股骨頭壞死行前入路全髖關節(jié)置換術的療效評價

徐饒，杜建偉，劉杰，徐松，王慶偉

揚州大學附屬醫(yī)院骨科，江蘇揚州 225001

股骨頭壞死屬于一種常見的骨關節(jié)疾病，早期可行非手術治療，但當病情發(fā)展到后期時，手術療法更利于促進髖關節(jié)功能恢復[1-2]。全髖關節(jié)置換術便是臨床治療股骨頭壞死的常見手術方式之一，以往臨床通常會采用后外側入路方式，但手術過程中極可能損傷后外側肌肉，給患者帶來的損傷較大，會對術后恢復效果產生明顯影響[3-4]。近年來，隨著我國微創(chuàng)技術水平不斷提高，前入路方式逐漸被應用于全髖關節(jié)置換術中，該入路方式通過利用縫匠肌、闊筋膜張肌之間的間隙，使得髖關節(jié)得以充分顯露，有學者認為該入路方式對肌肉產生的損傷更小[5-6]。鑒于此，該研究主要針對股骨頭壞死采用前入路全髖關節(jié)置換術治療的臨床療效進行探究，并與后外側入路方式進行對比，將2018年1月—2020年6月在該院接受治療的70例股骨頭壞死患者作為研究對象，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將該院接受治療的70例股骨頭壞死患者作為研究對象，納入標準：①不存在手術禁忌證者；②經MRI、X線檢查明確診斷為股骨頭壞死者；③國際骨循環(huán)學會（ARCO）分期為III、IV期。排除標準：①中途退出者；②合并嚴重內科基礎疾病者；③身體條件差，難以耐受手術治療者；④骨質疏松癥者；⑤髖關節(jié)周圍腫瘤性病變者；⑥髖關節(jié)合并結核、感染者；⑦髖關節(jié)發(fā)育不良者。以隨機數表法將患者分為兩組，甲組患者共34例，男性21例，女性13例，年齡34~82歲，平均（59.96±3.08）歲；ARCO分期為III、IV期的患者分別有11例、23例。乙組患者共36例，男性16例，女性20例，年齡35~81歲，平均（59.91±3.05）歲；ARCO分期為III、IV期的患者分別有13例、23例?；颊呔?，并經醫(yī)學倫理委員會批準，對比兩組一般資料，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

甲組：患者于手術臺上取側臥位，在大轉子后緣后1~2 cm的位置作一手術切口10~15 cm，從起始點開始彎曲到股骨大轉子位置，直到股骨柄；將闊筋膜張肌切開，朝遠側將股外側肌顯露，將臀大肌肌肉纖維分開，選擇在更深平面行暴露、解剖；于閉孔內肌、梨狀肌進行剝離后，將髖關節(jié)充分暴露；切開關節(jié)囊，內旋脫位髖關節(jié)，使得髖關節(jié)處于過伸狀態(tài)；先切除股骨頭，然后再常規(guī)行全髖關節(jié)置換術，可縫合關節(jié)囊，也可以在情況必要時切除關節(jié)囊；將已經切斷的閉孔內肌、梨狀肌縫合好，外旋肌群重建，并逐層縫合手術切口。

乙組：患者于手術臺上取仰臥位，髂前上棘與手術臺對齊，間隙可彎曲，骨盆平行墊高；從髂前上棘外側2~3 cm，遠側2~4 cm的位置開始，沿著闊筋膜，朝腓骨頭方向進行延伸，長度控制為6~10 cm；切開皮膚、皮下組織，闊筋膜張肌筋膜層縱行切開，使得縫匠肌、闊筋膜張肌之間的間隙得以充分顯露，行鈍性分離處理；于外側大轉子位置放置牽開器，朝內側牽開股直肌，使得髖關節(jié)得以充分暴露；切開前方關節(jié)囊，使得髖關節(jié)徹底暴露；股骨頸于小轉子上方1 cm的位置切開，取出股骨頭，然后再常規(guī)行全髖關節(jié)置換術，最后逐層縫合好手術切口，最大程度上促使解剖結構得以恢復。

1.3 觀察指標

兩組患者均接受6個月隨訪，對比手術指標、術前、術后5 d、術后1個月以及術后3個月的后髖關節(jié)Harris評分、視覺模擬疼痛（VAS）評分。

髖關節(jié)Harris評分[7]：評價內容包括疼痛、功能、關節(jié)活動度，總評分為100分，髖關節(jié)功能與評分成正比。VAS評分[8]：以0~10這11個數字分別表示不同疼痛度，0分提示無痛，10分提示疼痛劇烈。

1.4 統(tǒng)計分析

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件進行數據分析，計量資料采用（±s）表示，進行t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術指標對比

除手術時間外，乙組各項手術指標均優(yōu)于甲組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者手術指標比較(±s)Table 1 Comparison of surgical indicators between the two groups of patients(±s)

表1 兩組患者手術指標比較(±s)Table 1 Comparison of surgical indicators between the two groups of patients(±s)

組別甲組（n=34）乙組（n=36）t值P值手術時間（min）術中出血量（mL）切口長度（cm）術后引流量（mL） 住院時間（d）78.96±3.18 80.69±4.09 1.968 0.053 289.96±6.68 202.36±2.19 74.580＜0.001 15.63±2.58 9.12±2.23 11.313＜0.001 115.96±6.38 71.15±2.11 39.908＜0.001 8.96±2.18 6.12±0.22 7.778＜0.001

2.2 兩組髖關節(jié)Harris評分對比

兩組術前髖關節(jié)Harris評分比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；與術前比較，兩組術后5 d、1個月、3個月髖關節(jié)Harris評分均明顯提高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；乙組術后5 d、1個月髖關節(jié)Harris評分高于甲組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），兩組術后3個月髖關節(jié)Harris評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者髖關節(jié)Harris評分比較[(±s)，分]Table 2 Comparison of Harris scores of the two groups of hip joints[(±s),points]

表2 兩組患者髖關節(jié)Harris評分比較[(±s)，分]Table 2 Comparison of Harris scores of the two groups of hip joints[(±s),points]

組別 術前 術后5 d 術后1個月 術后3個月甲組（n=34）乙組（n=36）t值P值45.12±1.08 45.18±1.02 0.239 0.812 71.15±2.18 82.05±3.28 16.274＜0.001 79.89±1.05 89.96±3.69 15.332＜0.001 91.13±4.13 91.18±4.15 0.050 0.959

2.3 兩組患者VAS評分對比

兩組術前VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；與術前比較，兩組術后5 d、1個月、3個月VAS評分均明顯降低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；乙組術后5 d、1個月VAS評分低于甲組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），兩組術后3個月VAS評分比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組患者VAS評分比較[(±s)，分]Table 3 Comparison of VAS scores between the two groups of the patients[(±s),points]

表3 兩組患者VAS評分比較[(±s)，分]Table 3 Comparison of VAS scores between the two groups of the patients[(±s),points]

組別 術前 術后5 d 術后1個月 術后3個月甲組（n=34）乙組（n=36）t值P值7.15±1.08 7.19±1.02 0.159 0.874 3.96±0.85 2.56±0.18 9.659＜0.001 1.79±0.82 1.32±0.15 3.381＜0.001 1.18±0.12 1.15±0.19 0.785 0.436

3 討論

股骨頭壞死是因骨內循環(huán)障礙，骨細胞死亡導致髖關節(jié)功能障礙、疼痛以及股骨頭塌陷[9-11]。股骨頭壞死病因可歸為兩大類，①骨組織自身病變，②發(fā)生在股骨頸骨折復位不良的愈合，股骨頭內負重骨小梁轉向負重區(qū)域的承載應力明顯減低，進而導致應力性損傷，股骨頭壞死通常在骨折愈合之后出現[12-14]。股骨頭壞死的體征與臨床表現多種多樣，且疼痛程度、出現時間也存在明顯差異，但均以病理演變?yōu)榛A[15-16]。全髖關節(jié)置換術是臨床治療該疾病的常見手術方式之一，但不同入路方式的手術效果存在一定差異[17]。該研究分別采用后外側入路與前入路方式行全髖關節(jié)置換術，結果顯示，乙組術中出血量、術后引流量分別為（202.36±2.19）mL、（71.15±2.11）mL，優(yōu)于甲組，切口長度、住院時間分別為（9.12±2.23）cm、（6.12±0.22）d，均優(yōu)于甲組（P＜0.05）；乙組術后5 d、1個月時的髖關節(jié)Harris評分分別為（82.05±3.28）分、（89.96±3.69）分，均高于甲組（P＜0.05）；乙組術后5 d、1個月時的VAS分別為（2.56±0.18）分、（1.32±0.15）分，均低于甲組（P＜0.05），提示與后外側入路全髖關節(jié)置換術比較，股骨頭壞死采用前入路全髖關節(jié)置換術治療的臨床療效理想，利于促進術后恢復，減輕患者疼痛，改善關節(jié)功能。程鵬等[18]學者的臨床研究也顯示，DAA組術中出血量、術后引流量分別為（213.61±47.22）mL、（77.33±29.35）mL，少于PA組，切口長度、住院時間分別為（9.25±1.50）cm、（6.42±1.23）d，均短于PA組（P＜0.05）；DAA組術后5 d、1個月時的髖關節(jié)Harris評分分別為（81.89±4.15）分、（89.31±2.81）分，均高于PA組 （P＜0.05）；DAA組 術后5 d、1個月 時 的VAS分 別 為（2.53±1.03）分、（1.36±0.49）分，均低于PA組（P＜0.05），這與該研究結果高度一致。究其原因，前入路全髖關節(jié)置換術從縫匠肌、闊筋膜張肌之間的間隙進入，促使髖關節(jié)暴露，并未離斷肌肉，而后外側入路方式需離斷外旋肌群，廣泛撕裂臀大肌，故乙組患者術后疼痛程度更輕。并且前入路方式并沒有將髖關節(jié)囊后側結構破壞，故早期脫位發(fā)生率更低，術后患者體位更加自由，康復信心更強，髖關節(jié)恢復速度更快，住院時間縮短。

綜上所述，與后外側入路全髖關節(jié)置換術比較，股骨頭壞死采用前入路全髖關節(jié)置換術治療的臨床療效理想，利于促進術后恢復，減輕患者疼痛，改善關節(jié)功能。