眼外傷傷病關(guān)系分析及損傷程度鑒定一例

汪 濤

（成都聯(lián)合司法鑒定中心，四川 成都 610036）

一、案例

（一）簡(jiǎn)要案情

被鑒定人，男，55歲，2019年初，因瑣事與他人糾紛，致傷頭面部，傷后經(jīng)某大學(xué)附屬醫(yī)院住院治療出院。為明確其損傷程度及傷病關(guān)系，當(dāng)?shù)毓矙C(jī)關(guān)特委托我中心進(jìn)行法醫(yī)學(xué)鑒定。

（二）病歷資料摘要

1.第一次入院：患者因“左眼外傷后視力喪失伴內(nèi)容物脫出1小時(shí)”入院，?？茩z查：VOD：1.0，YOS：NLP，右眼眼瞼無(wú)腫脹充血，結(jié)膜無(wú)充血，角膜透明，前房清，前房深度正常，瞳孔圓，對(duì)光反射靈敏，晶狀體輕度混濁，小瞳孔下眼底窺不滿意。左眼眼瞼水腫，下瞼見大小約1*0.5cm黑褐色眼內(nèi)容物自下方角鞏膜緣脫出，球結(jié)膜下廣泛濃厚出血，角膜血染、塌陷，前房消失、濃厚積血，余結(jié)構(gòu)窺不滿意。眼壓：右眼：Tn.左眼：Tn-2。眼球各方向運(yùn)動(dòng)不配合。入院急查血常規(guī)、凝血等，眼眶CT提示：生命體征平穩(wěn)，一般情況可，神志清楚，雙肺呼吸音清晰，心臟各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，腹部平，軟，無(wú)壓痛及反跳痛，四肢運(yùn)動(dòng)未見異常。入院后積極完善相關(guān)檢查，急診全身麻醉下行左眼球破裂傷探查+球內(nèi)容物剜除術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)后給予抗生素眼液等眼部對(duì)癥處理。復(fù)查VOD：1.0，VOS：NLP，右眼前后節(jié)未見異常，左眼瞼因眼球缺如自然閉合，眼瞼運(yùn)動(dòng)可，無(wú)內(nèi)外翻，球內(nèi)容物缺如，結(jié)膜切口對(duì)合良好、縫線在位。出院診斷：（1）左眼球破裂傷；（2）鼻骨骨折；（3）慢性鼻炎；（4）鼻中隔偏曲；（5）左手痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎；（6）急性上呼吸道感染。

2.第二次入院：患者因“左眼球內(nèi)容物剜除術(shù)后40天”入院，?？茩z查：VOD：0.4右眼眼瞼無(wú)腫脹充血，結(jié)膜無(wú)充血，角膜透明，前房清，前房深度正常，瞳孔圓，對(duì)光反射靈敏，晶體輕度混濁，小瞳下眼底檢查不滿意。左眼瞼因眼球缺如上瞼閉合狀態(tài)，下方稍閉合不全，無(wú)內(nèi)外翻，結(jié)膜切口對(duì)合良好、結(jié)膜囊稍狹窄，球內(nèi)容物缺如。眼壓：右眼：14mmhg。右眼球各方向運(yùn)動(dòng)良好。入院檢查眼眶CT診斷：左側(cè)眼球形態(tài)消失，左眶內(nèi)可見不規(guī)則條片狀軟組織密度影并少量積氣，結(jié)合病史考慮左眼內(nèi)容物剜除術(shù)后改變。右眼球形態(tài)、密度未見明顯異常。掃及左側(cè)上頜骨額突骨折、鼻骨尖部塌陷，鼻竇炎。入院后，在表面麻醉+神經(jīng)阻滯麻醉下行右眼二期義眼臺(tái)植入術(shù)+瞼球粘連分離術(shù)+結(jié)膜囊成形術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)后予以加壓包扎，對(duì)癥止痛，眼部給予左氧氟沙星滴眼液、貝復(fù)舒等眼部對(duì)癥處理。出院診斷：（1）左眼球內(nèi)容物剜除術(shù)后；（2）左眼結(jié)膜囊狹窄；（3）高血壓3級(jí)高危組；（4）左側(cè)上頜骨額突骨折。

3.據(jù)某省企業(yè)職工因病（非因工負(fù)傷）喪失勞動(dòng)能力程度鑒定表記載：陳XX，男。病發(fā)時(shí)間：1991年5月。已病休時(shí)間10年。2001年6月單位勞動(dòng)鑒定委員會(huì)意見：該同志因患青光眼病，同意申報(bào)勞動(dòng)鑒定。2001年12月四川省勞動(dòng)鑒定委員會(huì)鑒定意見：經(jīng)鑒定部分喪失勞動(dòng)能力。

4.據(jù)某建筑有限公司提供門診病歷記載：2001年12月。VOD：0.9，VOS：無(wú)光感。左眼青光眼失明10年+，右眼有時(shí)脹痛3年。PE：右眼：前節(jié)（-），眼底（-）；左眼：下部眼球葡萄腫，角膜（-）。晶體混濁，眼底看不進(jìn)。診斷：左眼絕對(duì)期青光眼。

5.據(jù)2014年8月，某省人民醫(yī)院門診病歷記載：XX，男，50歲，初步診斷：左眼角膜葡萄腫。

（三）體格檢查

目前，左眼球缺失。既往患有青光眼，左眼角膜葡萄腫。檢查左眼球缺失，已安義眼胎。右眼裸眼視力0.5，瞳孔形圓，直徑約0.3cm，對(duì)光反射靈敏。余頭顱、軀干、四肢肌力、肌張力、關(guān)節(jié)活動(dòng)功能未見異常。

（四）分析

1.被鑒定人于2019年初被他人致傷頭面部，經(jīng)醫(yī)院檢查診斷為：左眼球破裂，左上頜骨額突骨折，左側(cè)鼻骨骨折，鼻中隔偏曲。目前，左眼球缺失，已安義眼胎。右眼裸眼視力0.5，瞳孔形圓，直徑約0.3cm，對(duì)光反射靈敏。余頭顱、軀干、四肢肌力、肌張力、關(guān)節(jié)活動(dòng)功能未見異常。復(fù)閱CT片示：左上頜骨額突骨折，左側(cè)鼻骨骨折，鼻中隔偏曲。有相關(guān)醫(yī)療資料證據(jù)證明其有明確外傷史。被鑒定人左上頜骨額突骨折、左側(cè)鼻骨骨折、鼻中隔偏曲與本次外傷存在直接因果關(guān)系，參照《人體損傷程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)》（5.2.4o）之規(guī)定，其左上頜骨額突及左側(cè)鼻骨骨折，已達(dá)輕傷二級(jí)。

2.據(jù)某省企業(yè)職工因病（非因工負(fù)傷）喪失勞動(dòng)能力程度鑒定表及據(jù)某建筑有限公司提供門診病歷及某省人民醫(yī)院2014年門診病歷等相關(guān)材料證明，明確診斷為左眼絕對(duì)期青光眼、左眼角膜葡萄腫。其左眼本次外傷前已無(wú)光感，外傷與疾病存在一定的因果關(guān)系，其傷前左眼雖然存在自身眼疾，但左眼眼球結(jié)構(gòu)完整，其自身病情暫不需要行左眼球摘除。但由于其本次外傷以前其左眼存在絕對(duì)期青光眼伴角膜葡萄腫，因此在外力作用下比正常結(jié)構(gòu)眼球更容易發(fā)生眼球破裂。故本次外傷后發(fā)生左眼球破裂行手術(shù)摘除，是其自身左眼絕對(duì)期青光眼、左眼角膜葡萄腫與本次外傷共同作用的結(jié)果。故參照《人體損傷程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)》（5.2.2d）“一側(cè)眼球萎縮或者缺失”及“4.3.2損傷與既往傷/病共同作用的，即二者作用相當(dāng)?shù)?，?yīng)依據(jù)本標(biāo)準(zhǔn)相應(yīng)條款適度降低損傷程度等級(jí)，即等級(jí)為重傷一級(jí)和重傷二級(jí)的，可視具體情況鑒定為輕傷一級(jí)或者輕傷二級(jí)，等級(jí)為輕傷二級(jí)和輕傷二級(jí)的，均鑒定為輕微傷”之相關(guān)規(guī)定，綜合分析認(rèn)為，其外傷后左眼球摘除評(píng)定為輕傷二級(jí)。

二、討論

（一）外鼻突出于面部，易遭受撞擊、跌撞、槍彈及爆炸彈片的損傷

鼻骨骨折是耳鼻喉科常見的外傷，本案例中被鑒定人鼻部損傷基礎(chǔ)、臨床表現(xiàn)、鼻部的影像學(xué)檢查均較明顯［5-9］。

（二）眼球缺失是指嚴(yán)重的眼外傷或與眼外傷損傷有直接聯(lián)系的并發(fā)癥或者后遺癥的結(jié)果

眼球缺失原因很多，情況復(fù)雜。外傷致眼球缺失的原因有：1.眼外傷后眼球嚴(yán)重毀損、眼內(nèi)容物脫出或銳器切割致眼球脫出。2.傷后眼球摘除或眼內(nèi)容物剜出。通常是由于嚴(yán)重眼球外傷或外傷后已無(wú)光感的并發(fā)癥或后遺癥，如傷眼嚴(yán)重受損確已無(wú)法保留和無(wú)視力恢復(fù)的可能者、玻璃體和眼球血管膜大部分脫出者、化膿性眼內(nèi)炎、視力無(wú)法挽救而疼痛不止的絕對(duì)期青光眼、有交感性眼炎威脅而受傷眼的視力恢復(fù)無(wú)望者等。眼球缺失的結(jié)果是一眼視力完全缺失，并影響容貌。本案中有眼部外傷史、眼球缺失肉眼可見并安裝義眼、病史證明材料明確診斷。

三、結(jié)論

被鑒定人因外傷所致左上頜骨額突及左側(cè)鼻骨骨折，其損傷程度屬輕傷二級(jí)；其左眼球破裂傷后摘除是其自身存在原發(fā)眼?。ń^對(duì)期青光眼伴角膜葡萄腫，左眼失明）與本次外傷共同作用的結(jié)果，其損傷程度屬輕傷二級(jí)。