基于DRG大數(shù)據(jù)的醫(yī)療費(fèi)用控制實(shí)踐探索

【摘要】為控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)，國(guó)家相繼出臺(tái)各類政策措施，表明國(guó)家對(duì)控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)這個(gè)問題的重視程度達(dá)到前所未有的高度。筆者以某市人民醫(yī)院的實(shí)踐探索為藍(lán)本，探討在DRG大數(shù)據(jù)背景下如何通過設(shè)立標(biāo)桿值、優(yōu)化考核方案等路徑應(yīng)用達(dá)到公立醫(yī)院費(fèi)用控制的管控效果，研究結(jié)果為相關(guān)醫(yī)療部門控制費(fèi)用提供理論參考。

【關(guān)鍵詞】DRG;費(fèi)用控制;標(biāo)桿值

基金項(xiàng)目：贛州市社會(huì)科學(xué)研究一般課題，課題編號(hào)：2021-022-0064

前言

2015年10月，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委、國(guó)家發(fā)展改革委、財(cái)政部、人力資源社會(huì)保障部和國(guó)家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合制定《關(guān)于控制公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)的若干意見》，提出將控制公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)作為深化醫(yī)改的重要目標(biāo)和任務(wù)，為規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，促進(jìn)分級(jí)診療，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，2017年國(guó)家取消公立醫(yī)院藥品加成，按照騰籠換鳥的思路，騰空間、調(diào)結(jié)構(gòu)、保銜接的路徑，破除以藥補(bǔ)醫(yī)舊機(jī)制、建立公立醫(yī)院補(bǔ)償新機(jī)制。通過取消藥品加成、實(shí)施兩票制、集中采購(gòu)等降低采購(gòu)流通環(huán)節(jié)虛高價(jià)格，擠壓藥品價(jià)格虛高的水分，降低檢查檢驗(yàn)費(fèi)用，調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，優(yōu)化重組醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)。鑒于以上現(xiàn)狀，筆者以某市人民醫(yī)院的實(shí)踐探索為藍(lán)本，介紹醫(yī)院通過DRGs大數(shù)據(jù)對(duì)醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行控制的實(shí)現(xiàn)路徑。

1醫(yī)療費(fèi)用管控背景及醫(yī)療費(fèi)用管控現(xiàn)狀

作為國(guó)內(nèi)一個(gè)三線城市的公立醫(yī)院，與國(guó)內(nèi)其他醫(yī)院類似，長(zhǎng)期以來，該醫(yī)院將國(guó)家對(duì)醫(yī)院的考核標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)科室的歷史數(shù)據(jù)給每個(gè)科室制定一個(gè)費(fèi)用控制標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)于科室收治的病種并不加以干預(yù)，導(dǎo)致科室為了達(dá)到費(fèi)用控制目標(biāo)，收治簡(jiǎn)單病種來稀釋費(fèi)用，縮短平均住院日，這與分級(jí)診療背道而馳。

鑒于以上現(xiàn)狀，存在以下問題：

對(duì)于科室管理人員而言，如何進(jìn)行費(fèi)用管控是一大難題，原因有三：一是醫(yī)院只有總額控制標(biāo)準(zhǔn)，并未分解到費(fèi)用類別，每一類別超支其性質(zhì)均不相同，導(dǎo)致費(fèi)用控制不知從何下手;二是從醫(yī)改取消藥品耗材加成后，因藥品耗材由利潤(rùn)項(xiàng)轉(zhuǎn)變成了運(yùn)行成本項(xiàng)，雖然科室都明白藥品耗材是次均費(fèi)用的管控重點(diǎn)，但藥品的使用不可能無限制的控制，必須保障患者用藥穩(wěn)定性，避免用藥不足現(xiàn)象，而使得診療技術(shù)和效率得到提升的耗材在無替代產(chǎn)品時(shí)該如何取舍;三是新技術(shù)、新治療、新儀器在臨床中的應(yīng)用以及復(fù)雜、疑難疾病、重癥疾病診治能力的提升都會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)。

藥品集采與耗材集采使得藥品費(fèi)用和耗材費(fèi)用逐步得到控制，對(duì)于醫(yī)療服務(wù)性費(fèi)用，是以患者為中心，鼓勵(lì)臨床提高診療水平，比如開展微創(chuàng)、介入手術(shù)，相同的病種以最少的資源消耗完成。為了控制醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)，費(fèi)用管控需從過去粗放式的管理轉(zhuǎn)變?yōu)榫?xì)化管理，這也給管理人員提出了更高的要求：一是管控標(biāo)準(zhǔn)的細(xì)化，對(duì)于科室費(fèi)用的管控，從每個(gè)科室一個(gè)目標(biāo)值分解到了每一個(gè)病種一個(gè)考核目標(biāo)值;二是管理的細(xì)化，管理人員不僅僅要知道費(fèi)用的超支與否，還要了解超在了哪里，為什么超了，以及如何控制。

2費(fèi)用控制評(píng)價(jià)的改革嘗試

2.1標(biāo)桿值的設(shè)定

由于學(xué)科間病種的差異性，不同病種不具有可比性，甚至各地區(qū)及醫(yī)院科室設(shè)置構(gòu)成的差異，都造成科室間無法進(jìn)行橫向比較。那么就某一個(gè)科室來說，是可以進(jìn)行縱向比較的，但需要改進(jìn)什么，改進(jìn)的空間是多少，簡(jiǎn)單的用歷史數(shù)據(jù)來衡量是不合理的。以往制定費(fèi)用控制目標(biāo)值的方法沒有考慮診療難度，一旦納入了績(jī)效考核，臨床科室為了考評(píng)數(shù)據(jù)達(dá)標(biāo)，被迫放棄發(fā)展新技術(shù)項(xiàng)目。能否有一個(gè)具體的量化指標(biāo)作為標(biāo)準(zhǔn)來進(jìn)行考核？

國(guó)家雖然對(duì)部分病種的效率指標(biāo)給出過參考值，但是醫(yī)院要考核的是所有的費(fèi)用，僅僅針對(duì)部分病種進(jìn)行考核是無法達(dá)到醫(yī)院費(fèi)用控制的目的，且每個(gè)地區(qū)的經(jīng)濟(jì)水平、醫(yī)療發(fā)展水平是不均衡的。如何對(duì)全部病例進(jìn)行本土化的費(fèi)用控制評(píng)判？

將省內(nèi)診療難度和診療路徑一致的病例作為大數(shù)據(jù)背景，提取均值作為標(biāo)桿值進(jìn)行考核評(píng)價(jià)，可以排除因地理經(jīng)濟(jì)發(fā)展、診療水平不同造成的差異，更具科學(xué)性也更具說服力。

2.2考慮轉(zhuǎn)科因素分段進(jìn)行費(fèi)用控制評(píng)價(jià)

由于DRG是根據(jù)出院患者的病案首頁(yè)獲取數(shù)據(jù)信息，統(tǒng)計(jì)費(fèi)用時(shí)只有出院科室，當(dāng)科室存在較多轉(zhuǎn)科病人時(shí)，對(duì)于科室的費(fèi)用管控效果評(píng)價(jià)就會(huì)出現(xiàn)偏差，因此需要對(duì)每一份轉(zhuǎn)科病歷按照開單科室進(jìn)行費(fèi)用拆分。

以2021年6月數(shù)據(jù)為例，全院平均轉(zhuǎn)科率為20%，各?？艻CU的科室轉(zhuǎn)出占比均排名靠前，綜合ICU則轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出均較多，而腫瘤科、胸外科、肝膽外科、甲乳外科則轉(zhuǎn)入占比達(dá)到90%以上。如對(duì)此類患者費(fèi)用不能進(jìn)行拆分，對(duì)于轉(zhuǎn)出科室而言，因未進(jìn)行費(fèi)用管控考核而疏于管控，承接科室又無法控制患者在轉(zhuǎn)出科室產(chǎn)生的費(fèi)用。

2.3 鼓勵(lì)新技術(shù)的應(yīng)用

隨著科技的快速發(fā)展以及人民生活水平的提高，新技術(shù)項(xiàng)目的應(yīng)用提高了疾病診斷的準(zhǔn)確性，為安全有效的提高臨床診療水平作出貢獻(xiàn)，但同時(shí)也使得臨床會(huì)使得住院費(fèi)用的升高，為鼓勵(lì)臨床技術(shù)創(chuàng)新，經(jīng)相關(guān)部門評(píng)估后在考核是給予一定程度的考核浮動(dòng)空間。

3采取醫(yī)療費(fèi)用控制綜合措施

3.1完善控費(fèi)相關(guān)制度

規(guī)范醫(yī)務(wù)人員診療行為，落實(shí)處方點(diǎn)評(píng)、抗生素使用、輔助用藥、耗材使用管理等制度。建立對(duì)輔助用藥、醫(yī)院超常使用的藥品和高值醫(yī)用耗材等的跟蹤監(jiān)控制度。

3.2貫徹落實(shí)藥品耗材集中采購(gòu)和使用

成立醫(yī)院藥品耗材集中采購(gòu)和使用工作領(lǐng)導(dǎo)小組，明確工作任務(wù)及目標(biāo)，細(xì)化工作職責(zé)，分工協(xié)作，科學(xué)合理推進(jìn)藥品耗材集中采購(gòu)和使用工作。制定集采中選目錄和非中選目錄，鼓勵(lì)臨床科室積極使用集采藥品耗材，嚴(yán)控非中選藥品耗材使用。

3.3推行臨床路徑管理

臨床科室全面實(shí)施臨床路徑，在保證醫(yī)療質(zhì)量、保障醫(yī)療安全的前提下，相同病種消耗最少醫(yī)療資源，控制醫(yī)療費(fèi)用的上漲，降低人民群眾的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。

3.4推廣日間手術(shù)模式

2019年1月國(guó)務(wù)院辦公廳發(fā)文《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于加強(qiáng)三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核工作的意見》（國(guó)辦發(fā)〔2019〕4號(hào)）中也將“日間手術(shù)占擇期手術(shù)比例”作為定量考核指標(biāo)，日間手術(shù)作為提升效率、降低醫(yī)療費(fèi)用的一種途徑在醫(yī)院管理中已得到了肯定。因日間患者在入院前已經(jīng)將與手術(shù)相關(guān)的檢查完成，同樣的疾病，日間手術(shù)模式與非日間手術(shù)模式相比，入院后相關(guān)的診查費(fèi)、床位費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等則因住院日的減少而縮減。

4考核方案及成效

選擇省內(nèi)DRG綜合排名前8的三級(jí)綜合醫(yī)院近三年的病案數(shù)據(jù)，按照1：2：7的權(quán)重計(jì)算樣本的平均值作為考核標(biāo)桿值，醫(yī)院每一份病案的次均費(fèi)用、耗材用量、藥品用量、住院天數(shù)在三統(tǒng)一（即同一個(gè)DRG組、同一個(gè)主診斷、同一個(gè)主手術(shù)）原則下，對(duì)標(biāo)全省DRG綜合排名前8的三級(jí)綜合醫(yī)院的費(fèi)用均值，偏離度在1.2倍以上的病案按線性回歸法進(jìn)行考核，對(duì)對(duì)標(biāo)樣本量不足的病案不予偏離度考核，醫(yī)院成立由病案室、質(zhì)管辦、醫(yī)務(wù)部、醫(yī)?？平M成的病案審核小組對(duì)病案進(jìn)行審核，從而優(yōu)化病案首頁(yè)填寫質(zhì)量。

以省醫(yī)學(xué)領(lǐng)先學(xué)科建設(shè)學(xué)科J科室為例，對(duì)比科室2019年-2020年數(shù)據(jù)，住院次均費(fèi)用上漲了1290元，2020年住院次均費(fèi)用超支較大。但分析科室相關(guān)數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，2020年科室CMI值高于2019年，說明科室收治的病種難度在增加，且根據(jù)省DRGs平臺(tái)考核數(shù)據(jù)可知，J科室2020年度的費(fèi)用指數(shù)為0.94，2019年度的費(fèi)用指數(shù)為0.95，J科室2020年度的費(fèi)用指數(shù)小于1且比上年度管控力度更大，但因考核方案是以往根據(jù)歷史數(shù)據(jù)制定考核目標(biāo)考核而導(dǎo)致科室超標(biāo)受到處罰。

2021年根據(jù)大數(shù)據(jù)制定的標(biāo)桿值考核病案數(shù)據(jù)，科室收治患者難度整體提升，RW<1的人次量占比同比從64.56%下降到了62.22%，1≤RW<2的人次量占比同比從25.31%上升到了27.41%，RW≥2的人次量占比同比從10.13%上升到了10.37%，上半年地區(qū)綜合醫(yī)院排名第一。與2020年相比，2021年上半年CMI值上升2.4%，住院次均費(fèi)用基本持平。

通過數(shù)據(jù)可以看出，根據(jù)大數(shù)據(jù)制定的標(biāo)桿值進(jìn)行醫(yī)療費(fèi)用的管控考核效果顯著，在一定程度上緩解了人民看病貴的問題，避免一刀切考核?？剖铱梢岳猛獠繕?biāo)桿值，找出費(fèi)用差異大的病種或病案，作為科室費(fèi)用控制分析的重點(diǎn)，有的放矢地管控醫(yī)療費(fèi)用，最終達(dá)到合理控制醫(yī)療費(fèi)用的目標(biāo)。

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作者簡(jiǎn)介：曾燕芳（1985-），女，本科會(huì)計(jì)師，中級(jí)會(huì)計(jì)師，研究方向?yàn)樨?cái)務(wù)管理