論人身保險(xiǎn)中損失補(bǔ)償原則的適用

李想

（河南大學(xué)法學(xué)院，河南 安陽(yáng) 456150）

一、人身保險(xiǎn)適用損失補(bǔ)償原則的概述

（一）損失補(bǔ)償原則的內(nèi)涵

損失補(bǔ)償原則的功能是被保險(xiǎn)人交付保險(xiǎn)金給保險(xiǎn)人，在未來(lái)?yè)p失發(fā)生時(shí)保險(xiǎn)人依據(jù)保險(xiǎn)合同對(duì)被保險(xiǎn)人進(jìn)行補(bǔ)償，以填補(bǔ)風(fēng)險(xiǎn)所造成的損失，從而使得被保險(xiǎn)人最快恢復(fù)到風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生前的生活狀態(tài)，維護(hù)社會(huì)的穩(wěn)定和促進(jìn)社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展。保險(xiǎn)人對(duì)于保險(xiǎn)事故的發(fā)生依據(jù)合同來(lái)進(jìn)行補(bǔ)償，保險(xiǎn)人可以就投保人的保險(xiǎn)利率的差額來(lái)獲取利潤(rùn)，以此來(lái)保證保險(xiǎn)行業(yè)的迅速發(fā)展。被保險(xiǎn)人的依據(jù)合同事先訂立的標(biāo)的額獲得補(bǔ)償，以便能夠更快的恢復(fù)原有的經(jīng)濟(jì)狀態(tài)，社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)被大部分的資金所替代從而保證了社會(huì)的穩(wěn)定。

這種模式是保險(xiǎn)業(yè)的理想模式是一種保險(xiǎn)人和被保險(xiǎn)人共贏的一種平穩(wěn)狀態(tài)，這種狀態(tài)的形成原因正是由于損失補(bǔ)償原則的適用。然而在實(shí)踐中卻并不是所有的保險(xiǎn)類型都能夠達(dá)到前述的損失補(bǔ)償原則所建構(gòu)的理想狀態(tài)，因而引發(fā)了理論界和實(shí)務(wù)界對(duì)于損失補(bǔ)償原則適用范圍的思考。

（二）對(duì)損失補(bǔ)償原則適用的不同理解

各國(guó)學(xué)者對(duì)其適用有著不同的理解：英國(guó)保險(xiǎn)法學(xué)者約翰T 斯蒂爾，認(rèn)為保險(xiǎn)作為一種社會(huì)補(bǔ)償機(jī)制更應(yīng)當(dāng)發(fā)揮其補(bǔ)償?shù)淖饔茫ｋU(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)盡到合同義務(wù)作為保險(xiǎn)標(biāo)的的守護(hù)者更應(yīng)當(dāng)在其受到損害之后進(jìn)行充分的補(bǔ)償，因而建立了英國(guó)的充分補(bǔ)償學(xué)說(shuō)；[1]我國(guó)的李玉泉教授也充分支持這一觀點(diǎn)但是存在著不同的理解，李玉泉教授更為強(qiáng)調(diào)保險(xiǎn)對(duì)于損失補(bǔ)償?shù)倪m當(dāng)，當(dāng)保險(xiǎn)人對(duì)被保險(xiǎn)人損失的補(bǔ)償正好能夠補(bǔ)償其應(yīng)有的損失使得其能夠最快的恢復(fù)其原有的生活狀態(tài)，這一觀點(diǎn)反對(duì)不當(dāng)?shù)美?，不能夠?qū)⒈ｋU(xiǎn)作為盈利的工具，那樣便失去了保險(xiǎn)所應(yīng)有的價(jià)值。[2]筆者認(rèn)為二者的觀點(diǎn)都反映了損失補(bǔ)償原則的價(jià)值追求，從被保險(xiǎn)人方面需要對(duì)其進(jìn)行充分補(bǔ)償，從而使得被保險(xiǎn)人盡快恢復(fù)原有的生活狀態(tài)，另外從保險(xiǎn)人方面對(duì)被保險(xiǎn)人的補(bǔ)償也不是無(wú)限制的應(yīng)當(dāng)以受到的損失為限來(lái)承擔(dān)責(zé)任。

二、人身保險(xiǎn)適用損失補(bǔ)償原則的問(wèn)題分析

在保險(xiǎn)法適用之初，對(duì)于人身保險(xiǎn)能否適用損失補(bǔ)償原則學(xué)界的答案一邊倒的支持否定說(shuō)，認(rèn)為人身保險(xiǎn)所保護(hù)的利益具有不可計(jì)算性和不可彌補(bǔ)性，與損失補(bǔ)償原則所保護(hù)的補(bǔ)償性保險(xiǎn)是具有性質(zhì)上的本質(zhì)區(qū)別。隨著保險(xiǎn)類型的逐步多樣化，損失補(bǔ)償原則對(duì)人身保險(xiǎn)適用的范圍也在發(fā)生著變化。

（一）人壽保險(xiǎn)不適用損失補(bǔ)償原則

人壽保險(xiǎn)作為以人的生存和死亡為標(biāo)的保險(xiǎn)，在對(duì)其進(jìn)行研究時(shí)需采取分類研究的方法，根據(jù)保險(xiǎn)標(biāo)的不同劃分為生存保險(xiǎn)和死亡保險(xiǎn)。從人身保險(xiǎn)中的兩個(gè)不同的保險(xiǎn)門類來(lái)具體分析人壽保險(xiǎn)不適用損失補(bǔ)償原則的依據(jù)。

如今的生存保險(xiǎn)已經(jīng)演化為保險(xiǎn)與儲(chǔ)蓄的結(jié)合并且包含著儲(chǔ)蓄的性質(zhì)，形成了一種以生存為條件的返利或者給付的投資。這顯然不符合損失補(bǔ)償原則所倡導(dǎo)的補(bǔ)償性，而更凸顯給付性保險(xiǎn)的特征，必然不適用損失補(bǔ)償原則。

死亡保險(xiǎn)是指投保人交付保險(xiǎn)費(fèi)用，被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)期限內(nèi)死亡，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)按照合同的約定支付保險(xiǎn)金于被保險(xiǎn)人的保險(xiǎn)模式。生命價(jià)值屬于抽象價(jià)值是不能夠通過(guò)保險(xiǎn)利益來(lái)進(jìn)行衡量的，因而保險(xiǎn)金額通常是當(dāng)事人之間所約定的金額，其所包含的給付性質(zhì)遠(yuǎn)遠(yuǎn)強(qiáng)于補(bǔ)償性質(zhì)，當(dāng)然不適用損失補(bǔ)償原則。

（二）健康保險(xiǎn)部分適用損失補(bǔ)償原則

健康保險(xiǎn)保障的是人的身體健康，當(dāng)被保險(xiǎn)人的身體健康遭受到損失時(shí)，保險(xiǎn)人向被保險(xiǎn)人承擔(dān)合同所約定的責(zé)任。這種保險(xiǎn)形式主要包含三種類型：死亡賠償、殘疾賠償和醫(yī)療費(fèi)用賠償。死亡賠償和殘疾賠償是對(duì)生命價(jià)值和身體完整價(jià)值的損失所做出的賠償，這兩種價(jià)值是抽象性價(jià)值，無(wú)法進(jìn)行補(bǔ)償，只能適用給付性保險(xiǎn)的規(guī)則。但醫(yī)療費(fèi)用賠償則不同于前兩種賠償，其賠償數(shù)額是能夠進(jìn)行計(jì)算的，這種損失是可以通過(guò)醫(yī)院診療消費(fèi)清單來(lái)明確損失的金額，是一種能夠明確補(bǔ)償金額的具體補(bǔ)償形式，可以適用損失補(bǔ)償原則。[2]

（三）意外傷害保險(xiǎn)部分適用損失補(bǔ)償原則

人身意外傷害保險(xiǎn)是被保險(xiǎn)人遭遇到意外傷害，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)按照合同的約定對(duì)于被保險(xiǎn)人進(jìn)行補(bǔ)償?shù)囊环N保險(xiǎn)類型。[3]人身意外傷害保險(xiǎn)主要包含四種類型：死亡保險(xiǎn)、殘疾保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)和停工保險(xiǎn)。

死亡保險(xiǎn)類似于人壽保險(xiǎn)和健康保險(xiǎn)中死亡情況的發(fā)生，生命價(jià)值的不可估量性和不可替代性使得生命在作為一種抽象的價(jià)值方面只能夠適用給付性的規(guī)則，而不適用損失補(bǔ)償原則所必須的補(bǔ)償性規(guī)則。殘疾保險(xiǎn)保障人身體的完整程度，其計(jì)算因素都無(wú)法精確的計(jì)算和表現(xiàn)，該項(xiàng)規(guī)則并不是損失補(bǔ)償原則適用的計(jì)算方法。因而，殘疾保險(xiǎn)也并不適用損失補(bǔ)償原則。

停工保險(xiǎn)所保障的是被裁員的風(fēng)險(xiǎn)，保險(xiǎn)人對(duì)其的賠償就是被裁員之后喪失的穩(wěn)定的收益，這種收益是根據(jù)工資來(lái)表現(xiàn)的。針對(duì)于一保險(xiǎn)利益被多份保險(xiǎn)合同所保障的情況，保險(xiǎn)法中明確規(guī)定對(duì)醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)和停工保險(xiǎn)支付的保險(xiǎn)金不得超過(guò)其所受到的損失，明確了醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)同停工保險(xiǎn)同樣是以補(bǔ)償被保險(xiǎn)人所受到的損失為目的，也為兩種保險(xiǎn)在司法裁判中適用損失補(bǔ)償原則提供了依據(jù)。

三、醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)適用損失補(bǔ)償原則的制度完善

根據(jù)人身保險(xiǎn)的分類，明晰人壽保險(xiǎn)不適用損失補(bǔ)償原則，健康保險(xiǎn)和意外傷害保險(xiǎn)部分適用損失補(bǔ)償原則，并且部分適用的保險(xiǎn)種類基本屬于醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)的相關(guān)范疇及其延伸。因而，對(duì)于醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)適用損失補(bǔ)償原則應(yīng)當(dāng)如何完善，才能夠更好地發(fā)揮作用成為當(dāng)前研究的重點(diǎn)。

（一）完善我國(guó)保險(xiǎn)法的分類方法

1.日本和德國(guó)的借鑒

對(duì)于損失補(bǔ)償原則的適用做出體系性的研究勢(shì)必要采取比較法的研究方式，目前我國(guó)整體的法律體系沿襲大陸法系的法律傳統(tǒng)，并結(jié)合本土的特殊情況來(lái)進(jìn)行制定，德日兩國(guó)的立法經(jīng)驗(yàn)是極具參考價(jià)值的。

2008 年日本新《保險(xiǎn)法》出臺(tái)，對(duì)于保險(xiǎn)類型做出了新的界定，在原有的損害保險(xiǎn)和生命保險(xiǎn)的基礎(chǔ)之上，增加了傷害疾病保險(xiǎn)。日本保險(xiǎn)法規(guī)定傷害疾病保險(xiǎn)屬于“第三領(lǐng)域保險(xiǎn)”，該保險(xiǎn)同損害保險(xiǎn)與生命保險(xiǎn)具有交叉關(guān)系，該保險(xiǎn)又不能夠和任何一類保險(xiǎn)完全的融入，特列為第三類保險(xiǎn)來(lái)加以規(guī)制。[4]這項(xiàng)法令的出臺(tái)，使得醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)在日本得以通過(guò)立法的形式來(lái)加以落實(shí)，從而改變了醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)交織于兩種保險(xiǎn)之間而無(wú)法規(guī)范適用損失補(bǔ)償原則的尷尬局面，這表明日本保險(xiǎn)法在實(shí)質(zhì)上采用了“補(bǔ)償性保險(xiǎn)與定額給付性保險(xiǎn)”的分類方法。[5]

德國(guó)相較于日本對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)的特殊性在立法上更具有前瞻性，1994年德國(guó)就在《險(xiǎn)合同法》中增添了強(qiáng)制責(zé)任保險(xiǎn)、法律保障保險(xiǎn)和醫(yī)療保險(xiǎn)三個(gè)險(xiǎn)種的條款。2008 年與日本同年對(duì)《德國(guó)保險(xiǎn)法》做出了重大修訂，此舉被視為是德國(guó)1908 年法案創(chuàng)制以來(lái)的最大全面的改動(dòng)。新法案刪除了原有損害保險(xiǎn)改為補(bǔ)償保險(xiǎn)，將醫(yī)療保險(xiǎn)作為特種保險(xiǎn)中的一章來(lái)加以規(guī)定使得醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)的補(bǔ)償性更為凸顯，并規(guī)定了代位權(quán)制度使得該保險(xiǎn)的適用更為完善。

2.對(duì)我國(guó)的啟示

保險(xiǎn)法來(lái)源于西方，對(duì)于損失補(bǔ)償原則這一根本性原則的適用也應(yīng)當(dāng)對(duì)于外國(guó)法的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行研究和學(xué)習(xí)。德日兩國(guó)對(duì)于該原則在醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)中的適用均通過(guò)分類的方式，將醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)作為第三類保險(xiǎn)也即中間性保險(xiǎn)單列作為新的保險(xiǎn)門類，事實(shí)上是將原有的保險(xiǎn)類型再次進(jìn)行劃分，劃分為補(bǔ)償性保險(xiǎn)和給付性保險(xiǎn)。筆者建議借鑒此經(jīng)驗(yàn)，將保險(xiǎn)門類修改為補(bǔ)償性保險(xiǎn)和給付性保險(xiǎn)，并在立法上加以落實(shí)，從而改變醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)適用損失補(bǔ)償原則而無(wú)立法根據(jù)的司法現(xiàn)狀。

（二）損失補(bǔ)償原則在醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)中的約定適用

1.對(duì)適用的范圍進(jìn)行約定

保險(xiǎn)公司在合同中事先進(jìn)行約定，被保險(xiǎn)人在發(fā)生事故之后，保險(xiǎn)人只承擔(dān)在扣除了公費(fèi)保險(xiǎn)和從個(gè)人或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)所獲得補(bǔ)償后所剩的醫(yī)療費(fèi)用。通過(guò)這樣的合同條款來(lái)表明該醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)的補(bǔ)償性質(zhì)。實(shí)踐中的法院判決，基本上結(jié)果是統(tǒng)一的，部分法官認(rèn)為該保險(xiǎn)合同是醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)合同而醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)合同具有補(bǔ)償性，另一部分法官?gòu)暮贤杂傻慕嵌瘸霭l(fā)認(rèn)為該合同符合合同的成立生效要件，該條款也并不足以導(dǎo)致合同無(wú)效，也就間接承認(rèn)了合同的補(bǔ)償性，允許該原則進(jìn)行約定適用。

此外保險(xiǎn)公司在制定保險(xiǎn)合同時(shí)，最好應(yīng)當(dāng)說(shuō)明該保險(xiǎn)為補(bǔ)償性保險(xiǎn)或者給付性保險(xiǎn)，從而明晰保險(xiǎn)的類型，使得被保險(xiǎn)人并不能依據(jù)格式條款的規(guī)定認(rèn)為該條款限制了其應(yīng)有的權(quán)利。對(duì)于適用范圍的約定，符合《健康保險(xiǎn)管理辦法》的基本要求，是該項(xiàng)辦法精神的貫徹和弘揚(yáng)，對(duì)整個(gè)保險(xiǎn)業(yè)發(fā)展有著極為重大的現(xiàn)實(shí)意義。方便投保人在簽訂保險(xiǎn)合同時(shí)明確保險(xiǎn)的類型和補(bǔ)償方式，保險(xiǎn)人可以根據(jù)自己的實(shí)際需要去選擇給付性保險(xiǎn)還是補(bǔ)償性保險(xiǎn)，避免了在購(gòu)買保險(xiǎn)時(shí)一頭霧水的現(xiàn)象，促進(jìn)了保險(xiǎn)的平民化進(jìn)程。

2.履行保險(xiǎn)人對(duì)保險(xiǎn)合同的提示說(shuō)明義務(wù)

前述的方法是對(duì)合同制定方面所提出的要求，盡到提示說(shuō)明義務(wù)是對(duì)保險(xiǎn)人的基本要求也是實(shí)現(xiàn)前述方法的基礎(chǔ)，兩者不能夠孤立適用，而應(yīng)當(dāng)將兩者結(jié)合起來(lái)。說(shuō)明保險(xiǎn)的合同性質(zhì)并且對(duì)保險(xiǎn)責(zé)任的承擔(dān)方式進(jìn)行說(shuō)明，這些要求并不只是寫在紙上的規(guī)則，應(yīng)當(dāng)由保險(xiǎn)人將該規(guī)則進(jìn)行細(xì)致的說(shuō)明。倘若只是在合同中約定而并沒(méi)有實(shí)際的進(jìn)行說(shuō)明和詮釋，再完美的約定事項(xiàng)也會(huì)由于《合同法》第39 條第1 款所規(guī)定的免責(zé)條款而歸于無(wú)效。

保險(xiǎn)合同中有著大量公眾難以理解的術(shù)語(yǔ)，在這樣的情況下為了使得損失補(bǔ)償原則在醫(yī)療保險(xiǎn)合同中的適用則必然需要保險(xiǎn)人充分盡到提示說(shuō)明義務(wù)，使得被保險(xiǎn)人對(duì)該類保險(xiǎn)的性質(zhì)做到更為清晰的理解，也有助于該項(xiàng)保險(xiǎn)長(zhǎng)久的貫徹。在保險(xiǎn)公司的長(zhǎng)久努力和社會(huì)民眾的廣泛認(rèn)同之下，保險(xiǎn)立法對(duì)損失補(bǔ)償原則適用醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)的規(guī)定也將不會(huì)太遠(yuǎn)。