1例橋本腦病臨床病例分析

王丹 雷小云 孟珩

摘要：目的探討橋本腦?。℉ashimotosencephalopathy，HE）的臨床特征、治療及預(yù)后。方法對(duì)臨床診斷的1例橋本腦病患者進(jìn)行病例分析。結(jié)果該患者以頭暈、頭痛、意識(shí)不清，伴癲癇樣發(fā)作起病，后期主要以精神癥狀為主，甲狀腺抗體異常，腦電圖示中度異常腦電圖。左側(cè)頂、枕及后顳區(qū)可見(jiàn)少量散在性中波幅的負(fù)相尖波。頭顱MR示左側(cè)額葉，顳葉及雙側(cè)基底節(jié)異常信號(hào)，腦膜廣泛異常強(qiáng)化并局限增厚，不排除邊緣性腦炎。予抗感染、抗癲癇、激素沖擊、營(yíng)養(yǎng)支持等相關(guān)對(duì)癥支持治療，明顯好轉(zhuǎn)出院。結(jié)論橋本腦病臨床特征可表現(xiàn)為精神行為異常、卒中樣發(fā)作、癲癇發(fā)作、肌陣攣，可以伴有或不伴有橋本氏甲狀腺炎。甲狀腺球蛋白抗體和過(guò)氧化物酶抗體滴度增高有助于診斷。影像學(xué)表現(xiàn)無(wú)特異性，給予激素治療預(yù)后良好。

關(guān)鍵詞：橋本氏腦病;診斷;鑒別診斷;影像;治療;預(yù)后

【中圖分類號(hào)】R4 ?【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A ?【文章編號(hào)】1673-9026（2021）12--01

橋本腦病是一種臨床上少見(jiàn)的自身免疫反應(yīng)相關(guān)的疾病，發(fā)病機(jī)制尚不明確，以甲狀腺抗體滴度增高為特征，臨床表現(xiàn)多樣，缺乏特異性。它是一種嚴(yán)重的中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患，但絕大多數(shù)患者對(duì)糖皮質(zhì)激素沖擊療法反應(yīng)良好。由于其臨床表現(xiàn)多種多樣，使臨床容易誤診。本文將1例HE患者的臨床資料進(jìn)行報(bào)道，并結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行分析。

1.病例資料

患者女，63歲。因“頭暈、頭痛7天，加重伴意識(shí)不清5天”入院?；颊?天前（2020-9-28日）無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)頭暈、頭痛，伴胸悶，無(wú)發(fā)熱，予當(dāng)?shù)卦\所就診（具體用藥不詳），癥狀無(wú)明顯好轉(zhuǎn)。9-29日23時(shí)左右出現(xiàn)頭暈、頭痛加重，9-30日凌晨3-4時(shí)突然出現(xiàn)意識(shí)不清，伴右側(cè)肢體無(wú)力，遂至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，頭顱CT提示：左顳葉腦梗塞;左額葉、右側(cè)丘腦、雙側(cè)基底節(jié)及放射冠腔隙性腦梗塞。10-01日13左右在鼻飼時(shí)出現(xiàn)嘔吐，嘔吐物為黃色胃內(nèi)容物，予急查頭顱CT未見(jiàn)出血或腦疝，予護(hù)胃、止嘔等對(duì)癥處理，當(dāng)日21：20開(kāi)始出現(xiàn)抽搐，共4次，呈眼球上翻，四肢呈屈曲收縮，抽搐持續(xù)時(shí)間30s-2分鐘，并伴有嘔吐非咖啡樣胃內(nèi)容物多次。10-03晚上出現(xiàn)發(fā)熱，伴咳嗽、咳痰，體溫38.5℃，予肌注退熱針降溫后體溫37.2℃，住院時(shí)予波立維抗板、改善循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞、降糖等對(duì)癥治療后仍神志不清，癥狀未見(jiàn)改善，遂轉(zhuǎn)來(lái)我院急診就診?；颊咦云鸩∫詠?lái)精神食納睡眠差，大小便不能自理，近期體重?zé)o明顯變化。既往史：既往有“高血壓”病史十余年。有“糖尿病”病史十余年。無(wú)吸煙、酗酒史。入院查體：T37.2°C，P111次/分，BP183/92mmHg，心率111bpm，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音。神經(jīng)系統(tǒng)：淺昏迷，雙側(cè)瞳孔不等圓等大，左側(cè)瞳孔直徑約3.5mm，對(duì)光反射遲鈍，右側(cè)瞳孔直徑約3mm。雙側(cè)額紋對(duì)稱，雙側(cè)鼻唇溝對(duì)稱疼痛刺激下左上肢肌力粗側(cè)1級(jí)，左下肢、右側(cè)肢體肌力2級(jí)，四肢肌張力增高。雙側(cè)腱反射對(duì)稱存在，雙側(cè)巴氏征未引出。頸軟，雙側(cè)克氏征、布氏征（-）。輔助檢查：10-03當(dāng)?shù)蒯t(yī)院頭顱MR示未見(jiàn)新發(fā)腦梗死。入院診斷：主要診斷：1.發(fā)熱、意識(shí)不清查因：中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染？次診斷：1、高血壓3級(jí)很高危組2、2型糖尿病。

輔助檢查：

腦脊液檢查（2020-10-04）：測(cè)腦脊液壓力、三大染色未見(jiàn)明顯異常，腦脊液常規(guī)檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)：6*10^6/L↑;腦脊液生化：ADA：3U/L↓、氯：118.4mmol/L↓，余未見(jiàn)異常。血常規(guī)：淋巴細(xì)胞百分比：11.30%↑、嗜中性粒細(xì)胞百分比：79.00%↑、白細(xì)胞計(jì)數(shù)：10.31X10^9/L↑;血沉（ESR）：紅細(xì)胞沉降率：>120mm/h↑;電解質(zhì)：鉀：3.12mmol/L↓、氯：95.3mmol/L↓、鎂：0.4mmol/L↓。超敏C反應(yīng)蛋白：151.16mg/l↑，肝腎功能、補(bǔ)體c3c4未見(jiàn)異常。10-06日：FT4：19.82pmol/L↑、TSH3：0.25mIU/L↓;ANTI_TG：0IU/mL;ANTI_TPO：0.2IU/mL。腫瘤四項(xiàng)、結(jié)核桿菌抗體測(cè)定、病毒全套未見(jiàn)明顯異常。

10-07頭顱MR+MRA示：左側(cè)額葉，顳葉及雙側(cè)基底節(jié)異常信號(hào)，腦膜廣泛異常強(qiáng)化并局限增厚，不排除邊緣性腦炎。10-7日24小時(shí)腦電圖結(jié)果示：中度異常腦電圖。左側(cè)頂、枕及后顳區(qū)可見(jiàn)少量散在性中波幅的負(fù)相尖波。10-9日腦脊液檢查：測(cè)腦脊液壓力、三大染色、腦脊液培養(yǎng)未見(jiàn)明顯異常，腦脊液常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)：14*10^6/L↑;腦脊液生化：ADA：2U/L↓，余未見(jiàn)異常。甲狀腺功能測(cè)定（10-12）：甲狀腺球蛋白抗體：92.66IU/mL↑;甲狀腺過(guò)氧化酶抗體：63.73IU/mL↑。10-12腦脊液外送自身免疫抗體檢測(cè)結(jié)果回報(bào)示：陰性。10-13甲狀腺彩超：甲狀腺探查：右葉中部見(jiàn)一個(gè)極低回聲結(jié)節(jié)。肝膽脾胰、雙腎、膀胱、子宮附件彩超未見(jiàn)明顯異常。10-16日甲狀腺穿刺檢查：鏡下見(jiàn)少量良性濾泡上皮細(xì)胞，未見(jiàn)異型細(xì)胞。10-19日FT4：12.56↑nmol/l、TSH3：0.19mIU/L↓;甲狀腺球蛋白抗體：44.54IU/mL↑;甲狀腺過(guò)氧化酶抗體：34.56IU/mL↑。

診治經(jīng)過(guò)：入院后結(jié)合病情考慮中樞性神經(jīng)系統(tǒng)感染，病毒性腦炎、自身免疫性腦炎可能性大，予抗感染、抗病毒、抗癲癇、改善循環(huán)、保護(hù)神經(jīng)等對(duì)癥處理，患者生命體征平穩(wěn)，但仍神志模糊，自言自語(yǔ)，不能對(duì)答，粗測(cè)四肢肌力3-4級(jí)，四肢肌張力增高，遂于10月9日予“甲強(qiáng)龍1gqd”+“人免疫球蛋白20gqd”沖擊治療5天，患者癥狀出現(xiàn)“戲劇性”好轉(zhuǎn)，10-13日激素劑量減半，停用丙球，激素逐漸減量（醋酸潑尼松片每5天減2片（10mg）。10-19日患者癥狀明顯好轉(zhuǎn)，生命體征平穩(wěn)，神經(jīng)系統(tǒng)：神志清，對(duì)答切題，四肢肌力5-級(jí)，肌張力正常。雙側(cè)巴氏征未引出。頸軟，雙側(cè)克氏征、布氏征（-），予辦理帶藥出院。出院1周后隨訪：患者無(wú)特殊不適，一般情況可。復(fù)查甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體滴度明顯降低。

2.討論

橋本腦?。℉E）又稱自身免疫性甲狀腺炎相關(guān)的激素反應(yīng)性腦病，目前來(lái)說(shuō)是一種少見(jiàn)病，主要累及神經(jīng)系統(tǒng)的疾病，臨床表現(xiàn)形式多種多樣，多表現(xiàn)為認(rèn)知功能損傷，精神異常，昏迷，癲癇，肌痙攣等癥狀，同時(shí)對(duì)激素治療有效。HE通常伴有甲狀腺抗體（TPO-Ab和TG-Ab）滴度的升高，病程呈復(fù)發(fā)-緩解交替或緩慢進(jìn)展性發(fā)展。HE患病率為2.1/10萬(wàn)，平均發(fā)病年齡為42歲，多發(fā)于女性[1]，患病率女性和男性比例為4：1[2]目前來(lái)說(shuō)尚無(wú)規(guī)范成熟的診療指南。國(guó)內(nèi)一些學(xué)者，Zhu等[3]研究表示，皮層及皮層下的異常信號(hào)在接受激素沖擊治療后，部分患者異常信號(hào)縮小或消失是橋本腦病的一特點(diǎn)[4]。目前學(xué)者認(rèn)為甲狀腺抗體TPO-Ab和TG-Ab是HE自身免疫過(guò)程中的一種附帶現(xiàn)象，特別是TPO-Ab滴度常升高，但與HE發(fā)生并不是絕對(duì)相關(guān)。腦電圖往往呈彌漫性慢波，癲癇樣異常改變，多見(jiàn)θ、σ波或三相波，對(duì)HE的診斷特異性并不高。

國(guó)內(nèi)學(xué)者何霞等[7]研究提出HE的診斷標(biāo)準(zhǔn)，臨床醫(yī)生可作參考：（1）具備自身免疫性甲狀腺疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，特別是TPO-Ab和TG-Ab滴度的異常升高。（2）具備自身免疫性腦病的表現(xiàn)，可存在以下臨床表現(xiàn)之一：①以腦卒中為特征的脈管炎型：常表現(xiàn)為頭痛，出現(xiàn)類卒中發(fā)作癥狀，偏癱、失語(yǔ)、共濟(jì)失調(diào)，以及肌陣攣、癲癇、意識(shí)障礙等。②以癡呆、精神癥狀為主的彌漫進(jìn)展型，主要表現(xiàn)為中樞神經(jīng)、精神癥狀，排除了腦血管疾病、重癥感染、各種疾病的危象及并發(fā)癥等致腦部癥狀的疾病。③頭顱MRI正?；騇RI解釋不了的異常。④異常腦電圖，中至重度彌漫性異常，如慢波增多，可出現(xiàn)周期性尖波、三相波等。⑤腦脊液蛋白和（或）寡克隆區(qū)帶升高。⑥糖皮質(zhì)激素治療效果良好。

HE的鑒別診斷：（1）甲狀腺毒性腦?。河屑谞钕俟δ芸哼M(jìn)的癥狀，但一般沒(méi)有TPO-Ab和TG-Ab陽(yáng)性，而HE常有抗體幾倍或幾百倍升高。（2）病毒性腦炎：往往有前驅(qū)病毒感染史，腦脊液常有相關(guān)改變，腦膜刺激征多為陽(yáng)性，且抗病毒治療有效，而HE對(duì)激素治療敏感，對(duì)抗病毒治療卻無(wú)效。（3）急性缺血性腦梗死：常見(jiàn)于中老年患者，多伴有基礎(chǔ)疾病，頭顱CT或MRI所見(jiàn)病灶范圍符合血管分布區(qū)，而HE常見(jiàn)于青年患者，無(wú)腦血管病高危因素，頭顱CT或MRI所見(jiàn)病灶形狀不規(guī)則，病灶范圍不符合血管分布區(qū)。（4）自身免疫性腦炎：有腦炎的癥狀及體征，腦脊液相關(guān)抗體、基因陽(yáng)性，免疫抑制劑治療有效。

治療及預(yù)后：免疫抑制劑對(duì)大多數(shù)HE有效，首選糖皮質(zhì)激素，部分患者在激素治療后可出現(xiàn)“戲劇性”好轉(zhuǎn)（完全或近乎完全恢復(fù)）。急性或亞急期，目前臨床上多采用大劑量甲潑尼龍沖擊治療，使用3～5d后可改用潑尼松口服，根據(jù)患者的反應(yīng)逐漸減量維持，一般可維持6～12個(gè)月。部分患者對(duì)糖皮質(zhì)激素單藥治療反應(yīng)不佳，或者出現(xiàn)不良反應(yīng)、需要減少劑量、延長(zhǎng)其作用時(shí)間時(shí)，可聯(lián)合使用其他免疫抑制劑，如硫唑嘌呤、甲氨蝶呤、環(huán)磷酰胺以及新型的免疫抑制劑如利妥昔單抗等。目前HE的二線方案包括輸注丙種球蛋白和行血漿置換。同時(shí)，對(duì)于有甲腺功能減退者需行甲狀腺激素替代療法，有癲癇樣發(fā)作的患者，需予抗癲癇治療，伴有情緒障礙的患者可以使用情緒調(diào)節(jié)藥物。

綜上所述，橋本腦病是一種臨床少見(jiàn)病，臨床上易誤診、漏診，其機(jī)制目前尚未明確，考慮與自身免疫性甲狀腺疾病相關(guān)。臨床特征為急性或亞急性認(rèn)知功能下降，類卒中發(fā)作，癲癇發(fā)作，精神癥狀，共濟(jì)失調(diào)等?？偟膩?lái)說(shuō)，臨床上遇到快速進(jìn)展性癡呆的患者、急性或亞急性新發(fā)癲癇和意識(shí)水平改變的兒童、成人患者均需懷疑橋本腦病可能。

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