腹橫肌平面阻滯聯(lián)合地佐辛對(duì)老年患者胃癌根治術(shù)后早期恢復(fù)的影響*

馮超男 徐志華 高玉福

江蘇省南京市高淳人民醫(yī)院麻醉科 210000

胃癌根治術(shù)創(chuàng)傷大，需要術(shù)后完善鎮(zhèn)痛，術(shù)后鎮(zhèn)痛不全可引起交感神經(jīng)張力增加，兒茶酚胺和分解代謝性激素分泌增加，引起負(fù)氮平衡和蛋白質(zhì)分解，阻礙患者術(shù)后康復(fù)[1-2]。而老年患者對(duì)阿片藥物的敏感性增強(qiáng)，易引起術(shù)后呼吸抑制、嗜睡等不良反應(yīng)。肋緣下腹橫肌平面阻滯(TAPB)可以為胃癌根治術(shù)患者提供良好的腹壁鎮(zhèn)痛，地佐辛作為κ受體激動(dòng)劑對(duì)內(nèi)臟痛有良好的效果，二者聯(lián)合使用對(duì)老年患者術(shù)后早期恢復(fù)的影響尚不明確。本研究擬觀察腹橫肌平面阻滯聯(lián)合地佐辛對(duì)老年患者胃癌根治術(shù)后早期恢復(fù)的影響，為老年患者胃癌根治術(shù)鎮(zhèn)痛模式的選擇提供參考。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇我院2019年6月—2020年6月擬行胃癌根治術(shù)的老年患者60例，性別不限，年齡60～85歲，ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅲ級(jí)。60例患者按數(shù)字表法隨機(jī)分為腹橫肌平面阻滯聯(lián)合地佐辛組(TD組)和地佐辛組(D組)，每組30例。排除標(biāo)準(zhǔn)：肝腎功能不全、出血凝血功能障礙、術(shù)前接受放化療、長(zhǎng)期服用精神鎮(zhèn)痛類藥物。兩組患者年齡、體重、性別、ASA分級(jí)、手術(shù)時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般情況比較

1.2 麻醉方法 患者入室后監(jiān)測(cè)生命體征，開放上肢靜脈，靜脈輸注乳酸林格液5ml/kg后以6～8ml/(kg·h)維持。TD組麻醉誘導(dǎo)前行超聲引導(dǎo)下TAP阻滯：患者取仰臥位，將超聲探頭沿腹白線開始緊貼肋緣向外側(cè)移動(dòng)，找到腹直肌和腹橫肌的筋膜層。獲得清晰的超聲圖像后，持神經(jīng)阻滯針長(zhǎng)軸平面內(nèi)進(jìn)針，回抽無血無氣，注入0.375%羅哌卡因20ml，同樣方法進(jìn)行對(duì)側(cè)TAP阻滯。D組同樣方法行雙側(cè)生理鹽水注射。15min后測(cè)量阻滯平面，效果滿意后行麻醉誘導(dǎo)。靜脈依次注射咪達(dá)唑侖0.05mg/kg，芬太尼3～5μg/kg，維庫溴銨0.1～0.2mg/kg，丙泊酚2～3mg/kg，待患者意識(shí)消失，肌松滿意后行氣管插管，并進(jìn)行機(jī)械通氣，設(shè)置潮氣量為8～10ml/kg，呼吸頻率10～12次/min，維持PetCO2在35～45mmHg(1mmHg=0.133kPa)之間。麻醉維持丙泊酚6～10mg/(kg·h)，瑞芬太尼6～10μg/(kg·h)，術(shù)中按需追加維庫溴銨0.05mg/kg。

1.3 術(shù)后鎮(zhèn)痛 兩組術(shù)后鎮(zhèn)痛均為地佐辛40mg +格拉司瓊3mg+生理鹽水至100ml，單次2ml，鎖定時(shí)間10min，無持續(xù)背景輸注。術(shù)后疼痛劇烈(VAS評(píng)分≥7分)肌肉注射嗎啡5mg補(bǔ)救鎮(zhèn)痛。

1.4 觀察指標(biāo) 分別于麻醉前(T0)、麻醉誘導(dǎo)后(T1)、氣管插管時(shí)(T2)、切皮時(shí)(T3)、游離胃體時(shí)(T4)、術(shù)畢(T5)記錄SBP、DBP、MAP、HR；記錄術(shù)中麻醉用藥量；記錄兩組患者術(shù)后2h、6h、12h、24h、48h VAS評(píng)分、鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)及補(bǔ)救鎮(zhèn)痛次數(shù)；觀察術(shù)后48h內(nèi)惡心、嘔吐、頭暈、嗜睡、呼吸抑制不良反應(yīng)的發(fā)生情況；觀察術(shù)后下床時(shí)間、腸道恢復(fù)通氣時(shí)間(手術(shù)結(jié)束至第1次排氣時(shí)間)、住院時(shí)間。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)中用藥及血壓、心率比較 TD組患者術(shù)中芬太尼量小于D組(P<0.05)，見表2；兩組患者麻醉誘導(dǎo)后SBP及MAP均較麻醉前降低(P<0.05)，D組患者切皮時(shí)SBP及MAP明顯高于TD組(P<0.05)，見表3。

表2 兩組患者術(shù)中麻醉用藥量比較

表3 兩組患者術(shù)中血壓和心率的比較

2.2 兩組術(shù)后VAS評(píng)分及鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)比較 組內(nèi)比較D組患者術(shù)后6h及12h VAS評(píng)分高于術(shù)后2h，組間比較高于TD組(P<0.05)；術(shù)后6h、12h、24h、48h TD組患者鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)少于D組(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者術(shù)后不同時(shí)點(diǎn)VAS評(píng)分、鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)比較

2.3 兩組術(shù)后48h不良反應(yīng)、下床時(shí)間、腸道通氣時(shí)間及住院時(shí)間比較 兩組患者術(shù)后48h內(nèi)均無呼吸抑制，TD組患者術(shù)后48h內(nèi)惡心、嘔吐、頭暈及嗜睡發(fā)生率低于D組(P<0.05)，見表5；TD組的下床時(shí)間及腸道恢復(fù)通氣時(shí)間較D組縮短(P<0.05)，見表6。

表5 兩組患者術(shù)后48h不良反應(yīng)比較[ n(%)]

表6 兩組患者下床時(shí)間、腸道通氣時(shí)間及住院時(shí)間比較

3 討論

老年胃癌患者自主神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)節(jié)能力下降，肝腎功能減退，加之交感神經(jīng)系統(tǒng)活性增強(qiáng)，手術(shù)過程中易出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)導(dǎo)致心血管不良事件[2]。因此，胃癌根治術(shù)中需要選擇合適的麻醉方式和藥物抑制術(shù)中不良刺激，維持生命體征平穩(wěn)。研究表明[3]，通過肋緣下腹橫肌平面阻滯可以阻斷腹壁疼痛刺激傳導(dǎo)，產(chǎn)生良好的切口鎮(zhèn)痛作用，不過大量研究[4-5]均是在手術(shù)結(jié)束后實(shí)施TAPB。本研究通過在麻醉誘導(dǎo)前實(shí)施TAPB，結(jié)果發(fā)現(xiàn)TAPB可以明顯減少老年患者術(shù)中芬太尼的使用量，且保持血壓心率波動(dòng)在15%以內(nèi)，分析其原因可能和術(shù)前TAPB減輕脊髓背根神經(jīng)元的過度興奮，抑制初級(jí)痛覺過敏相關(guān)。

地佐辛是阿片受體激動(dòng)拮抗劑，對(duì)κ受體完全激動(dòng)，對(duì)μ受體部分激動(dòng)部分拮抗作用，對(duì)內(nèi)臟痛具有良好的鎮(zhèn)痛效果。目前術(shù)后鎮(zhèn)痛常見的給藥方式是給予固定劑量背景輸注，此種給藥方式增加了術(shù)后藥物消耗量及不良事件發(fā)生率[6]。同時(shí)考慮到老年患者的藥物敏感性增加，且作用時(shí)間延長(zhǎng)，因此本研究中兩組老年患者鎮(zhèn)痛泵均無背景輸注，由患者根據(jù)疼痛程度自控按壓給藥。結(jié)果發(fā)現(xiàn)D組術(shù)后6～48h鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)明顯多于TD組，且術(shù)后惡心、嘔吐、頭暈、嗜睡等不良反應(yīng)發(fā)生率高于TD組。在VAS評(píng)分方面，TD組患者術(shù)后VAS評(píng)分均在3分以下，D組患者術(shù)后6h、12h的VAS評(píng)分均在4分以上，明顯高于TD組，這可能和TAPB和地佐辛有良好的協(xié)同鎮(zhèn)痛作用相關(guān)。

關(guān)于多模式鎮(zhèn)痛在術(shù)后加速康復(fù)方面的作用研究結(jié)果并不一致。王芬等[7]發(fā)現(xiàn)在腸道功能恢復(fù)、進(jìn)食時(shí)間、下床時(shí)間及術(shù)后惡心嘔吐等方面，TAP阻滯和硬膜外阻滯比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。而國外研究學(xué)者發(fā)現(xiàn)[8-9]，相對(duì)于硬膜外阻滯，TAP阻滯的惡心、嘔吐及術(shù)后腸道再梗阻的發(fā)生率更低。Torgeson等[10]在一項(xiàng)前瞻隨機(jī)研究中發(fā)現(xiàn)，在結(jié)直腸手術(shù)中，TAP阻滯相較硬膜外阻滯能縮短住院時(shí)間，減少尿潴留的發(fā)生率，是一種有效替代硬膜外阻滯的方法。本研究發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合TAP阻滯可以縮短下床時(shí)間和腸道恢復(fù)通氣時(shí)間，而關(guān)于住院時(shí)間由于其術(shù)后干擾因素較多，本研究未發(fā)現(xiàn)兩組患者存在差異。

綜上所述，腹橫肌平面阻滯聯(lián)合地佐辛可以完善老年患者胃癌根治術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，降低惡心、嘔吐、頭暈及嗜睡發(fā)生率，加速患者術(shù)后早期恢復(fù)。