環(huán)磷腺苷葡胺聯(lián)合呋塞米治療糖尿病腎病衰竭期并發(fā)急性心衰的療效*

薛文華 王慧卿 尉杰忠

1 山西省大同市第五人民醫(yī)院內(nèi)分泌科 037009; 2 大同市第四人民醫(yī)院

心血管病變是慢性腎臟病患者的常見并發(fā)癥和最主要死因。隨著腎功能的不斷惡化，心力衰竭患病率明顯增加，至尿毒癥期可達(dá)65%～70%。其原因多與水鈉潴留、高血壓及尿毒癥心肌病變有關(guān)[1]。急性心衰為急性發(fā)作或加重的心肌收縮力明顯降低、心臟負(fù)荷加重，造成急性心排出量驟降、肺循環(huán)壓力突然升高、周圍循環(huán)阻力增加，出現(xiàn)急性肺淤血、肺水腫并伴組織器官灌注不足和心源性休克的臨床綜合征[2]。強(qiáng)心、快速利尿成為臨床搶救治療的關(guān)鍵步驟，為快速緩解患者的急性心衰，本研究進(jìn)行了臨床急性心衰病例的收集和分析，報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2016年1月—2017年12月在大同市第五人民醫(yī)院住院的糖尿病腎衰竭并發(fā)急性左心衰的患者60例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組、呋塞米組及聯(lián)合治療組，各20例。對(duì)照組男11例，女9例，年齡50～75歲，平均年齡(56.70±10.21)歲；呋塞米組男12例，女8例，年齡36～75歲，平均年齡(58.35±12.44)歲；聯(lián)合治療組男10例，女10例，年齡32～74歲，平均年齡(54.40±14.41)歲。三組一般資料比較無顯著差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2 選擇標(biāo)準(zhǔn) 入選標(biāo)準(zhǔn)：糖尿病腎衰竭：Ccr 20～60ml/min，Scr 133～707μmol/L；急性左心衰：根據(jù)紐約心臟協(xié)會(huì)(NYHA)心功能分級(jí)診斷為心力衰竭；患者及家屬同意此研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：有心臟瓣膜病、原發(fā)性心肌病、急性心肌炎等；已行支架植入術(shù)或心臟搭橋；嚴(yán)重肝臟疾??；拒絕參加此研究的患者。

1.3 治療方法 三組在低鹽、低脂、低蛋白并優(yōu)質(zhì)蛋白飲食基礎(chǔ)上，給予胰島素降血糖、降血壓、糾正貧血、糾正電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡等對(duì)癥治療。對(duì)照組給予吸氧、西地蘭0.4mg靜脈小壺入，硝酸甘油5mg溶于5%葡萄糖250ml及普通胰島素3U靜脈滴注。呋塞米組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加用呋塞米(山東方明藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H37021056，20mg)100mg溶于50ml生理鹽水中，靜脈泵入5ml/h，持續(xù)24h泵入。聯(lián)合治療組在呋塞米組治療的基礎(chǔ)上加用環(huán)磷腺苷葡胺(江蘇萬邦生化醫(yī)藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20050478，30mg)180mg溶于5%葡萄糖250ml液體內(nèi)加普通胰島素3U，靜脈滴注，1次/d，治療3d。若因靜脈泵入呋塞米引起低鉀血癥則給予補(bǔ)鉀對(duì)癥治療。

1.4 觀察指標(biāo) (1)對(duì)比三組療效。評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[3]顯效：臨床癥狀改善,Ccr下降≥30%或Scr增加≥30%；心功能達(dá)到Ⅰ級(jí)或改善Ⅱ級(jí)及以上；有效：臨床癥狀有改善,Ccr下降10%～30%,Scr增加10%～30%，心功能改善Ⅰ級(jí)；無效：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)，腎功能無改善或惡化，心功能改善不明顯，或癥狀及體征無改善，甚至加重者。(2)對(duì)比三組心功能指標(biāo)。采用彩色多普勒超聲檢查，測(cè)定三組治療前后射血分?jǐn)?shù)指標(biāo)的變化。包括NT-proBNP、心率、EF、SpO2、Ccr、Scr指標(biāo)。

2 結(jié)果

2.1 三組療效比較 聯(lián)合治療組總有效率顯著高于對(duì)照組(P=0.008)，與呋塞米組比較無明顯差異(P=0.077)，三組總有效率比較有明顯差異(P=0.030)，見表1。

2.2 心功能比較 治療前三組心率、EF、SpO2、Scr、Ccr、NT-proBNP比較均無顯著差異(P>0.05)；治療后三組間心率、Scr、NT-proBNP均下降，EF、SpO2、Ccr均增高，且三組間有明顯差異(P<0.05)，見表2。

表2 三組心功能對(duì)比

3 討論

糖尿病患者中有20%～40%發(fā)生糖尿病腎病，是糖尿病腎病腎衰竭的主要原因。腎衰竭往往有不同程度的高血壓，故增加心臟負(fù)荷，進(jìn)而心室肥大；高血壓可引起動(dòng)脈硬化，可誘發(fā)心衰；另外腎衰常伴隨著水鈉潴留，引起心臟前后負(fù)荷增加，誘發(fā)心衰；糖尿病腎病腎衰竭不可避免存在貧血，后者引起心高搏出量，加重心臟負(fù)荷；腎衰竭引起代謝廢物的潴留誘發(fā)尿毒癥心肌病，后者誘發(fā)心衰[4]，總之，糖尿病腎病腎衰竭可以誘發(fā)心衰。其治療方法與一般心力衰竭的治療相同，但療效常不佳。本文針對(duì)糖尿病腎衰竭所致急性心衰給予呋塞米及環(huán)磷腺苷葡胺治療，聯(lián)合治療組患者的癥狀明顯緩解，心衰明顯改善，總有效率顯著高于對(duì)照組(P<0.05)，且治療前三組EF、SpO2、Scr、Ccr、NT-proBNP無顯著差異，治療后三組上述指標(biāo)有顯著差異，治療有效。

糖尿病腎病腎衰竭期往往存在水鈉潴留，后者誘發(fā)心衰，呋塞米為袢利尿劑，靜脈給予大劑量呋塞米通過對(duì)血管床的直接擴(kuò)張作用影響血流動(dòng)力學(xué)，可迅速增加全身靜脈血容量，降低左室充盈壓，減輕肺淤血；另一方面，在慢性腎衰時(shí)，呋塞米能增加腎血流量，改變腎皮質(zhì)內(nèi)血流分布，強(qiáng)效利尿，在其他藥物無效時(shí)，仍能產(chǎn)生作用[5]。在本文中，靜脈持續(xù)泵入呋塞米可減輕心臟負(fù)荷，緩解心衰，減輕肺水腫。

環(huán)磷腺苷葡胺是環(huán)磷腺苷與葡甲胺按照1∶1比例配制而成，解決了環(huán)磷腺苷脂溶性差、不能透過細(xì)胞膜的缺點(diǎn)，具有親水性和親脂性[6]，另外葡甲胺對(duì)磷酸二酯酶有抑制作用，增加了環(huán)磷腺苷的作用[7]，環(huán)磷腺苷進(jìn)入細(xì)胞，直接增加cAMP的濃度，促進(jìn)肌漿網(wǎng)鈣泵的作用，泵回Ca2+，對(duì)血管平滑肌有舒張作用，擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，增加心肌供血，同時(shí)減輕心臟前后負(fù)荷；另一方面，環(huán)磷腺苷可促進(jìn)Ca2+內(nèi)流，增加心肌細(xì)胞內(nèi)Ca2+濃度，增加心肌細(xì)胞搏動(dòng)強(qiáng)度，增強(qiáng)心肌收縮力，故環(huán)磷腺苷葡胺為非洋地黃類正性肌力藥[8-9]；環(huán)磷腺苷還可使心鈉素、心房肽等心臟激素的作用增強(qiáng)，穩(wěn)定細(xì)胞膜、保護(hù)心肌、降低肺動(dòng)脈壓、改善肺循環(huán)和呼吸困難[10-11]；有研究表明，環(huán)磷腺苷葡胺可抑制血小2板的活化，在一定程度上對(duì)心血管起到保護(hù)作用，減少血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)[12]；能夠使支氣管平滑肌舒張，促進(jìn)氣道的纖毛清除功能[13],還能抑制肥大細(xì)胞釋放炎性介質(zhì)，解除氣道痙攣，改善通氣[14]?？傊h(huán)磷腺苷葡胺能擴(kuò)張心臟血管，保護(hù)缺血的心肌，降低外周血管的阻力，降低心肌氧耗量，改善左室功能，增加心肌收縮能力，改善心肌泵血功能。

總之，就糖尿病腎病衰竭期引起的心衰，給予呋塞米聯(lián)合環(huán)磷腺苷葡胺效果肯定，值得臨床借鑒。