兒童早期預(yù)警評分護理記錄模板在小兒手足口病中的應(yīng)用效果

王 旭 王 靜

遼寧省大連市兒童醫(yī)院 116000

手足口病(HFMD)是兒科較為常見的疾病，該病是由腸道病毒引起，多發(fā)于5歲以下兒童，臨床表現(xiàn)為口痛、低熱、手足口等部位出現(xiàn)皰疹等，嚴重時可并發(fā)心肌炎、無菌性腦膜炎等病癥，危及患兒生命安全[1]。HFMD分為輕微癥狀[2]、重癥癥狀及危重癥狀三種，輕癥患兒癥狀輕微可自行治愈，重癥及危重癥病情進展較快，易導(dǎo)致中樞神經(jīng)感染。而護理文書是記錄臨床護理中患者的基本情況[3]、干預(yù)措施及效果等內(nèi)容，是病歷的主要組成部分，也是護理質(zhì)量評估的一項重要指標。護理記錄是護理文書中的子類[4]，主要用作記錄患者的護理過程，但由于每個護士的習(xí)慣不同導(dǎo)致護理記錄書寫格式不統(tǒng)一，呈現(xiàn)多樣化，不利于歸類。小兒手足口病由于病情較復(fù)雜，如果護理記錄內(nèi)容存在缺陷，不能專業(yè)客觀的描述患兒病情，會阻礙患兒病情的準確觀察，導(dǎo)致護理滿意度下降。兒童早期預(yù)警評分是目前國內(nèi)外常用的量化識別患兒的預(yù)警根據(jù)[5]，不僅可將患兒病情進行評分，還可預(yù)警重癥患兒?；诖?，本文將兒童早期預(yù)警評分護理記錄模板應(yīng)用于小兒手足口病，旨在分析該護理記錄模板的應(yīng)用效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年9月—2020年6月我院收治的手足口病患兒98例作為觀察對象進行回顧性分析，按不同護理記錄方法將其分為對照組和實驗組，每組49例。納入標準：(1)符合《手足口病診指南(2018版)》中的相關(guān)診斷標準[6]；(2)均有易驚、肢體抖動表現(xiàn)；(3)患兒臨床資料完整；(4)患兒家屬知曉并同意本次研究。排除標準：(1)合并血液系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)疾病患兒；(2)合并腦發(fā)育不全、心肝腎功能不全患兒；(3)中途退出治療患兒。所有納入患兒均符合赫爾辛基宣言中相關(guān)要求，并通過我院倫理委員會同意。對照組男25例，女24例，年齡3個月～8歲，平均年齡(2.53±1.15)歲；體重4～24kg，平均體重(11.19±4.84)kg；病程5～14d，平均病程(10.59±2.76)d。實驗組男27例，女22例，年齡4個月～7歲，平均年齡(2.74±1.28)歲；體重5～23kg，平均體重(11.68±3.46)kg；病程6～14d，平均病程(11.07±2.17)d。兩組患兒年齡、性別構(gòu)成、體重及病程等一般資料相比差異不顯著(P>0.05)，有可比性。

1.2 方法 對照組患兒的護理人員參考《大連病例書寫規(guī)范》中的相關(guān)規(guī)定進行電子病歷填寫，格式采用“問題—處理方法—評價”。實驗組在此基礎(chǔ)上采取兒童早期預(yù)警評分護理記錄模板，評分量表包含3個維度(意識、心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng))，7個項目，每個維度滿分3分，總分9分，評分越高病情越嚴重，見表1。為評估方便，制作相關(guān)卡片，一面為正常兒童各年齡段的正常指標，另一面為兒童早期預(yù)警量表，分發(fā)至每位相關(guān)護理人員，規(guī)定護理人員需按照標準打分。對每位專職護士進行相關(guān)培訓(xùn)，熟悉兒童早期預(yù)警量表，學(xué)會該模板的應(yīng)用，并對全體人員進行相關(guān)考核，考核不通過者需繼續(xù)學(xué)習(xí)，直到通過。兒童早期預(yù)警評分護理記錄模板由資深護士長進行編寫，包含4個部分：(1)患兒的基本信息、臨床癥狀；(2)根據(jù)兒童早期預(yù)警量表對手足口患兒進行評估，按照0～4分、5～7分、8分以上進行病情分級，0～4分較為安全，繼續(xù)護理服務(wù)和觀察；5～7分，立即通知主治醫(yī)師，準備轉(zhuǎn)入PICU；8分以上可能死亡，需迅速轉(zhuǎn)入PICU；(3)標準化干預(yù)措施；(4)效果評價。專職護士(N1、N2、N3級)填寫護理記錄時，可復(fù)制制定好的模板，根據(jù)患兒病情及評分進行修改，見表2。

表1 兒童早期預(yù)警量表

表2 小兒手足口病兒童早期預(yù)警量評分護理記錄模板

1.3 觀察指標 (1)對比兩組護理記錄缺陷，包括記錄客觀性缺乏，?？铺攸c缺乏及醫(yī)學(xué)術(shù)語應(yīng)用缺乏3個方面；(2)對比兩組N1、N2及N3級護士書寫護理記錄時間；(3)對比兩組護理滿意度，采用我院自行設(shè)計的滿意度調(diào)查問卷，滿分100分，80分以上為滿意，80分以下為不滿意。

2 結(jié)果

2.1 兩組護理記錄缺陷對比 實驗組發(fā)生記錄缺陷數(shù)量明顯少于對照組，組間差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組護理記錄缺陷對比(n)

2.2 兩組不同資歷護士護理記錄時間對比 實驗組N1、N2級護士書寫護理記錄時間明顯短于對照組(P<0.05)，而兩組N3級護士書寫護理記錄時間對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

表4 兩組不同資歷護士護理記錄時間對比

2.3 兩組護理滿意度對比 實驗組護理滿意人數(shù)為48例，滿意度為97.96%，對照組護理滿意人數(shù)為39例，滿意度為79.59%，實驗組明顯高于對照組(χ2=8.29，P=0.00)。

3 討論

護理記錄是一種觀察患者病情或記錄緊急發(fā)生的客觀資料，是主治醫(yī)師對其進行治療和用藥的重要依據(jù)，護理記錄反映著一個科室甚至一個醫(yī)院的整體護理水平[7]。由于兒童各項身體技能未發(fā)育完全[8]，患病時病情變化較快，如果護士缺乏相關(guān)書寫水平，或無時間書寫護理記錄，會導(dǎo)致護理質(zhì)量下降。手足口疾病是兒科常見的疾病之一[9]，其病情呈多樣化，當危重癥患兒出現(xiàn)神經(jīng)源性水腫或腦膜炎等并發(fā)癥，易致出現(xiàn)器官功能衰竭，增加死亡率。因此提高手足口病患兒護理記錄的準確性就顯得尤為重要。目前兒童早期預(yù)警評分被廣泛應(yīng)用于各類兒童疾病[10]，該量表有操作簡單、技術(shù)要求低的優(yōu)點，對護理人員資歷要求較低，經(jīng)過相關(guān)培訓(xùn)即可掌握評分技巧。而兒童早期預(yù)警評分護理記錄模板[11]，是通過資深護士長多年臨床經(jīng)驗結(jié)合量表設(shè)計的護理記錄模板，有較高的適應(yīng)性和實用性，應(yīng)用分值為引導(dǎo)的格式化流程，提高了對重癥患兒的預(yù)警。

兒童早期預(yù)警評分量表[12]通過心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)及意識3個維度對患兒進行病情評估，依據(jù)該量表可客觀準確地書寫護理記錄。本文結(jié)果顯示，實驗組的記錄客觀性缺乏、?？铺攸c缺乏及醫(yī)學(xué)術(shù)語應(yīng)用缺乏的記錄缺陷發(fā)生率均明顯低于對照組，提示兒童早期預(yù)警評分護理記錄模板可有效減少護理人員的書寫缺陷。筆者認為，兒童早期預(yù)警評分護理記錄模板為資深護士長依據(jù)手足口患兒的一般情況、病情特點、干預(yù)措施及效果評價等進行設(shè)計，具有專業(yè)術(shù)語限定，相關(guān)護士只需復(fù)制，修改相應(yīng)部分即可，極大地減少了語言組織，書面流程，進而降低護理人員書寫的錯誤率，同時護理記錄模板將護理文書簡單化，突出了護理記錄的重點，避免了無效記錄。本文結(jié)果顯示，實驗組N1、N2級護士書寫護理記錄時間明顯短于對照組，而兩組N3級護士書寫護理記錄時間對比差異較小，提示兒童早期預(yù)警評分護理記錄模板可減少大部分護士的書寫時間。分析其原因為，護理記錄模板在使用過程中，只需要復(fù)制粘貼，并刪除不需要的部分或添加，減少了護理人員書寫護理記錄排版時間，也減少了思考時間，提高了書寫效率和記錄積極性。因此護理人員通過兒童早期預(yù)警評分護理記錄模板準確記錄患兒護理情況，提高了護理質(zhì)量，進而讓患兒家長滿意度提升，出現(xiàn)了實驗組護理滿意度高于對照組的結(jié)果。兒童早期預(yù)警評分護理記錄模板雖在前期可能有少部分護士會出現(xiàn)復(fù)制刪除不當?shù)牟僮?，但是隨著護理人員對護理記錄模板的熟悉和操作的熟練，書寫質(zhì)量會極大提高。

綜上所述，將兒童早期預(yù)警評分護理記錄模板應(yīng)用于小兒手足口病，可有效減少護理人員的書寫缺陷，縮短書寫記錄時間，提高護理滿意度。