不同術(shù)式尿道擴(kuò)張治療經(jīng)尿道前列腺電切除術(shù)后前尿道狹窄的效果

顏 兵， 趙 娜， 康元朝

（遼寧省丹東市中醫(yī)院泌尿外科，丹東 118000）

經(jīng)尿道前列腺電切除（transurethral resection of the prostat，TURP）是臨床治療良性前列腺增生（benign prostatic hyperplasia，BPH）的經(jīng)典手術(shù)方法，但術(shù)后易發(fā)生尿道狹窄，發(fā)生率為2.2%～9.8%，其中最常見的是前尿道狹窄[1-2]。對于尿道狹窄的治療主要是尿道成形術(shù)、尿道狹窄段切除端吻合術(shù)、直視下尿道內(nèi)切術(shù)，但遠(yuǎn)期效果總體不佳，復(fù)發(fā)率也較高，治療效果和尿道擴(kuò)張差不多[3]。S形絲狀尿道探子擴(kuò)張法、經(jīng)尿道Otis 刀尿道狹窄內(nèi)切開是目前治療尿道狹窄的有效方法。本文以TURP 術(shù)后前尿道狹窄患者為研究對象，分析S形絲狀尿道探子擴(kuò)張法、經(jīng)尿道Otis 刀尿道狹窄內(nèi)切開治療TURP 術(shù)后前尿道狹窄的效果，分析對患者尿流動力學(xué)、自主排尿功能及生活質(zhì)量的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取 2016 年 1 月至 2019 年 6 月遼寧省丹東市中醫(yī)院診治的60 例TURP 術(shù)后前尿道狹窄患者為研究對象，術(shù)前均行膀胱尿道造影、尿道鏡以確定狹窄長度和程度。

納入標(biāo)準(zhǔn)：1）均行TURP 術(shù)，且術(shù)后均發(fā)生前尿道狹窄，狹窄段長度＜2 cm；2）本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)；3）患者簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）因外部原因?qū)е律窠?jīng)源性膀胱、肛門括約肌松弛者；2）因前列腺腺體增生參與導(dǎo)致尿道狹窄者；3）膀胱有腫瘤、巨大憩室等需手術(shù)者；4）對伴有尿道瘺、尿道畸形等其他嚴(yán)重尿道疾病者；5）有本研究手術(shù)禁忌證者；6）中途退出本研究者。按照治療方法將患者分為研究組（29 例）和對照組（31 例）：研究組年齡 58～74歲，平均年齡（65.67±4.68）歲；病程 3～9 個月，平均病程（5.69±2.18）個月。對照組年齡 60～77 歲，平均年齡（66.72±4.66）歲；病程 4～11 個月，平均病程（6.27±1.42）個月。兩組患者的年齡、病程差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P 均＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 研究組 行S 形絲狀尿道探子＋硬質(zhì)尿道探子擴(kuò)張術(shù)?；颊咝凶倒軆?nèi)麻醉后，取截石位，將F18 號0°尿道膀胱鏡經(jīng)過尿道外口置入，在尿道膀胱鏡的直視下，確定尿道狹窄處，將斑馬導(dǎo)絲經(jīng)過膀胱鏡操作孔置入膀胱，采用S 形絲狀尿道探子，循著斑馬導(dǎo)絲，在尿道外口處，將尿道擴(kuò)張至F20，絲狀探子留置約5 min 后，將絲狀探子及導(dǎo)絲拔除，采用金屬尿道探子將尿道擴(kuò)張至F24，金屬尿道探子保留約10 min 后拔除，經(jīng)過尿道外口將F20 Foley 三腔尿管置入并保留，并連接沖洗引流袋。

1.2.2 對照組 行經(jīng)尿道Otis 刀尿道狹窄內(nèi)切開＋硬質(zhì)尿道探子擴(kuò)張術(shù)?；颊咝凶倒軆?nèi)麻醉后，取截石位，將斑馬導(dǎo)絲置入膀胱的操作同研究組，將F6 尖端開口的輸尿管導(dǎo)管經(jīng)過斑馬導(dǎo)絲置入膀胱，若尾部流出尿液，則提示導(dǎo)絲在膀胱內(nèi)，將膀胱鏡退出，經(jīng)過尿道外口將Otis 刀循著斑馬導(dǎo)絲置入，分別在尿道狹窄環(huán)3、9、12 點(diǎn)處，在斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)下，將瘢痕組織切開，以超過近端狹窄環(huán)0.5 cm 為長度，直視下可見狹窄環(huán)外疏松結(jié)締組織為深度，Otis 刀從尿道狹窄段進(jìn)入膀胱，確定尿道沒有狹窄，將Otis 刀退出，并將斑馬導(dǎo)絲拔除，采用金屬尿道探子將尿道擴(kuò)張至F24，將尿道探子拔除，經(jīng)過尿道外口將F20 Foley三腔尿管置入并保留，連接沖洗引流袋。

術(shù)后處理：兩組患者術(shù)后均持續(xù)沖洗膀胱24 h，尿管保留1 個月后拔除，在尿管拔除后需定期進(jìn)行尿道擴(kuò)張，首月1 周1 次，次月2 周1次，第3 個月在月末1 次。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo) 比較兩組患者手術(shù)時間、住院時間、治愈率、尿失禁、尿潴留、自主排尿、排尿困難、排尿成功的發(fā)生率，排尿成功率=（自主排尿+排尿困難）例數(shù)/總例數(shù)×100%，排尿時間＜3 min 且連續(xù)不延遲為自主排尿，排尿時間＞5 min，且自覺需作很大努力才能將尿液排出，或初始排尿不延遲，但排尿過程時斷時續(xù)，排盡尿液全程＞3 min 為排尿困難。

1.3.2 尿流動力學(xué)指標(biāo) 比較兩組患者術(shù)前（術(shù)前 1 d）、術(shù)后（術(shù)后 3 個月）最大尿流率（Qmax）、膀胱殘余尿量（post-voiding residual volume，PVR）。

1.3.3 生活質(zhì)量綜合評定問卷 （GQOLI-74）[4]比較兩組患者術(shù)前、術(shù)后3 個月GQOLI-74 評分，GQOLI-74 包括物質(zhì)生活狀態(tài)（4 個條目）、軀體功能（5 個條目）、社會功能（5 個條目）和心理功能（5 個條目）共4 個維度，評分越低提示患者的生活質(zhì)量越差。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或構(gòu)成比（%）表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)或Fisher 精確概率法；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，治療前后比較行配對 t 檢驗(yàn)，兩組間比較行獨(dú)立樣本的t 檢驗(yàn)。P≤0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較

研究組患者的手術(shù)時間、住院時間均短于對照組（P 均＜0.05）；研究組與對照組患者的治愈率、尿失禁、尿潴留發(fā)生率、排尿成功率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P 均＞0.05）；研究組的自主排尿率（93.10%）高于對照組（58.06%）（P＜0.05），研究組的排尿困難率（6.90%）低于對照組（32.26%）（P＜0.05），見表 1。

表1 兩組患者圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 兩組患者術(shù)前、術(shù)后尿流動力學(xué)指標(biāo)比較

術(shù)前兩組患者Qmax、PVR 比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P 均＞0.05）；術(shù)后兩組患者 Qmax均升高，且研究組 Qmax高于對照組（P 均＜0.05）；術(shù)后兩組患者PVR 均降低，且研究組PVR 低于對照組（P均＜0.05），見表 2。

表2 兩組患者術(shù)前、術(shù)后尿流動力學(xué)指標(biāo)比較（）

表2 兩組患者術(shù)前、術(shù)后尿流動力學(xué)指標(biāo)比較（）

組別nQmax/（mL·s-1）PVR/mL術(shù)前 術(shù)后 t 值 P 值 術(shù)前 術(shù)后 t 值 P 值研究組 29 3.93±1.15 21.17±2.29 36.230 ＜0.001 263.98±49.70 13.48±3.53 27.074 ＜0.001對照組 31 4.25±1.44 17.53±1.85 31.539 ＜0.001 255.96±55.14 25.71±5.28 23.144 ＜0.001 t 值 0.947 6.793 0.590 10.472 P 值 0.348 ＜0.001 0.557 ＜0.001

2.3 兩組患者術(shù)前、術(shù)后3 個月GQOLI-74 評分比較

術(shù)前兩組患者物質(zhì)生活狀態(tài)、軀體功能、社會功能、心理功能評分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）；術(shù)后3 個月兩組患者物質(zhì)生活狀態(tài)、軀體功能、社會功能、心理功能評分均升高，且研究組上述指標(biāo)均高于對照組（P 均＜0.05），見表3。

表3 兩組患者術(shù)前、術(shù)后3 個月GQOLI-74 評分比較（，分）

維度 時點(diǎn) 研究組（n=29） 對照組（n=31） t 值 P 值物質(zhì)生活狀態(tài) 術(shù)前 49.34±5.59 50.21±5.79 0.591 0.557術(shù)后 61.34±4.88 55.68±6.06 3.968 ＜0.001 t 值 8.709 3.634 P 值 ＜0.001 ＜0.001軀體功能 術(shù)前 49.74±5.39 48.49±6.48 0.809 0.422術(shù)后 66.25±6.32 55.43±6.72 6.414 ＜0.001 t 值 10.704 4.139 P 值 ＜0.001 ＜0.001社會功能 術(shù)前 49.46±6.27 49.58±5.39 0.080 0.937術(shù)后 63.93±5.58 55.66±7.47 4.832 ＜0.001 t 值 9.284 3.675 P 值 ＜0.001 ＜0.001心理功能 術(shù)前 50.95±5.39 51.53±5.31 0.420 0.676術(shù)后 67.96±6.64 58.61±6.54 5.493 ＜0.001 t 值 10.711 4.679 P 值 ＜0.001 ＜0.001

3 討論

BPH 是常見的中老年疾病，隨著年齡的增長其發(fā)生率也不斷增加，前列腺增大會導(dǎo)致膀胱出口梗阻、排尿困難，引起腎積水，損害腎功能[5]。TURP是治療BPH 的金標(biāo)準(zhǔn)，手術(shù)損傷較小，患者痛苦少，且恢復(fù)快，但易發(fā)生尿道狹窄[6]。尿道狹窄治療難度較大，且術(shù)后復(fù)發(fā)率較高，引起尿道狹窄的原因有先天性疾病、腫瘤、尿道手術(shù)、直腸手術(shù)等，TURP 術(shù)后尿道狹窄的原因與手術(shù)操作損傷、腺體殘留、術(shù)后留置尿管過粗或者時間過長等有關(guān)[7-8]。TURP 尿道狹窄一般在術(shù)后1 年內(nèi)發(fā)生，術(shù)后4～6 個月為高發(fā)期，其臨床表現(xiàn)主要有排尿不暢、尿潴留等[9]。前尿道狹窄中治療最棘手的部位是陰莖部與球部交界處[10-11]，因此處有生理性彎曲，內(nèi)鏡置入或?qū)蜻^程可對黏膜造成損傷；導(dǎo)尿管由于長時間在彎曲處壓迫，造成黏膜缺血、壞死；導(dǎo)尿管遠(yuǎn)端如果沒有固定牢固，反復(fù)滑動會加重?fù)p傷彎曲處；患者自身血供較差，常規(guī)內(nèi)鏡切開或者尿道擴(kuò)張會增加復(fù)發(fā)率。

尿道狹窄治療的目的是減輕或消除排尿梗阻[12]。行S 形絲狀尿道探子擴(kuò)張法中采用的S 形尿道擴(kuò)張器的曲線，和男性尿道的生理彎曲相似，因而在擴(kuò)張時相對更容易，能夠減少對黏膜的損傷，在擴(kuò)張時需要注意循序漸進(jìn)，不能一次性將尿道擴(kuò)張過大，減少對尿道的再次損傷[13]。Otis 刀尿道狹窄內(nèi)切開是尿道狹窄的經(jīng)典治療方法，具有創(chuàng)傷小、可重復(fù)手術(shù)、患者恢復(fù)快、療效好等優(yōu)點(diǎn)，操作簡單，且安全性也較高，一般在尿道狹窄環(huán)3、9、12 點(diǎn)處進(jìn)行切開，切開過程中注意切開的長度和深度要適當(dāng)，但要提醒患者術(shù)后有尿失禁、尿潴留的風(fēng)險(xiǎn)[14]。本文研究組患者治愈率與對照組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明兩種術(shù)式對TURP 術(shù)后前尿道狹窄患者的治療效果相當(dāng)。研究組無尿失禁、尿潴留，對照組尿失禁、尿潴留的發(fā)生率為3.23%、9.68%，表明Otis 刀尿道狹窄內(nèi)切開有發(fā)生尿失禁、尿潴留的風(fēng)險(xiǎn)。本文研究結(jié)果還顯示，研究組患者的手術(shù)時間、住院時間均短于對照組，自主排尿率高于對照組，排尿困難率低于對照組，表明S 形絲狀尿道探子擴(kuò)張法操作更為簡單，患者術(shù)后恢復(fù)更快，且能夠更快恢復(fù)自主排尿功能。分析原因在于，S 形絲狀尿道探子擴(kuò)張法的擴(kuò)張曲線和男性尿道生理彎曲類似，因此在擴(kuò)張的時候不易對其他組織造成損傷，患者排尿功能恢復(fù)更好。

尿流動力學(xué)依靠電生理學(xué)和流體力學(xué)的基本原理，采用計(jì)算機(jī)及傳感技術(shù)通過對尿路流率、各部壓力、生物電活動進(jìn)行檢測，進(jìn)而評估尿道及膀胱功能狀態(tài)，可對膀胱出口梗阻程度和逼尿肌功能進(jìn)行準(zhǔn)確判定[15-16]。本文術(shù)后兩組患者Qmax均升高，且研究組高于對照組；術(shù)后兩組PVR 均降低，且研究組低于對照組。結(jié)果表明，S形絲狀尿道探子擴(kuò)張法可更明顯改善尿流動力學(xué)。本文還采用GQOLI-74 量表評估患者的生活質(zhì)量，結(jié)果表明，術(shù)后3 個月兩組患者物質(zhì)生活狀態(tài)、軀體功能、社會功能、心理功能評分與術(shù)前比較均升高，且研究組高于對照組，可見S 形絲狀尿道探子擴(kuò)張法能夠更好地改善患者的生活質(zhì)量。

綜上所述，兩種術(shù)式均可治療TURP 術(shù)后前尿道狹窄，S 形絲狀尿道探子＋硬質(zhì)尿道探子擴(kuò)張術(shù)患者治療時間、住院時間較短，且無尿失禁、尿潴留的風(fēng)險(xiǎn)，可有效改善患者尿流動力學(xué)及生活質(zhì)量，恢復(fù)自主排尿功能。