攻擊性損傷之掌骨骨折法醫(yī)學(xué)鑒定案例分析研究

耿 楠

（天津市津?qū)嵥痉ㄨb定中心，天津 300242）

法醫(yī)學(xué)鑒定是法醫(yī)學(xué)鑒定人在法定程序的框架下，通過對法醫(yī)學(xué)以及醫(yī)學(xué)相關(guān)理論技術(shù)的綜合應(yīng)用，遵循司法機(jī)關(guān)進(jìn)行法醫(yī)學(xué)鑒定的目的以及基本要求，對相關(guān)刑事案件、民事案件中人體上各種物質(zhì)有關(guān)問題進(jìn)行科學(xué)檢驗與鑒別，以取得傷害程度、傷害工具、死亡原因以及事實確認(rèn)等相關(guān)結(jié)論與意見?；鶎臃ㄡt(yī)特別是基層公安機(jī)關(guān)的法醫(yī)大部分工作是在從事法醫(yī)臨床學(xué)檢驗鑒定工作。法醫(yī)臨床學(xué)是指運(yùn)用臨床醫(yī)學(xué)和法醫(yī)學(xué)知識及其他自然科學(xué)技術(shù)研究并解決法律上有關(guān)活體醫(yī)學(xué)問題的一門學(xué)科。主要工作就是活體損傷的檢驗鑒定，包括確定損傷的原因與性質(zhì)，推斷損傷機(jī)制與作用方式，評定損傷的程度，判斷損傷時間和損傷程度等。從這一角度上來說，法醫(yī)學(xué)鑒定結(jié)論對判定被鑒定人致傷、致死原因，以及對被鑒定人身份的認(rèn)證有非常重要的輔助作用。本文為對攻擊性損傷行為所致掌骨骨折損傷進(jìn)行法醫(yī)學(xué)鑒定，選取某案例進(jìn)行討論，并對掌骨骨折的具體法醫(yī)學(xué)鑒定要點進(jìn)行分析與總結(jié)，希望能夠引起相關(guān)人員的關(guān)注與重視［1］。

一、案例闡述

被鑒定人XXX，年齡為43周歲，根據(jù)其陳述，初步總結(jié)為被鑒定人在與他人產(chǎn)生糾紛時被他人手持木棍擊打，導(dǎo)致右手掌關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)部位呈現(xiàn)出明顯疼痛感。病歷資料記錄顯示，被鑒定人右側(cè)手掌以及腕關(guān)節(jié)部位呈現(xiàn)出明顯腫痛癥狀，皮下淤血明顯，活動功能嚴(yán)重受限。經(jīng)X線診斷，初步可見，該被鑒定者右側(cè)第一掌骨基底部呈現(xiàn)出骨折非連續(xù)性分布的情況，有明顯透亮區(qū)，初步可以判定為右側(cè)手部第一掌骨骨折。致傷5d后安排被鑒定人接受法醫(yī)學(xué)鑒定，鑒定過程中發(fā)現(xiàn)該患者右側(cè)手拇指遠(yuǎn)節(jié)背側(cè)皮膚有明顯的擦傷與挫傷，且已經(jīng)進(jìn)入結(jié)痂階段，糾紛另一方拒不承認(rèn)持木棍一類物體對被鑒定人進(jìn)行毆打［2］。

二、法醫(yī)學(xué)鑒定

法醫(yī)學(xué)鑒定是訴訟證據(jù)的一種，在法律上具有獨(dú)立的證據(jù)作用。法醫(yī)學(xué)鑒定是司法鑒定的重要內(nèi)容，有關(guān)人身傷害的輕重傷法醫(yī)鑒定、輕傷與輕微傷之間罪與非罪的界限、輕傷與重傷之間輕罪與重罪的界限、傷殘程度的鑒定，不僅涉及了刑事訴訟的程序問題，而且涉及了實體法的問題，在訴訟中具有十分重要的意義，是查明案件事實、分清案件性質(zhì)的重要根據(jù)，同時又是鑒別案內(nèi)其他證據(jù)是否真實的重要手段。法醫(yī)鑒定所涉及的主要內(nèi)容有以下幾個方面：第一、是損傷程度的鑒定。這是活體檢查中最常見的內(nèi)容，確定損傷的性質(zhì)與程度、推定致傷物體與作用方式、估價損傷的預(yù)后及可能發(fā)生的后遺癥。其中的損傷程度鑒定直接關(guān)系到定罪與量刑，民事賠償和治安行政處罰。根據(jù)損傷的嚴(yán)重程度分為重傷、輕傷和輕微傷。第二，是傷殘程度與勞動能力鑒定。鑒定時須參考與殘疾程度鑒定有關(guān)的法規(guī)，主要有道路交通事故傷殘十級分類法，職業(yè)傷與職業(yè)病致殘程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)，人身保險傷殘程度分類表等。第三，是性問題鑒定。檢驗是否被強(qiáng)奸、有無性病傳染、有無妊娠分娩、是否墮胎、確定性功能狀態(tài)。第四，是疾病的診察確定現(xiàn)有疾病與損傷的因果關(guān)系。疾病是否由損傷所引起，或原有疾病因損傷而加重、惡化。第五，是詐?。▊┘霸熳鞑。▊╄b定，詐病是身體健康的人為了達(dá)到個人目的偽裝有病，如偽裝肢體癱瘓或偽裝精神病，造作病是故意毀損自己或授意別人毀損自己造成的損傷或疾病?；铙w損傷鑒定，主要是根據(jù)傷病的具體情況選擇應(yīng)用相應(yīng)的臨床醫(yī)學(xué)診斷方法，如采用視覺、聽覺腦干誘發(fā)電位、ct、核磁共振、pet等檢查方法，但應(yīng)當(dāng)注意的是在法醫(yī)學(xué)鑒定中被檢查者出于各自的動機(jī)，有可能夸大病情或傷情，也有可能隱匿病情或傷情。所以，要以客觀檢查為主，探討各種癥狀，對被檢查者的陳述和癥狀進(jìn)行審查，才能保證鑒定的客觀、公正。

掌骨部位定義為近節(jié)指骨以及手腕部中間區(qū)域，遠(yuǎn)端膨大且呈現(xiàn)出球形狀態(tài)，以關(guān)節(jié)軟骨覆蓋包裹，定義為掌骨頭，掌骨近端呈現(xiàn)出寬大狀態(tài)，非規(guī)則形狀，定義為掌骨底。兩者之間有向背側(cè)隆起的菱形部分，定義為掌骨干。同時，掌骨干與掌骨頭移行區(qū)可定義為掌骨頸。受暴力作用方式以及作用大小不同的因素影響，暴力作用所導(dǎo)致的掌骨骨折發(fā)生部位、骨折類型以及具體骨折性質(zhì)也存在一定的差異性［3］。

對于掌骨頭骨折而言，多呈現(xiàn)縱向骨折或斜向骨折狀態(tài)，也可在一定因素作用下表現(xiàn)為粉碎性骨折以及橫向骨折，致傷原因以直接暴力作用為主。銳器所致掌骨頭骨折典型X線特征為邊緣整齊、骨折線清晰并且斷面平整；鈍器所致掌骨頭骨折典型X線特征為邊緣不整齊、骨折線不清晰且斷面不平整，是導(dǎo)致粉碎性骨折癥狀的主要原因之一。因此，在法醫(yī)學(xué)鑒定的過程當(dāng)中，針對掌骨頭骨折致傷器械屬于銳器或鈍器，鑒定人可以通過觀察被鑒定人體表創(chuàng)傷特點以及X線特點的方式進(jìn)行準(zhǔn)確的鑒別診斷［4］。

對于掌骨頸骨折而言，多可見發(fā)生于第五掌骨骨折，致傷原因以縱向暴力作用力對掌骨頭產(chǎn)生影響為主。如在以握拳狀態(tài)對他人進(jìn)行擊打時候，力量傳導(dǎo)至掌骨頸并導(dǎo)致橫向骨折的產(chǎn)生，受到骨間肌、蚓狀肌、以及屈指間牽拉作用力的影響，骨折遠(yuǎn)端向掌側(cè)移，導(dǎo)致該類型骨折以背角畸形為主要表現(xiàn)形式。

掌骨基底部骨折以掌骨為作用承受單位，多受到縱向撞擊作用力的影響，對腕關(guān)節(jié)、掌關(guān)節(jié)產(chǎn)生傳導(dǎo)作用，最終導(dǎo)致掌骨骨折的產(chǎn)生。具體到第一掌骨基底部骨折而言，多因縱向外部沖擊作用力對拇指產(chǎn)生沖擊所致。在外部暴力沖擊作用影響下，骨折遠(yuǎn)端向掌指側(cè)移位，多表現(xiàn)為粉碎性骨折或橫行骨折［5］。在此基礎(chǔ)之上，也可根據(jù)骨折發(fā)生部位的不同分為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折以及關(guān)節(jié)外骨折這兩種類型。其中，關(guān)節(jié)外骨折可以進(jìn)一步細(xì)分為Roland型骨折以及Bennett型骨折這兩種類型。對于Bennett型骨折而言，骨折線表現(xiàn)出T字形或Y字形態(tài)。在加害人以握拳狀態(tài)用拇指對對方進(jìn)行攻擊時，暴力沖擊作用力沿掌骨縱軸發(fā)生傳導(dǎo)，導(dǎo)致拇指掌關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)互間形成撞擊，產(chǎn)生第一掌骨基底部斜行通過關(guān)節(jié)骨折以及掌腕關(guān)節(jié)脫位現(xiàn)象，也可導(dǎo)致Roland型骨折以及Bennett型骨折的產(chǎn)生。而第四、第五掌骨基底部骨折則多受高能量間接暴力作用力對掌骨基底部產(chǎn)生影響所致，若摔倒時直接撞擊硬物或腕關(guān)節(jié)過度屈伸，也可根據(jù)上述典型癥狀表現(xiàn)實現(xiàn)對骨折部位以及致傷原因的準(zhǔn)確判定［6］。

本案例中患者因攻擊性損傷所致掌骨骨折位于右側(cè)手第一掌骨部位，骨折部位位于基底部，骨折部位對應(yīng)皮膚組織無明顯擦傷以及挫傷，同時皮膚損傷于右手拇指遠(yuǎn)節(jié)背側(cè)表現(xiàn)明顯。根據(jù)上述特征，在法醫(yī)學(xué)鑒定的過程當(dāng)中認(rèn)為，攻擊性損傷暴力作用并未直接對掌骨組織產(chǎn)生影響，而是直接對拇指近節(jié)產(chǎn)生作用（表現(xiàn)為皮膚損傷于右手拇指遠(yuǎn)節(jié)背側(cè)表現(xiàn)明顯），并向右側(cè)手第一掌骨部位進(jìn)行作用力的傳導(dǎo)。受到剪切作用影響，第一掌骨基底部表現(xiàn)骨折癥狀，并成為導(dǎo)致患者腕關(guān)節(jié)、掌關(guān)節(jié)脫位的最直接原因。從法醫(yī)學(xué)鑒定的角度上來說，骨折并非攻擊性損傷暴力行為直接導(dǎo)致，與被鑒定人所陳述的“因木棍直接擊打第一掌骨導(dǎo)致骨折形成”不符，基于損傷特點對成傷機(jī)制進(jìn)行進(jìn)一步分析，可初步判定為：在右手握拳狀態(tài)下攻擊他人所致攻擊性損傷。后經(jīng)過辦案民警的詢問，被鑒定人承認(rèn)是在自己右手握拳打擊對方胸部后感覺手腕疼痛，經(jīng)檢查后骨折。在此基礎(chǔ)之上，辦案民警通過提取糾紛另一方胸部紐扣DNA并進(jìn)行檢驗的方式發(fā)現(xiàn)該部位有被鑒定人DNA物質(zhì)，證實被鑒定人“在右手握拳狀態(tài)下攻擊他人所致攻擊性損傷”的陳述。遵循現(xiàn)行人體損傷程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)答復(fù)意見，本案例不做損傷程度評定［7］。

在此過程當(dāng)中，對于法醫(yī)學(xué)鑒定人員而言，在鑒別掌骨骨折是否屬于攻擊性損傷的過程當(dāng)中，可以嘗試從以下幾個方面進(jìn)行考量：第一，掌骨骨折外傷表現(xiàn)及具體形態(tài)。掌骨骨折攻擊性損傷與否的鑒定，原則上應(yīng)當(dāng)由法醫(yī)人員盡快介入其中，尤其是在手部皮膚損傷消失前進(jìn)行損傷檢查以及拍照固定。人在緊握拳頭狀態(tài)下進(jìn)行攻擊時，作用力集中表現(xiàn)在掌骨頭部，由于該區(qū)域皮下組織少，血管較少，因此較少留下傷痕。但實際鑒定中發(fā)現(xiàn)，部分案例在致傷后檢查時發(fā)現(xiàn)掌骨頭部有皮膚破損，后續(xù)證實該被鑒定者手部損傷為攻擊他人時所致；第二，需要根據(jù)骨折具體形態(tài)表現(xiàn)進(jìn)行分析，在鑒定過程當(dāng)中對于符合攻擊性損傷特點的掌骨骨折，需要高度警惕攻擊性損傷發(fā)生的風(fēng)險，并注意對問診技巧進(jìn)行合理應(yīng)用。此過程中可以先詢問被鑒定者受傷部位，對方攻擊所采用的工具、攻擊的次數(shù)、是否有目擊證人、是否還手等等，在被鑒定者陳述內(nèi)容與受傷機(jī)制不符合的情況下，需要高度警惕攻擊性損傷的可能性。最后，注意對損傷的收集，在確認(rèn)屬于拳擊傷的情況下，可以反面證實掌骨骨折為攻擊性損傷。

綜合上述分析可見：在臨床法醫(yī)學(xué)鑒定過程當(dāng)中，鑒定人員需要對案情經(jīng)過有一個初步的認(rèn)識，并耐心詢問被鑒定人致傷原因，對骨折類型進(jìn)行準(zhǔn)確判定，尤其是要做好對掌骨基底部以及掌骨頸骨部位骨折的準(zhǔn)確區(qū)分。在此基礎(chǔ)之上，考慮被鑒定人體表損傷特點，結(jié)合對掌骨骨折形成機(jī)制的分析，排除矛盾與差異，明確導(dǎo)致掌骨骨折發(fā)生的原因與方式，也可視實際情況用DNA等其他相關(guān)證據(jù)進(jìn)行印證，不得在法醫(yī)鑒定中抱有機(jī)械化的思想，直接將掌骨骨折定義為二級傷殘，且能夠?qū)崿F(xiàn)對被鑒定人身份的準(zhǔn)確判定（本案例中經(jīng)法醫(yī)學(xué)鑒定被鑒定人自受害人轉(zhuǎn)變?yōu)榧雍θ耍?，這對于確保法醫(yī)臨床鑒定的科學(xué)與公正是至關(guān)重要的［8］。