家庭暴力中虐童致死案件的法醫(yī)學(xué)鑒定一例

符健祖 貝學(xué)清

（安徽中和司法鑒定中心，安徽 合肥 230000）

當(dāng)前家庭暴力傷害案件中，虐童行為占比不高，引自某鑒定中心調(diào)查數(shù)據(jù)稱：虐童占比僅為5.0%［1］。近年來，隨著網(wǎng)絡(luò)信息的高速發(fā)展以及普法力度的加大，虐童案件經(jīng)常性出現(xiàn)在人們視野中，如“2019年1月安徽鳳陽4歲女娃遭繼父暴打致死”“2019年7月江蘇溧陽2歲男童被虐致死”和“2020年8月陜西寶雞2歲半男童遭親生父親抱摔，搶救無效死亡”等。

虐待的種類大致分為兩類：軀體虐待和精神虐待，而在司法鑒定工作中最容易取證的莫過于軀體虐待。筆者對主持鑒定的一例虐童致死案件進(jìn)行分析探討，為法醫(yī)工作者在虐童案件中提取技術(shù)性證據(jù)提供參考、借鑒。

一、案例

（一）簡要案情

梁某，男，3歲半，2019年12月16日9時，因嘔吐、腹痛到某診所就診，查體見上腹部輕壓痛，腸鳴音亢進(jìn)，診斷為急性胃腸炎，遂輸液胃復(fù)安、慶大霉素，中藥貼敷中脘穴治療。11時30分輸完液后癥狀緩解，返回家。家屬訴其14時曾出現(xiàn)頭痛、煩躁不安、哭鬧，遵醫(yī)囑予喂服胃復(fù)安等西藥。次日6時呼喚其名，無反應(yīng)，上前查看發(fā)現(xiàn)口唇發(fā)紺，面色發(fā)紫，即呼“120”到縣人民醫(yī)院，搶救無效死亡。后其父報(bào)警稱梁某系服食某診所開具藥物后死亡。公安介入調(diào)查后，委托本機(jī)構(gòu)對死者梁某的成傷方式和死亡原因進(jìn)行法醫(yī)學(xué)鑒定。

（二）法醫(yī)學(xué)鑒定

尸表檢驗(yàn)：男童尸長90cm，粉色T恤左側(cè)衣襟見棕黑色咖啡樣嘔吐物附著?？诖?、黏膜紫紺，口腔內(nèi)殘留嘔吐物。左額部見小片狀軟組織挫傷，右額頂部見兩處陳舊性瘢痕，左下眼瞼見小片狀紫紅色軟組織挫傷。右肩部見小片狀藍(lán)綠色軟組織挫傷。雙手十指甲床發(fā)紺。四肢、臀部有散在多處線條狀挫擦傷，其中軟組織挫傷形態(tài)各異（大部分呈條狀、小片狀，少數(shù)呈圓形、環(huán)狀），顏色不一（呈青紫色、藍(lán)綠色、橙黃色、淺黃色）。

尸體解剖：左額部見環(huán)形頭皮下出血（呈暗紅色），左額頂部見小片狀頭皮下出血（呈紫紅色），右額部見陳舊性頭皮下出血（呈橙黃色）。右額骨見一圓形顱骨缺損，邊緣圓鈍，見骨痂生成，右額部顱骨缺損對應(yīng)處硬腦膜瘢痕組織增生。硬腦膜緊張、血管淤血明顯，右額部硬腦膜呈淺黃色改變。大腦組織腫脹明顯。右額葉、右顳葉硬膜下血腫，量約40mL，右側(cè)額顳葉、雙側(cè)頂枕葉廣泛性蛛網(wǎng)膜下腔出血，左側(cè)額葉、顳葉腦組織挫傷出血，右顳葉腦組織挫裂傷出血，血腫形成，范圍為6cm×4.5cm×4.5cm，右側(cè)腦室內(nèi)見少量血凝塊，約3mL。腦中線結(jié)構(gòu)向左偏移。氣管內(nèi)壁廣泛性充血、少量棕黑色咖啡樣物附著。肺實(shí)質(zhì)稍腫脹，左肺下葉外切緣肺組織充血樣改變，右肺上葉外側(cè)緣淤血，肺門支氣管見少量黏液樣物。腹腔內(nèi)見少量棕黑色咖啡樣液，量約30mL。胃內(nèi)殘余棕黑色食糜約400mL，胃體下部近胃大彎側(cè)胃組織周邊變薄，可見一破裂口，邊緣不規(guī)則，胃黏膜局灶性潰瘍、充血，破裂口旁見一嚴(yán)重胃潰瘍區(qū)（胃黏膜近乎透明）。

病理鏡下所見：硬腦膜見血凝塊。大腦皮質(zhì)、實(shí)質(zhì)水腫，腦組織挫傷性改變，右顳葉局灶性蛛網(wǎng)膜下腔出血，右顳葉及右側(cè)腦室出血，并伴血腫形成。左額葉、顳葉淺層腦組織少量出血。腦干組織水腫。喉黏膜組織輕度水腫，并見較多以淋巴細(xì)胞為主的炎癥細(xì)胞浸潤。食管黏膜有少量以淋巴細(xì)胞為主的炎癥細(xì)胞浸潤。雙肺組織水腫，兩側(cè)下肺葉充血明顯，右側(cè)上肺葉、中肺葉肺泡擴(kuò)張，呈囊性改變。胃壁變薄，裂口處及周邊黏膜糜爛，組織水腫、變性、充血。左肘關(guān)節(jié)處皮膚真皮層出血，左小腿皮膚真皮層及皮下組織出血。

毒化檢驗(yàn)：未檢出毒鼠強(qiáng)、甲胺磷、地西泮等常見毒物成分。

心血血清中總IgE檢測：總IgE=4.24IU/mL

（三）鑒定意見

該男童符合鈍性外力作用，致顱腦嚴(yán)重?fù)p傷伴急性腹膜炎死亡。

二、討論

兒童是整個社會的弱勢群體，也是國家建設(shè)未來的新生代力量，關(guān)注兒童成長是社會和政府工作的重中之重；然而，兒童的生長發(fā)育過程與家長息息相關(guān)。由于某些家長們對撫養(yǎng)、管教兒童的責(zé)任認(rèn)知存在差異以及兒童天性使然，往往會出現(xiàn)對兒童打罵和虐待等現(xiàn)象，嚴(yán)重后果會致其終身殘疾，甚至死亡。

趙丹等通過回顧性調(diào)查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兒童期軀體虐待發(fā)生率為88.0%［2］。楊林勝等調(diào)查了長沙市四、八年級兒童，結(jié)果顯示近1年內(nèi)父母對兒童實(shí)施軀體虐待發(fā)生率高達(dá)62.4%［3］。

本例虐童致死案中，死者父親聲稱死者為服食診所開具的藥物后致死，依據(jù)毒化檢驗(yàn)、血清總IgE檢測結(jié)果，并結(jié)合尸檢以及病理檢驗(yàn)所見，可排除常見毒物中毒死亡和過敏性休克致死。

蘇小路等調(diào)查研究表明，虐待措施包括用力徒手打或用力推搡/搖晃（51.9%）；用物品，如棍棒、掃帚、皮帶打（10.8%）；使兒童窒息/燒燙/利器刺傷子女（1.1%）；以罰跪方式體罰子女（5.4%）；懲罰子女不讓其吃飯等（3.2%）［4］。

本例死者體表外傷分布廣泛，損傷特征符合鈍性外力成傷特點(diǎn)，程度輕重不一，以顱腦損傷為重。死者體表損傷形態(tài)不一，部分挫傷呈中空性環(huán)形，挫傷形態(tài)符合徒手、長條狀物等作用所致。從損傷的形態(tài)、顏色和傷后組織修復(fù)過程進(jìn)行分析，四肢挫傷顏色不一提示體表挫傷系死前大概兩周時間內(nèi)四肢曾被鈍性物體多次擊打，顱腦損傷特征提示死前大概兩周時間內(nèi)其右額部與具有一定凸起面的鈍性硬質(zhì)物體發(fā)生碰撞，導(dǎo)致右額骨骨折并缺損、右額葉挫裂傷、右額顳部硬膜外血腫形成、左額顳葉腦挫傷。尸檢所見損傷形態(tài)吻合辦案機(jī)關(guān)所調(diào)查確診案情。

顱腦外傷后并發(fā)消化道出血，主要是由創(chuàng)傷后發(fā)生的急性應(yīng)激性潰瘍所致，好發(fā)部位有食管、胃和十二指腸［5］。本例尸檢可見，死者本身有重度胃潰瘍病史，顱腦外傷后繼發(fā)胃穿孔，導(dǎo)致胃內(nèi)容物溢出，繼發(fā)急性腹膜炎。由于兒童期消化系統(tǒng)還未完全成熟，其消化管黏膜非常細(xì)嫩，血管較多，消化功能較差，長時間飲食不規(guī)律、遭受虐待所致外傷作為刺激因子會導(dǎo)致胃酸過度分泌，破壞胃黏膜，形成應(yīng)激性胃潰瘍，繼而出現(xiàn)嘔吐、腹痛癥狀。

本例死者系被家屬多次毆打致顱腦損傷及體表散在挫擦傷，繼發(fā)慢性顱內(nèi)出血致腦疝形成，因急性腦功能障礙死亡，生前合并本身有胃潰瘍病史，在外傷刺激下出血胃穿孔，繼發(fā)急性腹膜炎，其急性腹膜炎的發(fā)生加速其死亡進(jìn)程。

經(jīng)公安機(jī)關(guān)調(diào)查了解，其父供述因自身工作壓力較大，且該男童經(jīng)常挑食、調(diào)皮、闖禍；其父在發(fā)泄不滿時，多次使用樹枝、掃把對其四肢、臀部實(shí)施毆打。在近期實(shí)施毆打的過程中，該男童因害怕進(jìn)行閃躲時，頭不小心撞到桌角，家屬并未在意；該男童額部稍腫但未訴有任何不適，而后相繼因一些瑣事被毆打，頭部受傷近兩周出現(xiàn)嘔吐、腹痛才送至診所就診。因在夜間死亡，家屬接受不了，才謊稱在服食診所開具藥物后致死。

兒童虐待案件具有隱秘性，發(fā)生場所多為家庭，一旦被實(shí)施虐待，外界往往不能及時干預(yù)及施救；同時，兒童身心尚未成熟，在面對成人暴力行為時處于弱勢，反抗能力低。因此，在虐童致死案件中應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：第一，在排除自殺、中毒或自身疾病的情況下，明確損傷部位，此類損傷多位于頭部、臀部、四肢；第二，損傷類型以軟組織挫傷、擦傷為主，嚴(yán)重時可有骨折、鼓膜穿孔，致傷物以拳腳居多，其次是生活用具；第三，損傷具有反復(fù)性，時間不一致，提示多次虐待可能；第四，發(fā)生地點(diǎn)隱秘，多在家庭環(huán)境下，可通過案情走訪調(diào)查；第五，確定死亡原因，涉及醫(yī)療救治的情況下，需排除醫(yī)源性損傷；第六，結(jié)合尸檢所見分析成傷方式、損傷時間、致傷物種類，為辦案機(jī)關(guān)辦案提供可靠的技術(shù)性證據(jù)。