類型化醫(yī)事法案例教材設(shè)計(jì)和實(shí)踐教學(xué)研究
——以醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案例教學(xué)為視角

汪 楓

（皖南醫(yī)學(xué)院人文與管理學(xué)院，安徽 蕪湖 241000）

醫(yī)事法學(xué)是一門綜合性、跨學(xué)科法律學(xué)科，涉及法學(xué)和醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)，其首要特征當(dāng)屬交叉性。我國各高等院校開展醫(yī)事法學(xué)課程，其人才培養(yǎng)的目標(biāo)定位在于為社會(huì)培養(yǎng)醫(yī)、法知識(shí)、能力兼?zhèn)涞膹?fù)合型人才，擅于分析、解釋、處理醫(yī)療衛(wèi)生相關(guān)法律事務(wù)，特別是醫(yī)患糾紛案件處理的應(yīng)用型、復(fù)合型人才。醫(yī)事法學(xué)人才不僅需要具備扎實(shí)的法學(xué)、醫(yī)學(xué)理論基礎(chǔ)，同時(shí)還必須具有較強(qiáng)的法律實(shí)踐能力。面對(duì)目前廣泛存在的醫(yī)事法學(xué)人才專業(yè)基礎(chǔ)理論弱、司法實(shí)務(wù)能力差的特點(diǎn)。這些年，我國各法學(xué)院?；蜥t(yī)學(xué)院校，實(shí)施了一系列醫(yī)事法學(xué)理論聯(lián)系實(shí)踐課程教學(xué)改革，逐步開始重視醫(yī)事法學(xué)案例教學(xué)的重大意義，為適應(yīng)這一需求，各院校開啟了醫(yī)事法學(xué)案例庫的編寫工作，在一定程度上提升了醫(yī)事法學(xué)的教育質(zhì)量。

醫(yī)療損害責(zé)任糾紛系醫(yī)事法學(xué)的重點(diǎn)和核心內(nèi)容，也是我院法科生未來的主要就業(yè)方向。因此，我院以醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案例教學(xué)為主要突破口，著重加強(qiáng)法科生應(yīng)對(duì)醫(yī)療糾紛案件的實(shí)踐能力。在實(shí)踐教學(xué)中，強(qiáng)調(diào)類型化醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案例的案例教學(xué)法。通過類型化醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案例教學(xué)工作，更有利于法科生形象、生動(dòng)的理解醫(yī)療糾紛中涉及的醫(yī)學(xué)問題和法律問題及其之間的相互關(guān)系。

類型化醫(yī)事法案例教學(xué)模式是將醫(yī)事法理論教學(xué)融入類型化醫(yī)療損害責(zé)任糾紛真實(shí)案例討論和深入解析之中的新型案例教學(xué)法。先由指導(dǎo)教師在課前精心準(zhǔn)備類型化醫(yī)事法教學(xué)案例與布置思考題，學(xué)生在課外查閱資料做好初步準(zhǔn)備。然后，指導(dǎo)教師在課堂上組織學(xué)生分組討論與發(fā)表觀點(diǎn)，并在歸納各組討論觀點(diǎn)后，引導(dǎo)學(xué)生多角度對(duì)思考題進(jìn)行進(jìn)一步討論與深入思考。最后，指導(dǎo)教師作深刻剖析。下文作者將闡述我院進(jìn)行類型化醫(yī)事法案例教材編寫和實(shí)踐教學(xué)的研究情況。

一、醫(yī)事法教學(xué)案例選取

以2013年1月1日至2020年12月31日期間，中國裁判文書網(wǎng)公布的全國各級(jí)法院的醫(yī)療損害訴訟案例為選擇對(duì)象，共選擇2000件醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案例作為醫(yī)療損害責(zé)任糾紛教學(xué)案例庫。案例庫覆蓋面廣，包括安徽省、上海市、廣東省、北京市等各省、自治區(qū)、直轄市各級(jí)人民法院公布的一審、二審、重審和再審案例，還包括最高人民法院公布的再審案例。教學(xué)案例案選取的時(shí)間跨度大，反映了2010年7月1日《侵權(quán)責(zé)任法》實(shí)施后，醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案例舉證責(zé)任的立法轉(zhuǎn)變和司法實(shí)踐裁判思路的變化。

二、醫(yī)事法教學(xué)案例類型化

類型化案例教學(xué)模式是將理論教學(xué)融入類型化真實(shí)案例討論和深入解析之中的新型案例教學(xué)法。先由以醫(yī)療損害責(zé)任糾紛教學(xué)案例庫為基礎(chǔ)，根據(jù)楊立新教授以醫(yī)療過錯(cuò)類型之不同，將醫(yī)療損害責(zé)任糾紛類型化教學(xué)案例區(qū)分為醫(yī)療倫理損害、醫(yī)療技術(shù)損害、醫(yī)療產(chǎn)品損害和醫(yī)療管理損害案例。

（一）醫(yī)療倫理損害責(zé)任糾紛案例

醫(yī)療倫理損害責(zé)任，是醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員違背醫(yī)學(xué)倫理規(guī)范，具有醫(yī)療倫理過錯(cuò)，并造成患者損害的醫(yī)療損害責(zé)任。為了類型化教學(xué)的需要，根據(jù)違反醫(yī)療倫理的類型又進(jìn)一步區(qū)分為違反告知義務(wù)案例、違反知情同意案例、違反保密義務(wù)案例和過度醫(yī)療案例。[1]

類型化案例教學(xué)例舉了郭某某訴XX醫(yī)科大學(xué)附屬XX醫(yī)院案（特殊檢查告知不當(dāng)），楊某某、薛某等訴XX省立醫(yī)院醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案（侵犯知情同意權(quán)），石某某訴XX市立醫(yī)院醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案（出院醫(yī)囑告知不詳），俞某訴XX醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院醫(yī)療損害責(zé)任糾紛再審案（醫(yī)患溝通缺陷）等。結(jié)合醫(yī)事法學(xué)教材，依據(jù)《侵權(quán)責(zé)任法》和相關(guān)司法解釋的規(guī)定，分析了告知義務(wù)、知情同意權(quán)、患者隱私權(quán)和過度醫(yī)療的定義、法律規(guī)定及司法適用的共性規(guī)律和特點(diǎn)。

（二）醫(yī)療技術(shù)損害責(zé)任糾紛案例

醫(yī)療技術(shù)損害責(zé)任是醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中違反醫(yī)療技術(shù)的高度注意義務(wù)，具有違背當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平的技術(shù)過錯(cuò)，造成患者人身損害的醫(yī)療損害責(zé)任。[2]依據(jù)醫(yī)療技術(shù)行為的目的之不同，將醫(yī)療技術(shù)損害責(zé)任案例分為診斷過失損害責(zé)任案例、治療過失損害責(zé)任案例、護(hù)理過失損害責(zé)任案例、手術(shù)過失損害責(zé)任案例和麻醉過失損害責(zé)任案例。[3]

類型化教學(xué)案例列舉了何某某、方某某等訴XX縣人民醫(yī)院、XX長海醫(yī)院醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案（漏診過失）、王某某訴XX鼓樓醫(yī)院、XX省立醫(yī)院醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案（激素治療過失）、李某訴XX醫(yī)學(xué)院XX醫(yī)院醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案（手術(shù)時(shí)機(jī)選擇不當(dāng)）、曹某訴XX縣第二人民醫(yī)院醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案（術(shù)中損傷）、李某某訴XX醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案（術(shù)后觀察不當(dāng)）、來XX訴XX市第七人民醫(yī)院醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案（紗布遺留）、汪某某訴XX市中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案（麻醉損傷脊髓）。研究分析上述類型化案例的基本案情、鑒定意見和法院裁判的依據(jù)，分析了醫(yī)療技術(shù)損害責(zé)任糾紛的發(fā)生原因及其共性和特點(diǎn)。

（三）醫(yī)療產(chǎn)品損害責(zé)任糾紛案例

藥品、消毒制劑、醫(yī)療器械和血液等是醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在開展醫(yī)療服務(wù)過程中必然要使用的醫(yī)療產(chǎn)品，醫(yī)務(wù)人員只有借助這些特殊的醫(yī)療產(chǎn)品，才能順利地實(shí)施既定的診療行為。醫(yī)療產(chǎn)品損害責(zé)任是醫(yī)療機(jī)構(gòu)在履行醫(yī)療服務(wù)合同過程中，使用的藥品、消毒制劑、醫(yī)療器械以及血液等醫(yī)療產(chǎn)品或準(zhǔn)產(chǎn)品存在缺陷，造成患者人身損害的責(zé)任。依據(jù)醫(yī)療產(chǎn)品種類和功能的不同，將醫(yī)療產(chǎn)品損害責(zé)任案例區(qū)分為醫(yī)療器械損害責(zé)任糾紛案例、醫(yī)療藥品損害責(zé)任糾紛案例、醫(yī)療消毒藥劑損害責(zé)任糾紛案例、血液及血液制品損害責(zé)任糾紛案例和疫苗產(chǎn)品損害責(zé)任糾紛案例。[4]

類型化案例教學(xué)列舉了張某某訴XX醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案（醫(yī)療器械損害——鋼板斷裂）、陳某某訴XX縣醫(yī)藥公司醫(yī)療損害責(zé)任糾紛再審案（用藥過錯(cuò)）、戚某某訴XX省XX市立醫(yī)院醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案（血液損害責(zé)任）。

（四）醫(yī)療管理損害責(zé)任糾紛案例

醫(yī)療管理損害責(zé)任是醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其人員違背醫(yī)政管理規(guī)范和職責(zé)的要求，具有醫(yī)療管理過錯(cuò)，造成患者損害的醫(yī)療損害責(zé)任。主要選取司法實(shí)踐中常見的醫(yī)療機(jī)構(gòu)違法出租、違法承包科室案例。類型化案例教學(xué)列舉了姚某某訴XX市第四人民醫(yī)院醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案例、李某某訴XX縣人民醫(yī)院醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案例。

三、醫(yī)事法常規(guī)案例教學(xué)的缺點(diǎn)

（一）醫(yī)事法案例教學(xué)受傳統(tǒng)教學(xué)理念影響

長期以來，由于受傳統(tǒng)教學(xué)方式影響，大多師生對(duì)醫(yī)事法學(xué)案例教學(xué)的地位和作用認(rèn)識(shí)不夠。我國屬于傳統(tǒng)大陸法系國家，受成文法思想的影響，醫(yī)事法學(xué)案例教學(xué)的目的通常是為了向法科生解釋醫(yī)事法法律概念、法學(xué)理論和法律準(zhǔn)則。進(jìn)入21世紀(jì)，隨著司法機(jī)關(guān)選人用人制度的改革、律師業(yè)務(wù)的迅速發(fā)展，法學(xué)教育所面向的職業(yè)需求出現(xiàn)了重大變化，對(duì)法學(xué)專業(yè)人才實(shí)踐能力的要求不斷提高。在傳統(tǒng)教學(xué)理念的影響下，醫(yī)事法案例教學(xué)成為傳統(tǒng)教學(xué)方式的附屬品，導(dǎo)致案例教學(xué)目標(biāo)無法實(shí)現(xiàn)，已不能適應(yīng)時(shí)代和社會(huì)的需求，必須進(jìn)行改革和創(chuàng)新。

（二）傳統(tǒng)醫(yī)事法案例教學(xué)缺乏師生互動(dòng)

受傳統(tǒng)教學(xué)理念影響，現(xiàn)實(shí)中，醫(yī)事法案例教學(xué)中仍以教師講授為主，師生未能就具體醫(yī)事法案例，展開激烈且充分的討論，并在相互探討、交流的過程中，從不同視角分析問題，得出不同的意見和結(jié)論的法律職業(yè)能力，這才是醫(yī)事法案例教學(xué)法的價(jià)值所在。類型化醫(yī)事法案例教學(xué)模式將醫(yī)事法理論與多個(gè)類型化案例相結(jié)合，實(shí)現(xiàn)了從教師單一講授書本理論到學(xué)生實(shí)際參與的跨越。指導(dǎo)教師重視與學(xué)生之間的互動(dòng)與交流，給學(xué)生提供了充分表達(dá)與交流各自創(chuàng)新觀點(diǎn)或思路的平臺(tái)，這使學(xué)生結(jié)合實(shí)踐案例更深一層次理解法條和理論，有利于豐富學(xué)生的知識(shí)層次，有利于提高學(xué)生解釋與表達(dá)概念以及分析解決實(shí)際問題的能力。

（三）傳統(tǒng)醫(yī)事法教學(xué)案例不能實(shí)現(xiàn)教學(xué)目標(biāo)

為了有效培養(yǎng)法科生的醫(yī)事法律實(shí)踐能力，精選典型類型化醫(yī)事法案例是關(guān)鍵，特別是醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案例。類型化醫(yī)事法案例教學(xué)有助于法學(xué)知識(shí)教學(xué)和實(shí)踐教學(xué)更加全面而緊密地結(jié)合，實(shí)現(xiàn)法律職業(yè)人才的知識(shí)傳授、能力訓(xùn)練和職業(yè)素養(yǎng)一體化培養(yǎng)，并克服傳統(tǒng)實(shí)踐教學(xué)培訓(xùn)學(xué)生實(shí)踐能力單一化、碎片化的問題。

四、類型化案例教學(xué)的優(yōu)勢(shì)

（一）案例庫建設(shè)的必要性

醫(yī)事法學(xué)類型化案例教學(xué)的效果取決于教學(xué)案例的選擇質(zhì)量。因此，建立適合法科生的醫(yī)事法學(xué)教學(xué)案例庫，特別是醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案例庫是醫(yī)事法學(xué)案例教學(xué)改革的關(guān)鍵。我國很多醫(yī)學(xué)高校和法學(xué)高校在醫(yī)事法學(xué)教學(xué)過程中，都試圖或已經(jīng)建立了醫(yī)事法學(xué)教學(xué)案例庫，教學(xué)案例分析、討論等均來源于案例庫。醫(yī)事法學(xué)教學(xué)案例庫的構(gòu)建對(duì)提高法科生分析與解決醫(yī)事法問題的能力有一定的幫助作用，特別是處理醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件的能力具有很大促進(jìn)作用。但筆者認(rèn)為，應(yīng)對(duì)醫(yī)事法教學(xué)案例，特別是醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案例進(jìn)行類型化處理，以提高案例課堂教學(xué)的效果，增加學(xué)生實(shí)務(wù)操作和應(yīng)用能力。[5]

（二）類型化案例教學(xué)順應(yīng)司法實(shí)踐的需要

在我國案例指導(dǎo)制度構(gòu)建的背景下，聚焦于微觀視角下的指導(dǎo)性案例逐漸成為學(xué)界研究的主流趨勢(shì)。第一，通過對(duì)具體指導(dǎo)性案例的教學(xué)研究，可以分析指導(dǎo)性案例中適用的法律方法、法律思維等。第二，通過對(duì)指導(dǎo)性案例的教學(xué)研究，靈活運(yùn)用演繹式案例教學(xué)法，培養(yǎng)學(xué)生掌握在裁判要點(diǎn)中事實(shí)識(shí)別和法律識(shí)別能力，準(zhǔn)確理解裁判要點(diǎn)體現(xiàn)的普遍適用的法律規(guī)則或原則。第三，在大數(shù)據(jù)背景下，特別是中國裁判文書網(wǎng)公布大量醫(yī)療損害責(zé)任糾紛判例的基礎(chǔ)上，采取實(shí)證分析的方法，通過指導(dǎo)性案例的教學(xué)，可以增強(qiáng)學(xué)生對(duì)司法現(xiàn)狀及存在問題的理解。第四，類型化案例教學(xué)應(yīng)有批判態(tài)度，主要采用歸納式案例教學(xué)法，通過列表比較的方法，輔之理論分析、歸納和總結(jié)，引導(dǎo)學(xué)生在類似的公報(bào)案例或典型案例中發(fā)現(xiàn)具有類型化案例品質(zhì)的案例，力求實(shí)現(xiàn)發(fā)現(xiàn)和豐富類型化案例的更高目標(biāo)。

（三）類型化案例教學(xué)可以增強(qiáng)學(xué)生解決問題的能力

類型化案例中法院的裁判要點(diǎn)具有相似性，裁判要點(diǎn)固定了關(guān)鍵事實(shí)的范圍及其法律意義，學(xué)生可以通過類比推理的方式解決新案件中的相關(guān)問題，并得出相似的結(jié)論。在醫(yī)事法學(xué)教育，特別是醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案例教學(xué)中，加入類型化案例指導(dǎo)教學(xué)可以提高法科生最基本的對(duì)社會(huì)現(xiàn)實(shí)問題和法律規(guī)范的理解適用乃至對(duì)立法完善方向等方面進(jìn)行法律透析的能力培養(yǎng)作為特別宗旨。教師通過組織學(xué)生對(duì)醫(yī)事法類型化案例的討論，能全面了解學(xué)生對(duì)相關(guān)醫(yī)事法基礎(chǔ)知識(shí)的掌握程度以及發(fā)現(xiàn)學(xué)生學(xué)習(xí)中存在的不足與癥結(jié)所在，并可以針對(duì)性地在后續(xù)再討論環(huán)節(jié)對(duì)學(xué)生進(jìn)行適當(dāng)引導(dǎo)與思路開拓，繼而在最后的剖析環(huán)節(jié)對(duì)學(xué)生知之不解的問題進(jìn)行深入答疑解惑，也讓晦澀的理論知識(shí)變得通俗易懂，有利于調(diào)動(dòng)法科生學(xué)習(xí)興趣的基礎(chǔ)上提高教師授課的可接受性。

理論是實(shí)踐的源泉，實(shí)踐是檢驗(yàn)理論的標(biāo)準(zhǔn)。理論雖多終究相對(duì)有限，實(shí)踐卻是多變且無窮無盡的。法科生需要理論的指導(dǎo)，需要全面掌握法律規(guī)范以及為其支撐的法學(xué)原理，方能深入地懂法。但更需要掌握在瞬息萬變的實(shí)際生活中靈活地用法，未來方能正確地執(zhí)法。如果學(xué)生缺少最重要的將理論融入實(shí)踐的活學(xué)活用的本領(lǐng)，畢業(yè)時(shí)面對(duì)法律實(shí)務(wù)必將手足無措，對(duì)法律職業(yè)而言則為致命的缺陷。