為回顧性研究，這可能增加典型病例的曝光率。其次，納入研究的對(duì)照組構(gòu)成不一，有的僅為體檢健康者，有的還包括了良性肝病和/或非肝癌的其他惡性腫瘤，這也可能是引起異質(zhì)性的原因之一。因此，還需進(jìn)一步納入更高質(zhì)量、更大樣本量的文獻(xiàn)來驗(yàn)證本研究的結(jié)論。