血栓彈力圖引導(dǎo)精準(zhǔn)輸血策略在重型顱腦損傷患兒救治的應(yīng)用*

甄勁爭(zhēng) 蔣蘇華 梁永祺 陳曉倩 朱曉綿

廣東省佛山市第一人民醫(yī)院兒科兒童重癥監(jiān)護(hù)室 528000

傳統(tǒng)的凝血檢查中僅可反映凝血的初始狀況，無(wú)法體現(xiàn)凝血功能，因此僅依賴凝血功能檢查無(wú)法迅速識(shí)別及預(yù)測(cè)凝血異常，以此為標(biāo)準(zhǔn)行輸血治療存在一定的盲目性，導(dǎo)致血液制品的浪費(fèi)、凝血功能糾正效果不佳并增加了輸血的不良反應(yīng)[1]。血栓彈力圖(Thrombelastography，TEG)是通過(guò)檢測(cè)血栓彈力變化反應(yīng)凝血、血小板聚集與纖溶功能[2]，其具有檢測(cè)方便、快捷的優(yōu)點(diǎn)。TEG還可診斷凝血功能障礙的原因，實(shí)現(xiàn)輸注所需的血液成分，因此TEG有助于節(jié)約日益緊缺的血液資源。然而，TEG在重型顱腦損傷患兒救治期間的應(yīng)用尚缺乏相應(yīng)的指導(dǎo)。本文探討了TEG引導(dǎo)精準(zhǔn)輸血策略在重型顱腦損傷患兒救治的應(yīng)用，旨在更好的糾正重型顱腦損傷患兒的凝血異常，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2019年1—12月我院兒童重癥監(jiān)護(hù)室(PICU)接收的重型顱腦損傷患兒28例作為對(duì)照組，2020年1—12月PICU接收的重型顱腦損傷患兒31例作為研究組。對(duì)照組中男16例，女12例，年齡3～14歲，平均年齡(8.25±1.69)歲；顱腦損傷原因：交通事故19例，高處墜落5例，重力打擊2例，其他2例；受傷至入院時(shí)間1～7h，平均受傷至入院時(shí)間(2.65±0.68)h；格拉斯哥昏迷(GCS)評(píng)分 3～10分，平均評(píng)分(4.36±1.22)分。研究組中男18例，女13例，年齡4～14歲，平均年齡(8.68±1.76)歲；顱腦損傷原因：交通事故20例，高處墜落6例，重力打擊3例，其他2例；受傷至入院時(shí)間1～6h，平均受傷至入院時(shí)間(2.42±0.63)h；GCS評(píng)分 3～12分，平均評(píng)分(4.29±1.18)分。兩組患兒基線資料比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):(1)均經(jīng)影像學(xué)檢查確診為重型顱腦損傷患兒，GCS評(píng)分3～12分；(2)年齡≤14歲；(3)腹部、胸部、頸部等未出現(xiàn)嚴(yán)重復(fù)合傷；(4)患兒既往身體健康，無(wú)先天性凝血功能障礙、嚴(yán)重肝腎功能異常；(5)治療期間均有血液制品輸注。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)因各種原因放棄繼續(xù)治療的患兒；(2)入院后出現(xiàn)嚴(yán)重心、肝、腎等重要臟器官功能障礙；(3)先天性凝血功能障礙；(4)既往有中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾??；(5)顱內(nèi)腫瘤、其他惡性腫瘤等；(6)入院后病情惡化，如嚴(yán)重循環(huán)系統(tǒng)障礙、MODS、腦疝等。

1.3 方法 對(duì)照組行血常規(guī)及凝血功能五項(xiàng)檢查，于抗凝管內(nèi)抽取2份靜脈血合計(jì)5ml分別行血常規(guī)及凝血功能五項(xiàng)檢查，血常規(guī)采用貝克曼血液分析儀檢測(cè)；凝血功能采用全自動(dòng)凝血功能分析儀CA-510檢測(cè)凝血指標(biāo),包含凝血酶時(shí)間(TT，正常值：14～21s)、血漿凝血酶原時(shí)間(PT，正常值：11.0～14.0s)、活化部分凝血酶時(shí)間(APTT，正常值：28.0～40.0s)、血漿D-二聚體測(cè)定(D-D，正常值:<0.4mg/L)、血漿纖維蛋白原(FDP，正常值：2.00～4.00g/L)。輸血策略：若患兒的FDP<1.2g/L，則輸入0.4～0.7U/kg的冷沉淀；若Hb≤80g/L,則輸入2～4U紅細(xì)胞懸浮液及新鮮冷凍血漿(Fresh frozen plasma，F(xiàn)FP)10～12ml/kg；若血小板計(jì)數(shù)(PLT)<50×109/L,則輸入血小板1～2U。研究組采用TEG實(shí)施精準(zhǔn)輸血策略；采用Thrombelastography5000 血栓彈力圖儀及配套的分析軟件，TEG檢測(cè)操作方法：(1)調(diào)整儀器支架，將氣泡調(diào)整至正中央后開(kāi)啟儀器，并打開(kāi)分析軟件；將杯架與通道底部接觸，控制桿調(diào)整至Test；檢測(cè)模式為CRT；(2)妥善固定好杯架，用移液器吸取30μl蒸餾水在TEG試劑瓶中溶解激活劑，移液器吸取20μl氯化鈣，反復(fù)顛倒混合的血液樣本后，用移液器吸取340μl的血液樣本，采用槍吸頭輕輕混吹打數(shù)次，避免氣泡產(chǎn)生；(3)將杯架上移至通道底部緊密接觸，控制桿調(diào)整至Test，點(diǎn)擊開(kāi)始檢測(cè)；(4)待TEG描記曲線完成，相關(guān)參數(shù)趨穩(wěn)后，點(diǎn)擊停止檢測(cè)，將控制桿調(diào)整至等待，按壓卸下杯蓋，丟棄樣本杯及血氧標(biāo)本，將TEG檢測(cè)相關(guān)指標(biāo)導(dǎo)出。讀取凝血形成速率(α，正常值：53°～72°)、凝固時(shí)間(K，正常值：1～3min)、最大凝塊強(qiáng)度(MA，正常值：50～70mm)、反應(yīng)時(shí)間(R，正常值：5～10min)、MA 值確定后 30min內(nèi)血凝塊溶解的速率(LY30，正常范圍：0.0%～7.5%)等指標(biāo)。患兒輸血前及輸血完畢10min后，從橈動(dòng)脈采集動(dòng)脈血2ml，存放在枸櫞酸的抗凝管中，行TEG檢測(cè)；外周靜脈采血5ml，行血常規(guī)及凝血五項(xiàng)檢查，并依據(jù)TEG及血常規(guī)檢測(cè)結(jié)果實(shí)施精準(zhǔn)輸血策略：(1)若HB≤80g/L,且紅細(xì)胞比容<50%，則輸注2～4U紅細(xì)胞懸浮液(2)若R<5min，則輸注新鮮冷凍FFP 6～8ml/kg；(3)若R≥10min ，則輸注FFP 8～10ml/kg；(4) 若MA<50mm 則輸注血小板1～2U；(5)若α<53°時(shí)則輸注冷沉淀0.3～0.6U/kg。

1.4 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)方法 (1)血制品輸注情況。評(píng)價(jià)兩組血制品輸注量、懸浮紅細(xì)胞輸注量、新鮮冰凍血漿輸注量、冷沉淀輸注量、血小板輸注量。評(píng)價(jià)方法：記錄患兒在PICU治療3d的血液制品的輸注量。(2)凝血功能指標(biāo)。比較兩組患者每次輸血前及輸血10min后的PLT、FDP、APTT及TT水平。(3)輸血不良反應(yīng)。低血壓：輸血時(shí)或輸血后1h的收縮壓下降≥20mmHg(1mmHg=0.133kPa)[3]。非溶血性發(fā)熱反應(yīng)[4]：輸血時(shí)或輸血結(jié)束4h內(nèi)，體溫體溫≥38℃，或與輸血前比較，體溫上升≥1℃。過(guò)敏反應(yīng)[5]：輸血時(shí)或輸血結(jié)束后，出現(xiàn)皮疹、瘙癢或血管神經(jīng)性水腫、支氣管痙攣等。

2 結(jié)果

2.1 血液制品輸注量 研究組FFP、血小板、冷沉淀、紅細(xì)胞懸浮液輸注量均低于對(duì)照組(P<0.05)。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組患兒PICU 3d的血液制品輸注量比較

2.2 凝血功能指標(biāo) 研究組輸血后的APTT及TT水平均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表2。

表2 兩組患兒輸血前后的凝血功能指標(biāo)比較

2.3 不良反應(yīng) 研究組輸血不良反應(yīng)總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表3。

表3 兩組患兒輸血不良反應(yīng)比較[ n(%)]

3 討論

TEG即可明確凝血異常的原因，還可指導(dǎo)糾正凝血異常。TEG 在凝血功能檢測(cè)中，主要的檢測(cè)指標(biāo)有以下 5 種：α、K、MA、R、LY30。α角是血凝塊形成后在TEG圖形的最大曲線弧度與水平線的夾角，α值與K值有關(guān)，兩者都代表了纖維蛋白原與血小板在血凝形成的作用，α值下降代表血液呈低凝狀態(tài)，K值亦將下降；α值增加說(shuō)明存在高纖維蛋白血癥，可采用纖溶抑制劑糾正凝血功能異常，改善高凝狀態(tài)。K值為纖維蛋白與血小板在血凝塊初始形成的聯(lián)合作用，K值上升，代表血凝塊生成速度下降，可采用補(bǔ)充冷沉淀或FFP縮短K值；K值下降代表血凝塊生長(zhǎng)加速，提示了血液黏度增加。MA值反映了血小板質(zhì)量及血液中纖維蛋白原含量，代表了血凝塊的最大堅(jiān)固度與血凝塊的穩(wěn)定性，若MA值上升，代表可能出現(xiàn)了血栓性疾病。R值等同于凝血酶活化時(shí)間，R值延長(zhǎng)代表凝血因子或抗凝物質(zhì)缺乏；R值縮短代表血液高凝狀態(tài)。LY30超過(guò)正常上限，代表處于高纖溶狀態(tài)，即纖溶亢進(jìn)。本研究結(jié)果顯示，研究組PICU住院3d的FFP、血小板、冷沉淀、紅細(xì)胞懸浮液輸注量均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。說(shuō)明TEG引導(dǎo)的精準(zhǔn)輸血策略可顯著減少重型顱腦損傷患兒血液制品的輸注量。與陳佳珊[6]報(bào)道的采用多次TEG評(píng)估凝血狀況指導(dǎo)精準(zhǔn)輸血有效減少血液制品輸注量較為接近。主要與TEG可準(zhǔn)確反映患兒凝血與纖維蛋白溶解過(guò)程，為輸血前判斷凝血因子活性、纖維蛋白溶解及血小板狀況相關(guān)信息，在改善凝血異常的同時(shí)，提升血液制品利用準(zhǔn)確度,進(jìn)而減少血液制品輸注量。本研究顯示，兩組患兒輸血后的PLT、FDP、APTT、TT與輸血前比較均出現(xiàn)了有利的變化，說(shuō)明TEG輸血與經(jīng)驗(yàn)輸血均可糾正重型顱腦損傷患兒的凝血異常狀況，與胡麗超[7]報(bào)道在嚴(yán)重創(chuàng)傷患者輸血后的指標(biāo)變化接近。但在APTT、TT指標(biāo)上，研究組顯示了更好地優(yōu)勢(shì)。原因可能與TEG在指導(dǎo)成分輸血的同時(shí)，利用TEG的α、K、MA、R等指標(biāo)，更好地了解患兒當(dāng)下的凝血狀況，并針對(duì)性的采用非血液制品輸注手段，如纖溶抑制劑、抗凝藥物等糾正異常凝血。

重型顱腦損傷患兒凝血功能變化十分復(fù)雜，報(bào)道[8]顯示40.0%～80.0%的患兒將出現(xiàn)凝血功能障礙，通常顱腦損傷患兒傷后6～8h血液呈現(xiàn)高凝狀態(tài)；而在藥物刺激、血液稀釋、凝血因子及PLT下降等因素的刺激下，凝血功能將由高凝轉(zhuǎn)向低凝狀態(tài)。臨床上對(duì)重型顱腦損傷患兒血液制品輸注管理，多通過(guò)血常規(guī)、凝血功能及失血量進(jìn)行綜合評(píng)估，但由于傳統(tǒng)凝血檢查無(wú)法反映凝血全貌，無(wú)法準(zhǔn)確判斷凝血異常的原因，多為經(jīng)驗(yàn)性輸注，導(dǎo)致大量血液制品輸注，在重型顱腦損傷患兒病情變化、凝血障礙高發(fā)的影響下，輸注血液制品不良反應(yīng)較多。本研究結(jié)果顯示，研究組輸血不良反應(yīng)總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。提示TEG輸血可有效降低重型顱腦損傷患兒的輸血不良反應(yīng)。原因主要與TEG降低了血液制品輸注量，且TEG可更快捷的反映患兒凝血狀況，并利用非血液制品加以糾正，減少了外源性大量輸注血液制品引起的不良反應(yīng)。

綜上所述，血栓彈力圖引導(dǎo)精準(zhǔn)輸血策略在重型顱腦損傷患兒的應(yīng)用，可有效減少血液制品輸注量，維持良好的凝血狀態(tài)，并減少輸血不良反應(yīng)發(fā)生率，值得應(yīng)用。