NRS2002在新型冠狀病毒肺炎重癥監(jiān)護(hù)患者營養(yǎng)篩查中應(yīng)用及營養(yǎng)干預(yù)

吳麗金 陳超麗 康月明

福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科，福建省福州市 350000

新型冠狀病毒肺炎重癥監(jiān)護(hù)患者常存在明顯的全身炎癥反應(yīng)，肺臟、心臟、腎等多種器官功能障礙，機(jī)體處于高分解代謝狀態(tài)。新型冠狀病毒肺炎缺乏特效治療手段，提高免疫力、對癥處理、支持療法是目前的主要措施，美國營養(yǎng)與膳食學(xué)會把營養(yǎng)療法推薦為人類免疫缺陷病毒感染患者常規(guī)醫(yī)療[1]。新冠危重癥患者如果出現(xiàn)營養(yǎng)不良，不僅會降低呼吸肌功能，出現(xiàn)呼吸肌無力，還會加重免疫功能障礙，使病情進(jìn)一步惡化。營養(yǎng)是提高人體免疫力的關(guān)鍵[2]，應(yīng)該成為新型冠狀病毒肺炎患者，尤其是重癥患者的常規(guī)療法和基礎(chǔ)手段[3]。因此，進(jìn)行合理的營養(yǎng)評估和支持，預(yù)防營養(yǎng)不良的發(fā)生是新冠危重癥患者的重要治療措施之一。本論文總結(jié)湖北省宜昌市第三人民醫(yī)院2020年2月15日—2020年3月16日收治的新型冠狀病毒肺炎重癥監(jiān)護(hù)患者，應(yīng)用NRS2002營養(yǎng)風(fēng)險篩查量表對其進(jìn)行營養(yǎng)篩查，對出現(xiàn)營養(yǎng)風(fēng)險的患者進(jìn)行針對性的營養(yǎng)干預(yù)(確定營養(yǎng)問題、確定干預(yù)目標(biāo)并建立營養(yǎng)計劃、實(shí)施營養(yǎng)干預(yù)計劃、評估營養(yǎng)干預(yù)效果)，提高臨床治療質(zhì)量，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性研究湖北省宜昌市第三人民醫(yī)院2020年2月15日—3月16日收治的新型冠狀病毒肺炎重癥監(jiān)護(hù)患者56例，其中男33例(58.9%)，女23例(41.1%)，年齡31～89歲，平均年齡(63.89±15.31)歲，其中死亡患者15例，轉(zhuǎn)歸(患者被治愈或2次核酸轉(zhuǎn)陰病情好轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)輕癥)患者41例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合2020年國家衛(wèi)健委發(fā)布的《關(guān)于印發(fā)新型冠壯病毒肺炎重型、危重型病例診療方案2020127號》規(guī)定的新型冠狀病毒重癥、危重癥患者；(2)患者年齡≥18歲；(3)住院時間>3d。排除標(biāo)準(zhǔn)：新型冠狀病毒肺炎已經(jīng)治愈，因其他原因治療進(jìn)行重癥監(jiān)護(hù)治療的患者。

1.2 方法

1.2.1 積極組建營養(yǎng)支持團(tuán)隊：營養(yǎng)支持團(tuán)隊由醫(yī)療組(主任醫(yī)師、主治醫(yī)生、營養(yǎng)師、臨床藥師)及護(hù)理組(主管護(hù)師、護(hù)師)組成，護(hù)士均獲得營養(yǎng)師資格證專科護(hù)士。營養(yǎng)支持團(tuán)隊進(jìn)行專業(yè)培訓(xùn)，護(hù)理組在治療過程中, 評估患者存在問題, 確定護(hù)理目標(biāo), 有針對性地實(shí)施護(hù)理措施。

1.2.2 實(shí)施營養(yǎng)診斷：營養(yǎng)診斷是營養(yǎng)支持的前提，因宜昌市第三人民醫(yī)院條件有限，營養(yǎng)小組成員因地制宜統(tǒng)一規(guī)定使用NRS2002營養(yǎng)風(fēng)險篩查評分表對新型冠狀病毒肺炎重癥監(jiān)護(hù)的患者營養(yǎng)狀況進(jìn)行篩查。新入院新型冠狀病毒肺炎重癥患者6h內(nèi)運(yùn)用NRS2002進(jìn)行營養(yǎng)篩查，當(dāng)患者NRS2002評分≥3分，確定有營養(yǎng)不良風(fēng)險，專科護(hù)士立即通知營養(yǎng)醫(yī)療組進(jìn)行再次評估確認(rèn)，共同協(xié)商制定患者營養(yǎng)干預(yù)方案。當(dāng)患者NRS2002評分<3分表示患者暫時無營養(yǎng)不良風(fēng)險，護(hù)理組做好該類患者營養(yǎng)健康宣教指導(dǎo)。重癥監(jiān)護(hù)患者每2天篩查1次，并記錄患者白蛋白含量，固定2名護(hù)士監(jiān)測患者小腿圍、臂圍、三頭肌皮褶厚度及患者相關(guān)并發(fā)癥(嘔吐、腹瀉、誤吸、便秘)發(fā)生情況，兩人核對無誤并記錄。及時發(fā)現(xiàn)存在的問題，與醫(yī)療組共同制定對策，及時解決問題。

1.2.3 營養(yǎng)供給原則：根據(jù)醫(yī)療營養(yǎng)團(tuán)隊計算出新型冠狀病毒肺炎重癥患者所需生理需要量及治療需要量，護(hù)士遵照醫(yī)囑準(zhǔn)確給予，并觀察患者是否出現(xiàn)不良反應(yīng)。按照五階梯營養(yǎng)干預(yù)原則[4]實(shí)施干預(yù)：(1)自主飲食尚可：給予飲食+營養(yǎng)教育。(2)自主飲食不良：正常膳食，增加能量氮量供給，于兩餐間配口服營養(yǎng)補(bǔ)充劑。(3)經(jīng)口進(jìn)食嚴(yán)重不足的患者：留置胃管鼻飼營養(yǎng)制劑，用專業(yè)腸內(nèi)營養(yǎng)泵(條件有限可用輸液泵代替)控制鼻飼速度，以保證準(zhǔn)確達(dá)到目標(biāo)熱量和目標(biāo)氮量。(4)有機(jī)械通氣患者：腸內(nèi)營養(yǎng)仍然是最主要的營養(yǎng)支持方式，營養(yǎng)支持要求循序漸進(jìn)，待灌注氧合逐步改善后才開始利用腸道，采取五階梯反向模式即腸外營養(yǎng)→部分腸外營養(yǎng)+部分腸內(nèi)營養(yǎng)→腸內(nèi)營養(yǎng)的過渡形式，準(zhǔn)確記錄患者出入量。對于胃腸道消化吸收不良的患者，宜選用短肽類如百普力。(5)患者存在腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌證，予全腸外營養(yǎng)。當(dāng)下一階梯不能滿足60%目標(biāo)能量需求3d時，選擇上一階梯。

1.2.4 營養(yǎng)支持護(hù)理重點(diǎn)及注意事項：(1)首先要遵循營養(yǎng)支持基本原則：營養(yǎng)支持是重癥患者綜合治療的重要組成部分，首選腸內(nèi)營養(yǎng)(EN)已成為共識[5]。EN是營養(yǎng)支持的管理核心，當(dāng)患者生命體征不穩(wěn)定，或血液動力學(xué)不穩(wěn)定的情況下，不可過早給予腸內(nèi)營養(yǎng)或腸外營養(yǎng)支持。(2)對于啟動腸內(nèi)營養(yǎng)的患者，時刻關(guān)注患者每日腸內(nèi)營養(yǎng)攝入情況，定時監(jiān)測胃殘留量，警惕腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)性胃腸道反應(yīng)(腹瀉、惡心、嘔吐、腹脹、胃潴留)。(3)密切關(guān)注患者24h出入量，最大限度控制腸外營養(yǎng)液體量。(4)保持口腔清潔濕潤，口腔護(hù)理2次/d，防止發(fā)生口腔并發(fā)癥。(5)新型冠狀病毒肺炎重癥監(jiān)護(hù)患者平均年齡大、合并的基礎(chǔ)病多、基礎(chǔ)營養(yǎng)狀況差，應(yīng)重視重癥新型冠狀病毒肺炎患者高血糖、肌肉萎縮、壓瘡等合并癥。

1.3 觀察指標(biāo) 比較新型冠狀病毒肺炎重癥監(jiān)護(hù)患者入院6h內(nèi)與患者轉(zhuǎn)歸(患者被治愈或2次核酸轉(zhuǎn)陰病情好轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)輕癥)時的上臂圍、小腿圍、三頭肌皮褶厚度數(shù)值、白蛋白、NRS2002評分?jǐn)?shù)值及營養(yǎng)支持并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS23.0統(tǒng)計軟件分析所得數(shù)據(jù)。計量資料相關(guān)并發(fā)癥(腹瀉、嘔吐、便秘、腹脹)滿足正態(tài)分布的統(tǒng)計量采用(均值±標(biāo)準(zhǔn)差)表示，計量資料小腿圍、上臂圍、皮褶厚度、白蛋白數(shù)值、NRS2002評分、護(hù)理前后的差異均不服從正態(tài)分布的統(tǒng)計量采用中位數(shù)(四分位間距)表示，二分類及等級資料統(tǒng)計量采用構(gòu)成比表示；計量資料及等級資料護(hù)理前后各指標(biāo)比較采用Wilcoxon符號秩檢驗(yàn)；二分類護(hù)理前后指標(biāo)對比采用配對χ2檢驗(yàn)。以P<0.05 為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 護(hù)理前后患者小腿圍、上臂圍、皮褶厚度、白蛋白水平及營養(yǎng)狀況對比 護(hù)理前后小腿圍對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(Z=-0.195，P=0.845>0.05)；護(hù)理后上臂圍大于護(hù)理前(P=0.041)，三頭肌褶厚度大于護(hù)理前(P=0.001)，白蛋白高于護(hù)理前(P=0.007)，營養(yǎng)狀況優(yōu)于護(hù)理前(P=0.000)。見表1。

表1 護(hù)理前后患者小腿圍、上臂圍、皮褶厚度、白蛋白水平及營養(yǎng)狀況對比

2.2 護(hù)理前后NRS2002評分對比 護(hù)理后NRS2002評分為5.0(1.0)分，低于護(hù)理前的2.5(3.5)分(Z=-4.883，P<0.00)。

2.3 護(hù)理前后患者并發(fā)癥發(fā)生情況對比 護(hù)理前后患者腹瀉、嘔吐、便秘及腹脹的并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 護(hù)理前后患者發(fā)生并發(fā)癥情況對比[ n(%)]

3 討論

血清白蛋白是危重癥患者的重要監(jiān)測指標(biāo)， 血清白蛋白降低預(yù)示營養(yǎng)不足或機(jī)體處于強(qiáng)烈應(yīng)激狀態(tài)，血清白蛋白每下降10g/L，病死率增加137%，并發(fā)癥增加89%[6]血清白蛋白是反映營養(yǎng)狀態(tài)的可靠指標(biāo)。本研究中患者轉(zhuǎn)歸時白蛋白水平優(yōu)于患者入院6h內(nèi)水平(P=0.007)，皮褶厚度是通過身體局部測得的皮褶厚薄來反映身體脂肪多少的重要體格指標(biāo)[7]。其測量可靠、廉價、簡單、無創(chuàng),適用于所有年齡段。皮褶厚度包括兩層皮膚和兩層皮下脂肪,它反映了皮下脂肪的發(fā)育和營養(yǎng)水平,可作為健康或營養(yǎng)判定的客觀指標(biāo)[8]。

患者護(hù)理后的上臂圍、三頭肌皮褶厚度較護(hù)理前高(P=0.041 、0.002)，護(hù)理前后小腿圍對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(Z=-0.195，P=0.845>0.05)。筆者考慮患者均為新型冠狀病毒肺炎重癥監(jiān)護(hù)患者，以臥床休息為主，極少數(shù)患者可下床活動，因?yàn)橄靖綦x的要求患者活動范圍小，存在下肢肌肉萎縮癥狀，此結(jié)果有待更多量本進(jìn)一步考量。

NRS2002評分系統(tǒng)方便、省時、易操作，能動態(tài)指導(dǎo)臨床對新型冠狀病毒肺炎重癥監(jiān)護(hù)患者營養(yǎng)支持治療。ESPEN 于2002 年推薦 NRS2002 營養(yǎng)風(fēng)險評分系統(tǒng)作為住院患者營養(yǎng)風(fēng)險篩查的首選工具，證實(shí)其主要優(yōu)勢在于省時、方便、易操作。筆者將收治的新型冠狀病毒肺炎重癥監(jiān)護(hù)患者56例，在入院6h內(nèi)應(yīng)用NRS2002營養(yǎng)風(fēng)險篩查量表對其進(jìn)行營養(yǎng)篩查，經(jīng)過篩查—評定—干預(yù)—監(jiān)測等步驟，以動態(tài)方式監(jiān)測患者的營養(yǎng)狀態(tài)，嚴(yán)防由此造成的重癥加劇和死亡風(fēng)險?；颊邚淖o(hù)理前NRS2002評分為5分，下降到護(hù)理后的2.5分(P=0.000)，說明NRS2002評分系統(tǒng)能動態(tài)指導(dǎo)臨床對新型冠狀病毒重癥監(jiān)護(hù)患者營養(yǎng)支持治療，具有預(yù)見及導(dǎo)向作用與文獻(xiàn)研究結(jié)果相符[9]，促進(jìn)患者疾病治愈。

抗病毒藥物對于新型冠狀病毒肺炎監(jiān)護(hù)的患者胃腸道反應(yīng)有疊加效應(yīng)，要積極采取有效措施進(jìn)行預(yù)防。目前針對新型冠病毒尚無特異性疫苗，從現(xiàn)有的臨床經(jīng)驗(yàn)和數(shù)據(jù)看，抗病毒藥物洛匹那韋/利托那韋(LPV/r)得到廣泛應(yīng)用。LPV/r是常用的抗 HIV 藥物，屬于蛋白酶抑制劑，其最常見的不良反應(yīng)即納差、惡心、嘔吐、 腹瀉，且在治療初期發(fā)生率最高，其發(fā)生率在HIV患者中占 20%～30%[10]。最新發(fā)表的一項針對新型冠狀病毒肺炎患者的單細(xì)胞 RNA 測序研究，發(fā)現(xiàn)除Ⅱ型肺泡上皮細(xì)胞外，食道和回腸上皮細(xì)胞、腎近曲小管和膀胱上皮細(xì)胞、心肌細(xì)胞均存在新冠病毒易感風(fēng)險[11]。所以，消化系統(tǒng)是除呼吸系統(tǒng)外病毒攻擊的重要靶器官。本文患者護(hù)理前后腹瀉、嘔吐、便秘及腹脹的并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，說明抗病毒藥物對于新型冠狀病毒重癥監(jiān)護(hù)的患者胃腸道反應(yīng)有疊加效應(yīng)，在對患者進(jìn)行營養(yǎng)干預(yù)過程中要密切關(guān)注并發(fā)癥，積極采取有效措施進(jìn)行預(yù)防。

綜上所述，將營養(yǎng)風(fēng)險評估應(yīng)用在新型冠狀病毒肺炎監(jiān)護(hù)的患者全程護(hù)理過程中，并給予針對性的護(hù)理干預(yù)，能夠有效改善患者營養(yǎng)狀況，提高其營養(yǎng)支持能力，以期助力該病的防治。