腹股溝疝氣的手術(shù)治療進(jìn)展

文 /韋懿

腹股溝疝氣在患病初期并無(wú)明顯癥狀，大多數(shù)難以察覺(jué)，但隨著病情進(jìn)展，腹股溝處會(huì)出現(xiàn)腫塊，體積會(huì)越來(lái)越大，并墜入同側(cè)陰囊中，且會(huì)引起不同程度的疼痛感。病情診斷后若未能及時(shí)治療，會(huì)加重病情，嚴(yán)重影響患者生命質(zhì)量。腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)是治療腹股溝疝氣最主要的手術(shù)方式，既往以前路張力修補(bǔ)術(shù)為主，但此類手術(shù)存在較大張力，需要較長(zhǎng)的恢復(fù)期[1]。隨著外科手術(shù)技術(shù)的不斷完善，腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)的手術(shù)類型也越來(lái)越多，最常見(jiàn)的有腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)、開(kāi)放式無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)，均對(duì)傳統(tǒng)的手術(shù)進(jìn)行了改進(jìn)，提高了臨床治療效果，患者的接受度也更高[2]。腹股溝疝氣的手術(shù)治療較多，腹股溝疝氣患者也存在個(gè)體差異性，本次研究對(duì)多種手術(shù)類型以及臨床效果進(jìn)行綜述，能為患者選擇最佳的手術(shù)形式，獲得最佳的治療效果。

1 腹股溝疝氣

腹股溝疝氣可發(fā)生于任何年齡段，但老年人和嬰幼兒中的發(fā)病率較高且男性患者偏多。腹股溝疝主要發(fā)生于腹壁與大腿交界處，根據(jù)疝環(huán)與動(dòng)脈的關(guān)系可將該疾病分為直疝和斜疝，后者的發(fā)病率更高[3]。腹腔內(nèi)壓力增加以及腹壁薄弱均是該疾病的發(fā)病原因，而妊娠、肥胖、腹水以及長(zhǎng)期吸煙均是該疾病的誘發(fā)因素[4]。腹股溝疝氣老年患者偏多，主要與老年人身體機(jī)能下降以及腹肌鍛煉減少有關(guān)，以上情況會(huì)導(dǎo)致肌肉萎縮，從而引發(fā)前列腺增生和肥大等并發(fā)癥[5]。最早治療該疾病以腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)為主，隨著醫(yī)療技術(shù)和設(shè)備的不斷更新，總結(jié)傳統(tǒng)手術(shù)方式的缺陷，誕生了更有效的手術(shù)形式，能明顯縮短患者康復(fù)時(shí)間，提高手術(shù)療效和安全性。

2 腹股溝疝氣的手術(shù)治療類型

2.1 前路張力修補(bǔ)術(shù)

Bassini對(duì)腹橫筋膜和肌腱膜的作用進(jìn)行總結(jié)，并結(jié)合Marcy的研究?jī)?nèi)容提出了腹股溝管后壁重建的重要價(jià)值，從而誕生了疝修補(bǔ)術(shù)。后來(lái)越來(lái)越多的學(xué)者對(duì)腹股溝疝氣的手術(shù)治療方式進(jìn)行更深入的研究，開(kāi)始對(duì)腹股溝的解剖結(jié)構(gòu)和腹股溝疝氣的發(fā)生機(jī)制有更準(zhǔn)確的認(rèn)知，手術(shù)治療技術(shù)也在不斷完善和更新，但其本質(zhì)均屬于有張力修補(bǔ)術(shù)。此階段最常見(jiàn)的前路張力修補(bǔ)術(shù)有Bassini手術(shù)、Mcvay手術(shù)、Halsted手術(shù)等，以上手術(shù)類型雖然能起到一定的治療效果，但是術(shù)后并發(fā)癥、復(fù)發(fā)率較高，預(yù)后效果不理想[6-7]。隨著腹股溝疝氣理論知識(shí)以及臨床操作技術(shù)的不斷完善，疝修補(bǔ)術(shù)已經(jīng)由張力向低張力發(fā)展，此階段最典型的手術(shù)類型即Shouldice手術(shù)，該手術(shù)是以Bassini手術(shù)為基礎(chǔ)改善而來(lái)，操作時(shí)需重疊縫合四層，術(shù)后療效顯著且復(fù)發(fā)率控制在10%以內(nèi)，但對(duì)操作者專業(yè)水平要求較高。但是此類型手術(shù)仍會(huì)給患者帶來(lái)較大痛苦，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)。

2.2 開(kāi)放式無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)

開(kāi)放式無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)誕生于20世紀(jì)末，根據(jù)其手術(shù)操作特點(diǎn)可分為疝環(huán)充填式無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)和平片修補(bǔ)術(shù)兩種類型。疝環(huán)充填式無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)誕生于1898年，主要是通過(guò)圓錐形生物材料充填內(nèi)環(huán)口實(shí)現(xiàn)腹壓分壓的作用，避免出現(xiàn)局部高壓，在此基礎(chǔ)上以人工網(wǎng)片對(duì)腹股溝進(jìn)行修補(bǔ)，達(dá)到治療目的。該手術(shù)形式與人體生理解剖結(jié)果較為相似，使用的人工材料具有較強(qiáng)的組織相容性和抗感染作用，因此術(shù)后不易出現(xiàn)排異反應(yīng)，復(fù)發(fā)率較低。平片修補(bǔ)術(shù)的使用具有一定局限性，其術(shù)中出血量較大，因此多用于復(fù)雜疝以及復(fù)發(fā)疝治療中。蒙建源[8]等研究中對(duì)88例腹股溝疝患者進(jìn)行對(duì)比研究，結(jié)果顯示，兩組治療有效率并無(wú)明顯差異（P＞0.05），但觀察組（腹膜前平片修補(bǔ)術(shù)）的術(shù)后復(fù)發(fā)率明顯低于常規(guī)組（疝環(huán)充填式修補(bǔ)術(shù)）（P＜0.05）。說(shuō)明兩種手術(shù)方式療效相似，但平片修補(bǔ)術(shù)的復(fù)發(fā)率更低。梁峰[9]等對(duì)128例腹股溝疝患者進(jìn)行對(duì)比研究，一組給予傳統(tǒng)疝修補(bǔ)術(shù)，另一組則給予疝環(huán)充填式修補(bǔ)術(shù)，結(jié)果顯示，觀察組術(shù)中出血量、住院時(shí)間以及術(shù)后第1天、第3天的VAS評(píng)分明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜ 0.05），觀察組術(shù)后生長(zhǎng)激素、β-內(nèi)啡肽、胰島素以及總抗氧化能力等氧化應(yīng)激指標(biāo)明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。與傳統(tǒng)疝修補(bǔ)術(shù)相比，開(kāi)放式無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)的創(chuàng)傷更小，疼痛程度較低，術(shù)后恢復(fù)速度較快，有利于微環(huán)境的改善，安全性較高。但是對(duì)于5cm以上的腹股溝疝患者并不適用。

2.3 腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)

隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷完善，腹腔鏡已經(jīng)廣泛使用于各種手術(shù)中，普及度越來(lái)越高，在此環(huán)境下，腹腔鏡在腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)中的應(yīng)用也越來(lái)越受到關(guān)注?，F(xiàn)階段，常用的腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)有經(jīng)腹腔鏡補(bǔ)片植入術(shù)、經(jīng)腹腔鏡腹膜外補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)、經(jīng)腹腔鏡腹膜前植入補(bǔ)片術(shù)。

經(jīng)腹腔鏡補(bǔ)片植入術(shù)在20世紀(jì)90年代開(kāi)始流行，主要是借助腹腔鏡將補(bǔ)片植入至腹腔內(nèi)腹膜缺損位置，從而提升腹股溝管后壁。此項(xiàng)手術(shù)操作簡(jiǎn)單，患者的接受度較高。李進(jìn)[10]等研究以回顧性分析的方式對(duì)比不同補(bǔ)片植入方式在腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)中的應(yīng)用效果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)經(jīng)腹腔鏡補(bǔ)片植入術(shù)不會(huì)增加手術(shù)醫(yī)療費(fèi)用，最終治療效果也無(wú)明顯差異。相關(guān)研究顯示，患者進(jìn)行經(jīng)腹腔鏡補(bǔ)片植入術(shù)治療時(shí)若沒(méi)有對(duì)疝囊頸進(jìn)行結(jié)扎處理，術(shù)后補(bǔ)片易發(fā)生移位，從而造成腸梗阻，因此臨床單一使用此類型手術(shù)的情況較少[11]。

經(jīng)腹腔鏡腹膜前植入補(bǔ)片術(shù)的補(bǔ)片植入位置在腹膜前，手術(shù)期間借助腹腔鏡切開(kāi)指定區(qū)域的腹膜，分離脂肪，充分暴露腹股溝，完全切除小疝囊、大疝囊，最終植入補(bǔ)片，使其完全被腹膜覆蓋[12]。趙家友[13]等對(duì)98例腹股溝疝患者進(jìn)行對(duì)比研究，一組行無(wú)張力疝修補(bǔ)手術(shù)，另一組行腹腔鏡經(jīng)腹腔腹膜前補(bǔ)片植入術(shù)，結(jié)果顯示觀察組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間短于對(duì)照組，且術(shù)后發(fā)生慢性疼痛等并發(fā)癥概率6.12%明顯低于對(duì)照組20.41%（P＜0.05）。說(shuō)明腹腔鏡經(jīng)腹腔腹膜前補(bǔ)片植入術(shù)手術(shù)耗時(shí)更短，術(shù)后恢復(fù)更快且不易引起并發(fā)癥。但實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，手術(shù)操作出現(xiàn)失誤可能導(dǎo)致腹內(nèi)粘連等并發(fā)癥。

經(jīng)腹腔鏡腹膜外補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)手術(shù)原理與腹膜前植入補(bǔ)片術(shù)有異曲同工之處，但也存在差異，該手術(shù)需要穿刺腹壁，擴(kuò)大氣囊間隙，以便能更好地植入補(bǔ)片，手術(shù)過(guò)程中無(wú)須對(duì)腹腔實(shí)施任何操作，因此損傷更小[14]。李義亮[15]等研究顯示，TEP組術(shù)中出血量、下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間、疼痛評(píng)分等手術(shù)指標(biāo)優(yōu)于Lichtenstein組（P＜0.05）。說(shuō)明經(jīng)腹腔鏡腹膜外補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)速度快，應(yīng)用價(jià)值更高[16-17]。

3 總結(jié)

腹股溝疝氣病情復(fù)雜，隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，手術(shù)治療類型也越來(lái)越多，不同手術(shù)適用范圍不同，臨床療效和預(yù)后也存在差異[18-20]。因此需了解不同手術(shù)的特點(diǎn)，結(jié)合患者病情選擇最佳手術(shù)方案，對(duì)病情復(fù)發(fā)控制以及減少并發(fā)癥有積極意義。