三明市梅列區(qū)徐碧街道高血壓醫(yī)防協(xié)同融合成效分析*

石劍鋒 洪衛(wèi)民 上官雪鴻 邱建東 黃 馨 杜全明 田加灃 陳紹惠

1 福建醫(yī)科大學教學基地 三明市疾病預防控制中心，福建省三明市 365000； 2 福建醫(yī)科大學附屬三明市第一醫(yī)院；3 三明市衛(wèi)生健康委員會； 4 三明市梅列區(qū)徐碧街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心

隨著社會、經(jīng)濟的發(fā)展和人口老齡化進程的加快，高血壓已成為各國主要的疾病負擔，是全球共同面臨的重大公共衛(wèi)生問題[1]，預防和控制高血壓，是遏制我國心腦血管疾病流行的核心策略[2]，三明市2009年開始實施包括高血壓患者健康管理的國家基本公共衛(wèi)生服務項目(以下簡稱基公衛(wèi)項目)，自2020年起，在梅列區(qū)整合綜合性醫(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)和疾控機構(gòu)的資源，對徐碧街道高血壓患者開展健全融合機制、加強健康教育、提供健康服務、規(guī)范健康管理、做好信息化支撐等醫(yī)防協(xié)同融合干預措施，本文對實施醫(yī)防協(xié)同融合干預前后成效進行分析，為制定防治策略和干預措施提供依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇2019年1月1日及之前已診斷高血壓的三明市梅列區(qū)徐碧街道常住居民，并且將2019—2020納入管理的1 793例高血壓患者作為研究對象。其中男856例，女937例；年齡35～94歲，平均年齡(68.6±10.5)歲；學歷：初中及以下1 220例，中專、高中382例，大學及以上191例；已婚1 758例，未婚35例。高血壓病程≤5年544例，6～9年364例，≥10年885例。

1.2 方法 采用回顧性自身對照研究法，導出《福建省基層醫(yī)療衛(wèi)生信息系統(tǒng)》2019年1月—2020年12月徐碧街道常住居民中高血壓個案庫，將2019年納入管理的1 793例患者作為干預前組，干預措施：對高血壓等慢性病患者實施基公衛(wèi)項目的篩查、隨訪評估、分類干預、健康體檢等。將2020年納入管理的1 793例患者作為干預后組，在基公衛(wèi)項目的基礎上實施高血壓醫(yī)防協(xié)同融合干預，具體措施如下：

1.2.1 建立融合機制：在區(qū)域健康管護組織市第一醫(yī)院(三級醫(yī)院)設立了醫(yī)防協(xié)同融合辦公室，徐碧街道組建了13支健康服務團隊，每隊至少配備疾控中心專業(yè)人員、市第一醫(yī)院?？漆t(yī)生、社區(qū)衛(wèi)生服務中心全科醫(yī)生、社區(qū)衛(wèi)生服務站(村所)醫(yī)生、護士和街道社區(qū)人員各1名，對慢性病患者開展門診診療、定期隨訪和健康管理等全程服務。

1.2.2 加強健康教育：組建健康科普講師團，采取“你點我講”方式，開展有針對性、多樣化的健康宣傳教育。搭建“健康科普網(wǎng)絡直播”，通過開設宣傳欄、健康講座、發(fā)放傳單等方式普及健康知識，提高高血壓預防知識知曉率。

1.2.3 提供優(yōu)質(zhì)服務：推行高血壓患者分級、分片、分標管理。通過區(qū)、街道、社區(qū)三級聯(lián)動，實行分級管理。發(fā)揮基層健康服務團隊作用，實行分片管理。根據(jù)病情嚴重程度分綠標、黃標、紅標，分別由社區(qū)衛(wèi)生服務站(村所)、社區(qū)衛(wèi)生服務中心和市第一醫(yī)院結(jié)合患者控制情況實行分標管理。社區(qū)衛(wèi)生服務站(村所)醫(yī)生管理指標控制正常沒有并發(fā)癥的綠標患者；社區(qū)衛(wèi)生服務中心醫(yī)生管理社區(qū)指標控制不滿意，出現(xiàn)并發(fā)癥的黃標患者；市第一醫(yī)院醫(yī)生管理街道指標無法控制，或出現(xiàn)新的并發(fā)癥、不良反應等的紅標患者。

1.2.4 規(guī)范健康管理：將高血壓患者優(yōu)先納入家庭醫(yī)生簽約服務范圍，制定一體化管理個性化簽約服務包，開展超重肥胖、血壓血糖升高、血脂異常等慢性病高危人群的患病風險評估和干預指導，提供平衡膳食、身體活動、養(yǎng)生保健、體質(zhì)辨識、心理干預等咨詢服務。定期隨訪患者遵醫(yī)囑規(guī)律用藥情況，及時調(diào)整用藥方案。

1.2.5 做好信息化支撐：建設醫(yī)療質(zhì)量管理與控制信息化平臺，加強慢性病診療服務實時管理與控制，持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。利用健康一體機等信息化技術(shù)開展健康體檢、慢性病隨訪、家庭醫(yī)生簽約、健康干預、健康教育等服務，并將采集到的健康數(shù)據(jù)上傳至基衛(wèi)系統(tǒng)。

1.3 觀察指標 (1)對比干預前后體檢指標，包括血壓水平[收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)]、血脂情況[總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)]、空腹血糖(FBG)、體質(zhì)指數(shù)(BMI)、同型半胱氨酸(Hcy);(2)對比干預前后管理指標變化，包括規(guī)范管理率、規(guī)范服藥率、與基層健康服務團隊簽約率、血壓控制率、基層門診就診率。

2 結(jié)果

2.1 干預前后體檢指標比較 干預前后高血壓患者的SBP、DBP、TG、HDL-C、FBG、BMI比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)；而干預后TC、LDL-C、Hcy均低于干預前，差異具有統(tǒng)計學意義(P均<0.05)。見表1。

表1 干預前后高血壓患者體檢指標變化情況比較

2.2 干預前后管理指標比較 干預后高血壓患者的規(guī)范管理率、規(guī)范服藥率、與基層健康服務團隊簽約率、血壓控制率均比干預前提高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；而干預前后門診就診率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 干預前后高血壓患者管理指標變化情況比較[ n(%)]

3 討論

2012年三明市梅列區(qū)創(chuàng)建了我省首批國家慢性病綜合防控示范區(qū)，2020年積極探索將疾控機構(gòu)融入?yún)^(qū)域健康管護組織體系，建立健全疾控機構(gòu)、綜合性醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)“三位一體”的重大慢性病防控機制，推進慢性病防、治、管整體協(xié)同融合發(fā)展[3]。徐碧街道借助疾控機構(gòu)和綜合性醫(yī)院專家的技術(shù)優(yōu)勢，提高高血壓患者與基層健康服務團隊簽約率至90.5%。在做好高血壓患者實施國家基公衛(wèi)項目的基礎上，指導患者做好健康自我管理[4]，開展用藥治療與指導、行為干預和生活功能康復訓練等，致使干預后納入管理的患者增加，規(guī)范管理率提高至84.6%。

市、區(qū)疾控機構(gòu)積極落實隊伍融合、加強健康教育，開展慢性病及其危險因素監(jiān)測、綜合防控干預策略與措施指導和防控效果考核評價等，患者癥狀得到控制，紅標或黃標相應轉(zhuǎn)為黃標或綠標進行管理，逐步形成“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動”機制，提高了規(guī)律服藥依從性，結(jié)合血壓波動和藥物不良反應適時調(diào)整治療藥物，加以長處方干預[5]，增加規(guī)范服藥率，提高血壓控制率[6]，降低心、腦、腎與血管并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡的總風險[7]。

本文中觀察人群年齡為(68.6±10.5)歲，≤初中學歷占68.0%，提示人群年齡偏大，文化程度低的患者對高血壓起病緩慢、早期常無癥狀不夠重視，接收高血壓防治的方式較少，接受規(guī)范治療的依從性較差，自我管理水平較低。建議關(guān)注文化程度較低的長病程老年高血壓患者，利用大眾媒體宣傳慢性病防控知識、創(chuàng)造有利于慢性病防控的文化氛圍、營造有利于健康生活方式的輿論環(huán)境，提高高血壓相關(guān)知識知曉率[8]。

通過對納入管理的患者開展減少鈉鹽攝入、增加鉀攝入，控制體重，倡導戒煙限酒，增加運動和減輕精神壓力、保持心理平衡等高血壓發(fā)病危險因素的生活方式干預指導[7]，患者總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、同型半胱氨酸較干預前均有下降,與鄭張偉等研究相似[9]。觀察對象血糖水平、甘油三酯、體質(zhì)指數(shù)變動不明顯，可能與生活水平提高，飲食結(jié)構(gòu)以高糖、高脂飲食為主，運動較少有關(guān)。收縮壓、舒張壓控制不理想，可能除與年齡偏大、病程較長、干預時間短導致效果不明顯外，還與生活節(jié)奏加快、承擔家庭照顧壓力和膳食結(jié)構(gòu)中鈉攝入過多，鉀、碳水化合物等攝入偏少等有關(guān)。建議積極探索推行醫(yī)療處方、運動處方、飲食處方、心理處方、疫苗處方“一病多方”制度，通過健康的生活方式和藥物對多種代謝性心血管危險因素進行綜合控制。高血壓基層門診就診率與之前相當，可能與梅列區(qū)位于市區(qū)，相對經(jīng)濟發(fā)達和交通便利，區(qū)域內(nèi)有市第一醫(yī)院，加上基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)診療水平相對不足，部分患者未在基層而前往上級醫(yī)院就診有關(guān)。建議積極引導患者“小病在基層、大病到醫(yī)院，康復回基層”，為參保及辦理高血壓特殊病種的患者到基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)門診就診免費提供限定基本降壓藥物，不設起付線、補償100%。加大“懂預防、懂治療、可預防、可治療、能應急、能常態(tài)”的復合型人才隊伍培養(yǎng)力度，提升基層高血壓防治能力。

綜上所述，梅列區(qū)通過實施醫(yī)防協(xié)同融合干預，開展高血壓患者風險評估和干預指導，強化慢性病篩查和早期發(fā)現(xiàn)，優(yōu)化雙向轉(zhuǎn)診和實現(xiàn)信息共享，逐步提高了服藥率、控制率、簽約率，高血壓患者管理取得階段性的成效。