近10年我國腦電生物反饋治療兒童注意缺陷多動(dòng)癥的效應(yīng)探討

陳桂芳,謝維爵

(1.綿陽師范學(xué)院生命科學(xué)與技術(shù)學(xué)院，四川綿陽 621006；2.綿陽市第三人民醫(yī)院臨床醫(yī)學(xué)心理科，四川綿陽 621000)

0 引言

注意缺陷多動(dòng)障礙(Attention-deficit/hyperactivity disorder，ADHD)是兒童學(xué)齡早期以多動(dòng)、沖動(dòng)、注意缺陷為主要特征的常見疾病.目前藥物是臨床治療ADHD患兒的一線方法.但由于藥物治療的局限性，心理行為治療是最常用的輔助治療方法.腦電生物反饋(EEG bio-feedback,EBF)，也稱為神經(jīng)反饋(Neurofeedback，NF)是以操作性條件反射為原理,讓學(xué)習(xí)者通過直接的視、聽覺信號反饋學(xué)習(xí)來學(xué)會控制和調(diào)節(jié)大腦活動(dòng).目前EBF(NF)已經(jīng)成為與藥物并行治療ADHD患兒的心理行為治療方法[1-4].

我國NF治療ADHD患兒隨機(jī)對照試驗(yàn)按照治療種數(shù)的多少分為單獨(dú)NF、聯(lián)合NF(2種治療)和綜合NF(3種及以上治療)試驗(yàn).聯(lián)合NF治療又分為：在非NF治療基礎(chǔ)上觀察疊加NF治療效應(yīng)的“治療組與治療+NF組”試驗(yàn)，以及在NF治療基礎(chǔ)上觀察疊加非NF治療效應(yīng)的“NF組與NF+治療組”試驗(yàn)[1].

NF治療ADHD患兒中包含了復(fù)雜多樣化、不能完全控制的非特異性因素.為了評價(jià)NF治療ADHD患兒的獨(dú)特效應(yīng)，國外有較多的分離和控制NF治療中各類非特異因素的隨機(jī)對照試驗(yàn)，例如，控制肌電[2]、動(dòng)機(jī)與期望水平[3]、注意力訓(xùn)練[4]等.本文為了探討我國隨機(jī)對照試驗(yàn)中NF治療ADHD患兒效應(yīng)，納入了雖然不能在嚴(yán)格意義上、但筆者認(rèn)為可以在一定程度上評價(jià)NF治療作用的試驗(yàn)進(jìn)行分析.在納入的這類試驗(yàn)中須包含有以下類型的NF治療比較組：①無治療組與NF組(A類比較)；②治療組與NF組(B類比較)；③治療組與治療+NF組(C類比較).顯然,A類和B類可以比較評價(jià)單獨(dú)NF治療效應(yīng)，C類可以比較評價(jià)聯(lián)合(疊加)NF治療效應(yīng).

本文排除了筆者認(rèn)為不適合評價(jià)NF治療作用的NF治療比較(5類)：非隨機(jī)對照試驗(yàn)中NF治療個(gè)案、NF治療自身前后測試驗(yàn)組；隨機(jī)對照試驗(yàn)中NF組與NF+治療組、無治療組與NF+治療組、綜合NF組與其他組的比較組型.

1 數(shù)據(jù)檢索

中文檢索數(shù)據(jù)庫：中國知網(wǎng)CNKI、萬方數(shù)據(jù)、維普數(shù)據(jù)

主題詞：(注意缺陷多動(dòng)癥or ADHD)and(神經(jīng)反饋or腦電生物反饋or生物反饋)

發(fā)文年限：2011-2020年

檢索結(jié)果：刪掉重復(fù)收錄、綜述文章和筆者認(rèn)為不適合用于評價(jià)NF下治療作用的文獻(xiàn)，合乎本文納入條件的文獻(xiàn)有24篇[5-28].

2 研究結(jié)果

如表1所示，在所納入的24篇文獻(xiàn)中，可用于評價(jià)NF作用的比較組包括3個(gè)A類、13個(gè)B類和13個(gè)C類，排除不可評價(jià)的有6個(gè)比較組(非A非B非C).NF治療方案主要是θ/SMR，θ/β，θ/β+ SMR.評定工具主要有整合視聽連續(xù)執(zhí)行測試(IVA-CPT)，Conners和SNAP-IV評定量表，韋氏兒童智力量表C-WISC測試、聯(lián)合型瑞文測驗(yàn)(CRT)、d2注意力測試等.NF以外的治療主要有哌甲酯(利他林)、托莫西汀、心理行為指導(dǎo)、中藥、感覺統(tǒng)合訓(xùn)練等.

表1 24個(gè)隨機(jī)對照試驗(yàn)的基本信息表

2.1 雙組隨機(jī)對照試驗(yàn)

2.1.1 A類比較試驗(yàn) 焦敏等[5]采用抑制 4～8Hz的θ波，強(qiáng)化l6～20 Hz的β波，即θ/β治療ADHD患兒，與治療前和無治療ADHD患兒組相比，IVA-CPT測試NF組在治療20次后有改善，40次后在綜合反應(yīng)控制商數(shù)(FRCQ)、綜合注意力商數(shù)(FAQ)、多動(dòng)商數(shù)方面，以及在Conners問卷中的多動(dòng)行為、沖動(dòng)、攻擊行為方面均改善顯著.表明NF治療效應(yīng)與治療次數(shù)相關(guān).

2.1.2 B類比較試驗(yàn) (1)哌甲酯(林他林)組與NF組 陳宇等[6]報(bào)道6個(gè)月哌甲酯組ADHD患兒在療中和療后FRCQ、FAQ都顯著提高，療后Cormers評分顯著降低.但60次θ/SMR組隨訪3、6個(gè)月時(shí)療效好于哌甲酯組.范秋霞[7]報(bào)道3個(gè)月利他林組和36次θ/SMR組ADHD患兒的Conners評分較治療前都有明顯降低.利他林組在療中的改善幅度較大，但療后隨訪3個(gè)月利他組出現(xiàn)癥狀反復(fù)，θ/SMR組無反復(fù).唐敏等[8]報(bào)道3個(gè)月利他林組和48次θ/SMR組ADHD患兒的Cormers和韋氏兒童智力(C-WISC)量表評分較治療前都有明顯改善，但療后利他林組Cormers量表評分行為、學(xué)習(xí)、軀體、多動(dòng)、焦慮因子評分顯著低于θ/SMR組，C-WISC數(shù)字廣度、編碼、算數(shù)、C因子的評分顯著高于θ/SMR組.以上研究表明，哌甲酯治療ADHD起效快，而NF治療ADHD患兒遠(yuǎn)期療效顯著.但李廣凱[9]報(bào)道僅20次NF治療組ADHD患兒的FRCQ和FAQ改善就顯著好于常規(guī)利他林組，NF治療能改善ADHD患兒Conners學(xué)習(xí)和行為因子[10].(2)林他林組與NF分型組 杜文冉等[11]和楊相國[12]采取ADHD分型治療方案，對注意缺陷型(ADHD-I)、多動(dòng)-沖動(dòng)型(ADHD-HI)、混合型(ADHD-C)分別采用θ/β、θ/SMR、θ/β+ SMR進(jìn)行40次治療.利他林組(3～4[11]、6個(gè)月[12])和NF組ADHD-I和ADHD-C患者SNAP-IV評分較治療前明顯降低[11-12]，強(qiáng)化ADHD-I患兒β波的療效優(yōu)于強(qiáng)化ADHD-HI患兒的SMR波的訓(xùn)練效果.利他林組起效快，而NF組隨訪6個(gè)月遠(yuǎn)期療效優(yōu)于利他林組[11].(3)中藥組與NF組 宴國娟等[13]報(bào)道3個(gè)月中藥(靜靈口服液)組和30次NF組的SNAP-IV 評分較治療前都顯著下降.中藥組SNAP-IV評分改善和臨床有效與緩解率優(yōu)于NF組，NF組無效率(55.3%)高于中藥組(20.1%).

2.1.3 C類比較試驗(yàn) (1)哌甲酯組與哌甲酯+NF組 湯文杰等[14]報(bào)道8周哌甲酯聯(lián)合16次θ/SMR治療ADHD患者起效快，d2注意力測驗(yàn)任務(wù)完成總量、總成績、集中程度、波動(dòng)比率均高于哌甲酯組，d2測試中遺漏錯(cuò)誤、違規(guī)錯(cuò)誤、錯(cuò)誤率，以及ADHD癥狀評定問卷的注意缺陷評分及多動(dòng)沖動(dòng)得分比哌甲酯組下降更顯著.杜涵[15]報(bào)道3個(gè)月哌甲酯聯(lián)合40次θ/SMR治療ADHD患兒后Conners行為因子、多動(dòng)因子、多動(dòng)指數(shù)和θ波頻率均顯著低于哌甲酯組，而β波和 SMR波頻率顯著高于哌甲酯組.常衛(wèi)利等[16]報(bào)道3個(gè)月哌甲酯組和哌甲酯聯(lián)合36次θ/β+SMR組的ADHD患兒在SNAP-1V的對立違抗、多動(dòng)指數(shù)、注意力分值均較治療前降低，聯(lián)合組SNAP-1V評分顯著低于哌甲酯組.聯(lián)合組FRCQ、FAQ、視聽注意力商數(shù)(AAQ、VAQ),視聽反應(yīng)控制商數(shù)(ARCQ、VRCQ)高于哌甲酯組.李晶瑩[17]報(bào)道12周哌甲酯聯(lián)合30次NF治療ADHD患者后的Conners量表評分較哌甲酯組下降更明顯，且顯著提高C-WISC的記憶商MQ、操作商PIQ、總智商IQ、注意因子商數(shù)CIQ,言語智商VIQ.以上研究表明了哌甲酯聯(lián)合NF治療ADHD患者優(yōu)于單獨(dú)哌甲酯治療.(2)托莫西汀組與托莫西汀+NF組 顧教偉等[18]報(bào)道4個(gè)月托莫西汀組和托莫西汀聯(lián)合48次θ/SMR治療ADHD患兒組FAQ、FRCQ和Conners量表評分均較治療前明顯改善，2組治療后的視聽覺商數(shù)和Conners量表評分在多動(dòng)指數(shù)、學(xué)習(xí)問題、沖動(dòng)-多動(dòng)、品行問題等改善相當(dāng)，但聯(lián)合組的心身障礙問題、焦慮療效優(yōu)于托莫西汀組，彌補(bǔ)了托莫西汀單獨(dú)治療ADHD患兒的不足.張酈君等[19]報(bào)道4個(gè)月托莫西汀聯(lián)合48次θ/SMR治療ADHD患兒后的注意力商數(shù)、視聽覺商數(shù)顯著高于托莫西汀組，聯(lián)合組Conners多動(dòng)指數(shù)、沖動(dòng)、品行問題、心理障礙以及焦慮情況評分顯著低于托莫西汀組.宋振熙[20]報(bào)道12周托莫西汀和托莫西汀聯(lián)合30次θ/β+ SMR治療ADHD患者后Conners多動(dòng)指數(shù)分均較治療前有所降低，聯(lián)合型瑞文測驗(yàn)(CRT)有所改善.但聯(lián)合組Conners多動(dòng)指數(shù)降分幅度，以及知覺辨別、類同比較、比較推理、系列關(guān)系、抽象推理各能力和智商數(shù)提高的幅度均大于莫西汀托組.以上研究表明，托莫西汀聯(lián)合NF治療ADHD患者優(yōu)于或可彌補(bǔ)單獨(dú)托莫西汀治療.(3)誘發(fā)電位組、心理行為組、中藥組與治療+NF組 張紹燕[21]報(bào)道7周腦干聽覺誘發(fā)電位組和誘發(fā)電位聯(lián)合21次θ/SMR治療ADHD患者組Achenbach兒童行為量表和IVA-CPT得分較治療前都顯著提高，聯(lián)合組得分與治療有效率92.5%顯著高于誘發(fā)電位組72.5%.徐世紅[22]報(bào)道1次心理行為聯(lián)合20次θ/SMR治療ADHD患者后Conners降分值和總有效率95%明顯高于僅1次心理行為治療組37.5%.丁一蕓等[23]報(bào)道12周中藥靜寧顆粒組和中藥聯(lián)合20次θ/β+ SMR治療ADHD患者組在SNAP-IV量表評分、數(shù)字劃消測試、中醫(yī)主證(多動(dòng)不寧、注意力不集中)和次證(少眠多夢、手足心熱、口干及自汗、盜汗)癥候較治療前均有明顯改善，聯(lián)合組θ波頻率降低、β波頻率和 SMR波頻率提高，聯(lián)合組在疾病總體癥狀改善好于單一中藥治療.

2.2 多組隨機(jī)對照試驗(yàn)

2.2.1 A類比較試驗(yàn) 鄭思齊等[24]將混合型ADHD患兒隨機(jī)分組為無治療組、48次NF組、NF+催眠組.NF組ADHD患兒的FRCQ和FAQ顯著高于無治療組.

2.2.2 B類比較試驗(yàn) 周國嶺等[25]將ADHD兒童隨機(jī)分組為感覺統(tǒng)合訓(xùn)練組(半年)、θ/β組(80次)、哌甲酯組(半年).3組FRCQ、FAQ(治療1、6月)和CRT測試(治療6月)得分較治療前均有明顯提高.哌甲酯組較θ/β組和感統(tǒng)組起效快，在治療1個(gè)月FRCQ、FAQ就有明顯改善，CRT加分率更高，ADHD癥狀的教師評分得分更低.治療6個(gè)月后θ/β組FAQ達(dá)到哌甲酯組水平，θ/β組ADHD癥狀減分明顯多于感統(tǒng)組.哌甲酯組ADHD-C的FRCQ和 FAQ高于θ/β組和感統(tǒng)組，θ/β組ADHD-I的FAQ高于感統(tǒng)組，感統(tǒng)組ADHD-HI的FRCQ高于θ/β組.表明了在提高ADHD兒童認(rèn)知能力和改善其核心癥狀上哌甲酯治療有更大優(yōu)勢，θ/β療效次之，感統(tǒng)訓(xùn)練能有效改善ADHD兒童的感覺統(tǒng)合失調(diào)癥.

2.2.3 B+C類比較試驗(yàn) 李俊華等[26]將ADHD兒童隨機(jī)分組為36次NF組、利他林組、NF+利他林組.3組治療后IQ(C-WISC)、FRCQ和 FAQ均值都有提高，聯(lián)合組高于NF組和利他林組，NF組高于利他林組.利他林組(2周)較NF組(15次/5周)起效快，聯(lián)合組療效明顯，有效率達(dá)87.5%.杜文冉等[27]采用與李俊華等[26]相同分組法，并NF分型治療ADHD患兒，3組治療后IVA-CPT測評的各商數(shù)都顯著提高，SNAP-IV和Weiss評分顯著下降.聯(lián)合組有效率(85%)高于利他林組(78%)和NF組(66%)，聯(lián)合組近期(3個(gè)月)和遠(yuǎn)期療效(6個(gè)月)優(yōu)于利他林組和NF組.NF治療不同亞型ADHD患者效果有差異，治療ADHD-I療效最明顯，ADHD-C次之,ADHD-HI最小.

2.2.4 A+B+C類比較試驗(yàn) 黃欣欣等[28]等將ADHD兒童隨機(jī)分組為無治療組、θ/SMR組、4個(gè)月心理行為組、心理行為+θ/SMR聯(lián)合組，3個(gè)治療組注意力集中時(shí)間和Conners沖動(dòng)-多動(dòng)評分與多動(dòng)指數(shù)較治療前都有不同程度的改善.3種治療方法對不同亞型ADHD患兒治療效應(yīng)有所不同，θ/SMR組(ADHD-I、ADHD-HI)、心理行為組與聯(lián)合組的各型ADHD患兒注意力集中時(shí)間顯著提高，注意力集中時(shí)間改善上，聯(lián)合組好于θ/SMR組(ADHD-I、ADHD-C)和心理行為組(ADHD-HI、ADHD-C)，心理行為組好于θ/SMR組(ADHD-C).聯(lián)合組沖動(dòng)-多動(dòng)和多動(dòng)指數(shù)評分顯著低于無治療組和θ/SMR組(ADHD-C).表明了聯(lián)合治療對提高ADHD注意集中時(shí)間，降低沖動(dòng)-多動(dòng)評分和多動(dòng)指數(shù)都優(yōu)于θ/SMR和心理行為治療，θ/SMR治療對ADHD-C患兒治療效果不明顯，對注意力改善不如心理行為治療.

3 總結(jié)與展望

3.1 結(jié)論

NF治療ADHD患兒的療效肯定，能有效改善ADHD患兒核心癥狀和認(rèn)知功能，其療效特點(diǎn)表現(xiàn)為：

(1)NF治療與無治療相比療效肯定(A類)，NF治療ADHD患兒相比哌甲酯(利他林)具有6個(gè)月的遠(yuǎn)期療效優(yōu)勢(B類).

(2)藥物(哌甲酯、托莫西汀)聯(lián)合NF治療ADHD患兒較單獨(dú)藥物有更好近期(3個(gè)月)和遠(yuǎn)期(6個(gè)月)的療效(C類).

(3)NF治療ADHD患兒的療效與其療程或治療次數(shù)(20～40次以上)、周頻度(2～4次以上)和單次治療時(shí)間(20～40 min)有密切關(guān)系.NF與藥物療效的比較結(jié)果也受到使用藥物劑量、時(shí)間等因素的影響.

3.2 建議

(1)NF對不同亞型ADHD患兒的治療效應(yīng)有所不同，同亞型ADHD患兒也存在個(gè)體差異，所以分型治療、分型評價(jià)，以及進(jìn)一步探討有效的NF實(shí)施方案(療程和頻度)，將使NF治療ADHD患兒更具有針對性.

(2)在ADHD患兒治療中，NF與中藥、心理行為等療效比較以及NF與各類聯(lián)合治療的比較研究有待加強(qiáng).中藥治療ADHD患兒的中醫(yī)癥候療效評價(jià)不可缺少.

(3)后續(xù)研究需要采用更大的樣本量檢驗(yàn)NF治療ADHD患兒結(jié)果的真實(shí)可靠性.

3.3 展望

隨著NF技術(shù)的發(fā)展與突破，基于血流動(dòng)力學(xué)信號反饋原理的功能磁共振成像(fMRI-NF)[2,29]、功能近紅外成像(fNIRS-NF)[30]、Z-ScoreNF[31]等新技術(shù)已逐漸應(yīng)用于ADHD患者治療與療效評價(jià)研究中，這將更有助于人們對NF訓(xùn)練機(jī)制的深入認(rèn)識(被認(rèn)為是改善的關(guān)鍵機(jī)制)和提高NF個(gè)體化治療ADHD患兒的訓(xùn)練效果.