外傷致一眼視力完全喪失鑒定1例

代 杰 李向光 陳貴松

（1.福建華閩司法鑒定中心，福建 泉州 362000；2.泉州市公安局豐澤分局，福建 泉州 362000；3.福建閩北司法鑒定中心，福建 南平 354200）

一、案例

（一）基本情況

被鑒定人陳某，男，1992年10月4日出生，2019年12月31日在一起道路交通事故中受傷，某單位委托本鑒定中心對陳某的傷殘等級進行司法鑒定。

（二）資料摘要

某醫(yī)院住院資料摘要：住院時間：2019年12月31日—2020年1月21日。

主訴：外傷致頭痛伴頭面部流血14小時。

既往史：既往體健，無雙眼外傷史。

查體：雙眼青紫腫脹，左側(cè)為甚，左眼結(jié)膜充血，左眉弓周圍皮膚挫裂傷，已清創(chuàng)縫合。右側(cè)瞳孔直接對光反射靈敏，間接對光反射完全消失，左側(cè)瞳孔直接對光反射完全消失，間接對光反射靈敏。

輔助檢查：2020年1月1日CT示：左側(cè)蝶骨，蝶竇壁，眼眶上、下、內(nèi)、外側(cè)壁，篩板，上頜竇外側(cè)壁，顴弓多發(fā)骨折，鼻旁竇內(nèi)積血，左側(cè)視神經(jīng)管內(nèi)、外側(cè)壁骨折，左側(cè)眼上肌腫脹。

診療：入院后施行營養(yǎng)神經(jīng)等治療。

出院情況：左眼無光感。

（三）法醫(yī)學(xué)檢查

2020年10月28日于本中心進行查體，自訴左眼無光感。右眼視力：0.1，矯正1.0，左眼視力：無光感，矯正無助。右側(cè)瞳孔直接對光反射靈敏，間接對光反射完全消失，左側(cè)瞳孔直接對光反射完全消失，間接對光反射尚可引出。CT示：左眼眶上、下、內(nèi)、外側(cè)壁，篩板，上頜竇外側(cè)壁，顴弓，左側(cè)視神經(jīng)管內(nèi)、外側(cè)壁陳舊性骨折；眼底照相示：右眼視神經(jīng)乳頭無明顯異常，左眼視神經(jīng)乳頭蒼白；光相干斷層掃描成像示：右眼視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層厚度正常，左眼視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層厚度顯著降低；視覺誘發(fā)電位示：左眼未引出明顯F-VEP波形，右眼F-VEP波形未見明顯異常。

（四）鑒定意見

被鑒定人陳某因交通事故致左側(cè)視神經(jīng)萎縮，左眼視力完全喪失，達盲目5級。依照《人體損傷致殘程度分級》規(guī)定，構(gòu)成八級傷殘。

二、討論

一般說來，結(jié)構(gòu)是功能的基礎(chǔ)，要查明被鑒定人的真實視力狀況及其因損傷所致的視覺功能下降程度，除進行視力等視覺功能檢驗以外，還應(yīng)高度關(guān)注眼部結(jié)構(gòu)檢查，以明確是否存在足以導(dǎo)致視覺功能損害的損傷基礎(chǔ)，視覺功能損害程度與眼球結(jié)構(gòu)損傷情況是否相吻合。

視覺功能是眼的主要功能，其作用在于識別外物，確定外物以及自身在外界的方位。視力和視野是法醫(yī)學(xué)鑒定中常用的評估視覺功能的指標(biāo)。法醫(yī)學(xué)鑒定中的視覺功能障礙為狹義的視覺功能障礙，主要是指視力減退與視野缺損，該視力為中心遠(yuǎn)視力，中心遠(yuǎn)視力是眼外傷法醫(yī)學(xué)鑒定中評價視敏度最常用的指標(biāo)，迄今為止，視力表現(xiàn)力等心理物理學(xué)檢驗是最主要的視力檢驗、評估方法，但此類方法相當(dāng)依賴被檢者的配合。本例主要應(yīng)用視力的下降程度來評估視覺功能。視覺功能障礙的鑒定，原則上應(yīng)在損傷或因損傷引起的并發(fā)癥、后遺癥等醫(yī)療終結(jié)后方可進行。本例于被鑒定人傷后10個月余進行傷殘等級的評定，眼部體征及視覺功能情況趨于相對穩(wěn)定，符合鑒定時機的要求。

本例陳某系年輕男性，既往左眼無外傷史，交通事故致傷，傷后就診過程中查體可見被鑒定人左眼青紫腫脹，左眼結(jié)膜充血，右側(cè)瞳孔直接對光反射靈敏，間接對光反射完全消失，左側(cè)瞳孔直接對光反射完全消失，間接對光反射靈敏。2020年1月1日所攝CT提示左眼眶周多發(fā)新鮮骨折，左側(cè)視神經(jīng)管內(nèi)、外側(cè)壁骨折，暴力程度較大，經(jīng)治療后，出院時左眼無光感。本次交通事故致左眼外傷明確，其左眼視覺功能障礙與本次事故存在因果關(guān)系。

眼部的影像學(xué)檢查方法主要有X線平片、CT掃描、MRI，其中最常用的為CT掃描。CT檢查是評價眼眶挫傷與骨折的有效方法，特別是高分辨率的CT掃描及三維重建技術(shù)的應(yīng)用，不但能顯示眼眶骨折的方位和范圍，同時也可顯示眼球、眶周神經(jīng)、眶周肌肉及部分附屬組織的損傷情況，是眶部損傷的首選檢查方法。視神經(jīng)管骨折可單獨發(fā)生但較少見，多數(shù)伴有其他部位的顱面骨骨折。視神經(jīng)管體積小，視神經(jīng)在管內(nèi)幾乎無活動空間，視神經(jīng)管骨折可引起視神經(jīng)受壓，導(dǎo)致視神經(jīng)水腫、損傷，嚴(yán)重時可出現(xiàn)視神經(jīng)斷裂。本例鑒定復(fù)查CT見左眼眶周伴視神經(jīng)管內(nèi)、外側(cè)壁陳舊性骨折，存在視神經(jīng)損傷的病理基礎(chǔ)。瞳孔直接對光反射遲鈍或消失、間接對光反射存在，是視神經(jīng)損傷最為客觀的定位體征［1］。本例右側(cè)瞳孔直接對光反射靈敏，間接對光反射完全消失，左側(cè)瞳孔直接對光反射完全消失，間接對光反射尚可引出，符合左側(cè)視神經(jīng)損傷的定位體征表現(xiàn)。

眼底照相可以觀察視神經(jīng)乳頭大小、顏色、形狀、邊界等是否清楚，視杯、視盤的比例是否正常。正常的視神經(jīng)乳頭略呈豎直橢圓形，淡紅色，邊界清楚，中央可見生理性凹陷。若視神經(jīng)乳頭邊界模糊、隆起，考慮有顱內(nèi)壓增高所致視乳頭水腫或者視神經(jīng)炎的可能；若視神經(jīng)乳頭呈蒼白色，則代表視神經(jīng)萎縮。本例眼底照相見右眼視神經(jīng)乳頭無明顯異常，左眼視神經(jīng)乳頭蒼白，提示被鑒定人左眼視神經(jīng)萎縮。

光相干斷層成像（optical coherence tomograph y，OCT）是一種新的無侵害性及非接觸性的影像診斷技術(shù)，可對視網(wǎng)膜超微結(jié)構(gòu)做切面掃描，并能精確測量視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層厚度，其軸向分辨率≤10μm［2］。利用 OCT 掃描視神經(jīng)乳頭，可以觀察視神經(jīng)乳頭視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層厚度的變化狀況，對于判斷有無視神經(jīng)萎縮具有重要意義。本例OCT見被鑒定人右眼視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層厚度幾乎均在綠色區(qū)域，即正常范圍，左眼視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層厚度在較多方位均顯著降低至紅色區(qū)域。據(jù)此判斷，被鑒定人的左眼視力顯著低下甚至可達盲目程度。

視覺誘發(fā)電位（visualevoked potential，VEP）是視覺刺激在大腦皮質(zhì)產(chǎn)生的生物電活動，通過信號平均技術(shù)在視覺皮質(zhì)外覆頭皮上記錄的腦電圖中提取的誘發(fā)電位，反映了從視網(wǎng)膜至視皮質(zhì)整個視覺通路的完整性［3］。根據(jù)視覺刺激方式的不同，將VEP分為F-VEP（閃光VEP）和P-VEP（圖形VEP）。VEP異常可以發(fā)生在視通路的任何部位，例如，視網(wǎng)膜、視神經(jīng)或者大腦皮層。F-VEP是由一系列的閃光信號刺激視網(wǎng)膜，通過置于枕區(qū)頭皮表面的電極記錄到的神經(jīng)生物電位變化。F-VEP主要反應(yīng)光覺功能，能夠提供視覺通路的傳導(dǎo)信息。實踐中，F(xiàn)-VEP檢查多用于對P-VEP檢查不能合作的被鑒定人如全身麻醉、昏迷者或嬰幼兒等；視力減退不能看清最大刺激圖像或任何刺激圖像不能誘發(fā)出VEP波形的被鑒定人；檢查的目的在于了解視通路是否完整，如視神經(jīng)相關(guān)損傷或者手術(shù)后；視力嚴(yán)重受損，估計VEP不能（通常視力 ＜0.1）［4］。本例陳某法醫(yī)學(xué)檢查左眼視力無光感，故采用F-VEP作為主要參考。

F-VEP是確診視神經(jīng)損傷的有效手段。損傷的視神經(jīng)一般早期不發(fā)生視神經(jīng)萎縮，常于傷后3周左右開始發(fā)生萎縮改變，此時可表現(xiàn)為P1波潛伏期延長和振幅下降，提示視覺通路異常。不同的實驗室因?qū)嶋H情況不同，有可能存在不同的正常值。一般情況下，P1波潛伏期顯著延長達30%以上，提示視神經(jīng)傳導(dǎo)功能障礙；振幅顯著下降達50%以上，提示神經(jīng)軸索數(shù)量減少；若反應(yīng)完全消失，提示視神經(jīng)傳導(dǎo)通路切斷。本例視覺誘發(fā)電位見左眼未引出明顯F-VEP波形，右眼F-VEP波形未見明顯異常，提示被鑒定人左眼視神經(jīng)傳導(dǎo)通路切斷。

綜合以上分析，被鑒定人陳某在交通事故中被較大暴力作用于左眼眶周圍，造成左側(cè)視神經(jīng)管內(nèi)、外側(cè)壁骨折，引起視神經(jīng)纖維受損，導(dǎo)致視神經(jīng)萎縮［5］，結(jié)合雙眼主、客觀等輔助檢查，左眼視力完全喪失符合視神經(jīng)萎縮導(dǎo)致的視覺功能障礙，根據(jù)2003年WHO制定的盲與視力損害分級標(biāo)準(zhǔn)，其左眼無光感屬盲目5級。