一例無缺血肝移植術后快速康復護理

馬玲　李滿宜　葉海丹

摘要：無缺血肝移植在技術上最大限度地避免了缺血，再灌注損傷。肝酶學指標較傳統(tǒng)技術下降76%，原發(fā)性移植物無功能發(fā)生率從5.6%降至0缺血性膽道疾病從9%降至0.[1]，有中心研究示ERAS在肝移植術中，使患者一年生存率從72%～79%提高到85%～90%，10年生存率從53%提高到66%[2]，無缺血肝移植降低了并發(fā)癥的發(fā)生率，ERAS的應用更加的對提高肝移植術后患者生存率有重大意義。2020年11月，對1例41歲女性無缺血肝移植術后患者運用ERAS理念進行護理，經精心治療和護理，患者最終康復出院，現(xiàn)報告如下。

關鍵詞：無缺血肝移植，快速康復，護理

【中圖分類號】R47???????????? 【文獻標識碼】A???????????? 【文章編號】2107-2306（2021）11--01

1.臨床資料

一般資料：患者肖某，女性，41歲，身高：160cm，體重：50kg。主訴：體檢發(fā)現(xiàn)肝細胞癌及布加綜合征3月余入院。10月30日PET-CT提示：“原發(fā)性肝癌TACE術后，布加綜合征腔靜脈支架成形術、脾動脈雙塞術后”：1、肝S4、5、8腫塊，局部代謝活躍，考慮腫瘤仍殘留活性;2、肝硬化;脾大，脾動脈栓塞術后改變;腎周、脾門區(qū)、食管胃底靜脈曲張;下腔靜脈肝段支架植入術后。排除手術禁忌癥后與11月14全麻下行“不中斷血流同種異體肝移植術+全肝切除術”，術程順利，術后恢復良好。

護理評估：入院評估：營養(yǎng)狀態(tài)、BMI：18.5，營養(yǎng)評估選用NRS2002進行篩查評分為5分，白蛋白：29.5g/L、血紅蛋白：89g/L;術后評估11月16日：生命體征：T38.5℃，P：90次/分，R：22次/分，BP：110/75mmHg，SPO2：98%;呼吸系統(tǒng)：呼吸呼吸稍促，呼吸音弱，雙側肺炎癥，胸腔積液，右肺輕度不張;循環(huán)系統(tǒng)：心前區(qū)無隆起，律齊，各瓣膜未聞及病理性雜音;神經系統(tǒng)：神志清，精神疲倦，對答切題;消化系統(tǒng)：腹脹、腹圍85cm（較術前增加13cm）腸鳴音2次/分（未有排氣，排便，）;自理能力：ADL評分：40分，NRS疼痛評分：4分。11月19日NRS評分0分，排氣、排便;11月22日肌力5級;11月30日胸腔積液較前吸收、炎癥較前減輕，營養(yǎng)改善。

2.護理方法

2.1術前護理

肝移植術前大部分患者對肝移植存在較為嚴重的焦慮情緒，個體化的術前干預是肝移植ERAS流程的重要環(huán)節(jié)，術前宣教緩解患者的焦慮情緒，獲得家屬及患者圍手術期的配合，肝移植術前營養(yǎng)與術后恢復及并發(fā)癥有密切的關系。主要對加速康復外科的相關知識進行重點的介紹，如病區(qū)走廊兩側的宣傳欄，同時指引患者閱讀置于床尾的快速康復知識宣教冊子，介紹床頭用于醫(yī)護患溝通的白板使用，以提高患者對于快速康復依從性。

2.2術后護理

疼痛：降低相關不良反應發(fā)生率，加速病人術后早期的腸功能恢復，確保術后早期經口攝食及早期下床活動，術后鎮(zhèn)痛是ERAS的核心內容。術后多模式，個體化鎮(zhèn)痛方案，預防性鎮(zhèn)痛達到預防中樞和外周敏化的效果，從而能減少急性疼痛向慢性疼痛地轉化。a提前藥物鎮(zhèn)痛：凱紛100mg+ns100mlqd，兩天用藥，疼痛治療后需進行評估，及時運用NRS評分量表動態(tài)評估，評估靜息與運動時疼痛強度，頻率q8h評3天，3天后NRS評分改qd/天，直至評分為0;B舒適鎮(zhèn)痛：正確的體位：抬高床頭30-45°，減輕腹部張力，緩解疼痛;c咳嗽咳痰時腹腔壓力增高，應雙手交叉環(huán)抱腹部，使腹腔壓力減小，緩解腹部傷口疼痛，腹帶包腹;d疼痛宣教：床邊擺放NRS疼痛評分量表，講解評分方法，告知患者疼痛的表現(xiàn)和體會，患者能動態(tài)反饋疼痛情況，如5-6分之間應告知護士，提醒醫(yī)生藥物干預;e心理護理：營造良好的治療環(huán)境，讓患者感到舒適為宜，播放輕柔音樂以達到轉移注意力的效果，緩解其疼痛感;積極的與患者交流，評估患者的不良情緒，根據(jù)實際情況幫助患者調節(jié)不良情緒，從而使患者積極配合治療。

肺康復鍛煉：幫助患者建立正確呼吸方式，通過增加膈肌活動度來提高肺泡換氣功能，呼吸訓練系統(tǒng)的指導，可減少患者術后短期呼吸功能的不良影響，緩解患者應激反應，根據(jù)患者的實際情況制定有目標，量化的呼吸指導。A從體位：半臥位，床頭抬高30-45°，使膈肌下降，肺更好的運作;B呼吸訓練：呼吸三部曲：縮唇呼吸訓練，（病人雙肺炎癥，胸腔積液伴輕度肺不張，呼吸三球儀不適用）吹水練習，5-10min/次，3次/天。過度吹紙練習，5-10min/次，3-4次/天;腹式呼吸：呼吸三球儀，5-10min/次，3次/天，在這些基礎上，指導患者有效的咳嗽咳痰;在上述呼吸功能鍛煉的基礎上，指導患者做簡單的肢體活動，鍛煉呼吸功能，吸氣同時可做肢體前伸，雙臂上舉和外展訓練，上肢伸展鍛煉：10-15min/次，3次/天，上肢外展運動：10-15min/次，3次/天;霧化吸入：每次霧化吸入治療前評估患者疾病癥狀以及身體情況，在治療過程中，指導患者掌握吸入技巧，提升藥物治療效果;震動排痰儀根據(jù)物理定向叩擊原理，排除和移動肺內細小氣道中的痰液，有效的提高和改善患者的呼吸功能。15-20min/次，3次/天。

結論：無缺血肝移植術后并發(fā)癥顯著減少，ERAS提供更好地預后來改善外科手術治療。在ERAS運用中，護士應起到先導作用，加強ERAS宣教及落實情況

個體化的康復訓練是肝移植術后患者功能恢復的有力措施，應制定個體化快速康復單，ERAS應建立由外科醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、移植內科醫(yī)師、護理團隊、康復師、營養(yǎng)師、心理專家共同參與的MDT團隊。

參考文獻：

[1]卓金風，呂海金，易慧敏，陳夏愉，張獻玲.肝移植術后加速康復護理的標準化操作流程[J].器官移植，2020，11（01）：121-125.

[2]加速康復外科圍術期營養(yǎng)支持中國專家共識（2019版）[J].中華消化外科雜志，2019，18（10）：897-902.