輸尿管軟鏡碎石術(shù)前雙J管預置時間的薈萃分析

何 康,馬金鵬,鐘 蛟,邱學德

(昆明醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院泌尿外科，云南昆明 650032)

輸尿管軟鏡碎石術(shù)(flexible ureteroscopic lithotripsy,FURL)主要用于≤2 cm的腎結(jié)石及輸尿管上段結(jié)石的治療，近年來在我國得到廣泛開展[1]。術(shù)前預置雙J管，能有效提高FURL術(shù)后結(jié)石清除率，降低手術(shù)相關并發(fā)癥的發(fā)生率，縮短手術(shù)時間[2]，但同時也會導致大部分病人出現(xiàn)下尿路癥狀、血尿、發(fā)熱、腰痛，嚴重影響病人的生活質(zhì)量[3]。目前對于術(shù)前雙J管預置時間長短尚無統(tǒng)一標準，尋找一個合理預置時間，既保證療效又減少并發(fā)癥，對于FURL來說尤為重要。2014版中國泌尿外科疾病診療指南建議FURL術(shù)前可留置雙J管1～2周[4]，當下對于雙J管預置1周和2周的對照研究較多，本文利用Meta分析方法，系統(tǒng)評價近年來有關FURL術(shù)前雙J管預置時間的研究，探討FURL術(shù)前雙J管預置的合理時間。

1 對象與方法

1.1對象 經(jīng)X線、CT、超聲等影像學檢查確診為腎結(jié)石或輸尿管上段結(jié)石的患者，手術(shù)方式均為行FURL，且術(shù)前預置雙J管，預置時間為1周或2周。

1.2方法

1.2.1檢索策略 計算機檢索Pubmed、Embase、CochraneLibary、中國知網(wǎng)、萬方、維普數(shù)據(jù)庫中與輸尿管軟鏡碎石術(shù)前預置雙J管時間的相關研究，并從其參考文獻列表中檢索與本研究有關的文獻資料。檢索期限為建庫至2020年8月。英文檢索詞為“flexible ureteroscopic lithotripsy、ureteral stent、calculus”，中文檢索詞為“輸尿管軟鏡、雙J管、結(jié)石、時間”。

1.2.2文獻納入標準及排除標準 納入標準：(1)納入文獻為國內(nèi)外已發(fā)表的有關FURL術(shù)前雙J管預置時間的病例對照研究或隨機對照試驗；(2)研究對象術(shù)前經(jīng)影像學檢查如X線、CT、超聲等檢查確診為腎結(jié)石或輸尿管上段結(jié)石，手術(shù)方式均為行FURL；(3)觀察組術(shù)前雙J管預置時間為1周，對照組術(shù)前雙J管預置時間為2周；(4)觀察指標為放置雙J管期間并發(fā)癥發(fā)生或解痙藥物使用情況、術(shù)后結(jié)石清除率(stone-free rate，SFR)、手術(shù)時間、術(shù)后并發(fā)癥。排除標準：(1)未設置對照組；(2)未說明術(shù)前雙J管預置的具體時間；(3)文獻中缺乏原始數(shù)據(jù)或足夠的樣本信息。

1.2.3文獻篩選及資料提取 根據(jù)上述納入及排除標準，由2名研究者各自篩選文獻，并進行文獻質(zhì)量的評價和數(shù)據(jù)資料的提取。當2名研究者意見不一致時，通過與第3名研究者討論達成一致意見后決定。提取文獻相關數(shù)據(jù)包括：作者及文獻發(fā)表時間、患者特征(年齡、性別、結(jié)石大小等)、結(jié)局指標[放置雙J管期間并發(fā)癥發(fā)生或解痙藥物使用、術(shù)后結(jié)石清除率(stone-free rate，SFR)、手術(shù)時間、術(shù)后并發(fā)癥]。

1.2.4質(zhì)量評價 回顧性病例對照研究的方法學質(zhì)量采用Newcastle-Ottawa Scale(NOS)評分量表進行評價；根據(jù)Cochrane Handbook 5.10中的偏倚風險評價工具對隨機對照試驗的質(zhì)量進行評估。

1.2.5統(tǒng)計學方法 使用RevMan 5.3軟件進行數(shù)據(jù)的薈萃分析，文獻間異質(zhì)性采用I2檢驗。P≥0.1或I2<50.0 %時，即各研究間無明顯異質(zhì)性，則采用固定效應模型進行分析；若P<0.1或I2≥50.0 %時，即各研究間存在異質(zhì)性，分析各文獻間的差異，通過適當增減或?qū)嵭衼喗M分析來降低異質(zhì)性，若仍無法確定異質(zhì)性來源，則采用隨機效應模型進行分析。對連續(xù)性變量數(shù)據(jù)采用加權(quán)均數(shù)差(WMD)、二分類變量數(shù)據(jù)采用優(yōu)勢比(OR)為效應量，均用95 %可信區(qū)間(CI)對相關結(jié)果進行描述，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1文獻檢索結(jié)果 運用計算機初步檢索得到相關文獻89篇。通過閱讀文獻標題及摘要排除不相關文獻后，剩余21篇。進一步閱讀全文，按照上述文獻納入和排除標準進行篩選，最終納入隨機對照試驗2篇[5-6]，病例對照研究5篇[7-11]，共計7篇文獻[5-11]。包含1 281例患者，其中觀察組704例，對照組577例。納入文獻的基本特征,見表1。

表1 納入文獻的基本特征及結(jié)局指標

2.2文獻質(zhì)量評價 5篇回顧性病例對照研究[7-11]的NOS評分均≥5分。隨機對照試驗的文獻依據(jù)Cochrane Handbook 5.10中的偏倚風險評價工具進行評估，2篇隨機對照試驗中1篇[5]采用隨機數(shù)字分配方案，另一篇研究[6]未提及，其余的評價條目均顯示不清楚，分析其原因可能在于盲法在臨床手術(shù)治療研究中較難實現(xiàn)?；颊叩囊话阗Y料包括平均年齡、性別比例、結(jié)石直徑、結(jié)石患側(cè)比例等，在兩組間差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.3Meta分析結(jié)果

2.3.1放置雙J管期間并發(fā)癥發(fā)生或解痙藥物使用 5項研究[6,8,9,10,11]比較了放置雙J管期間并發(fā)癥發(fā)生或解痙藥物使用。異質(zhì)性分析結(jié)果顯示各項研究間存在異質(zhì)性(P=0.08，I2=51.0 %)，敏感性分析結(jié)果顯示，異質(zhì)性主要來源于古麗江等[9]的研究，去除該研究后，各研究間不存在明顯異質(zhì)性(P=0.68，I2=0 %)，采用固定效應模型分析，見圖1，觀察組放置雙J管期間并發(fā)癥發(fā)生率或解痙藥物使用率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(OR=0.45，95 %CI:0.29-0.71，P<0.05)。

圖1 放置雙J管期間并發(fā)癥發(fā)生或解痙藥物使用

分析異質(zhì)性產(chǎn)生的原因：古麗江等[9]的研究中納入事件組的條件為術(shù)前血象是否升高，而血象升高的原因并未進一步區(qū)分是否為放置雙J管期間所導致的泌尿系感染，呼吸道感染等其他疾病也可導致血象升高，這可能使事件組人數(shù)增多，從而與其他各組產(chǎn)生異質(zhì)性。

2.3.2結(jié)石清除率 7項研究[5-11]比較了結(jié)石清除率(stone-free rate,SFR)。異質(zhì)性分析結(jié)果顯示各項研究間不存在明顯異質(zhì)性(P=0.68，I2=0 %)，采用固定效應模型分析，見圖2，結(jié)果顯示觀察組和對照組SFR的差異無統(tǒng)計學意義(OR=0.88，95 %CI:0.64-1.22，P=0.46)，即FURL術(shù)前預置雙J管1周較2周相比不會影響術(shù)后結(jié)石清除率。

圖2 結(jié)石清除率

2.3.3手術(shù)時間 6項研究[5-9,11]比較了手術(shù)時間。異質(zhì)性分析結(jié)果顯示各項研究間存在異質(zhì)性(P=0.03，I2=59.0 %)，在該項指標上無法進行亞組分析，適當排除1個研究后對異質(zhì)性影響不大，采用隨機效應模型進行數(shù)據(jù)分析，見圖3，結(jié)果顯示觀察組和對照組在手術(shù)時間上的差異無統(tǒng)計學意義(WMD=0.00，95 %CI:-3.80-3.81，P=1.00)。

圖3 手術(shù)時間

2.3.4術(shù)后并發(fā)癥 4項研究[5,6,9,11]比較了術(shù)后并發(fā)癥；觀察組87例，對照組36例，共123例患者出現(xiàn)并發(fā)癥，大多數(shù)為Clavien-Dindo分級系統(tǒng)[12]Ⅰ～Ⅲ級并發(fā)癥，Ⅳ～Ⅴ級并發(fā)癥少見。所納入研究在該項指標上存在異質(zhì)性(P=0.008，I2=75.0 %)，采用隨機效應模型進行數(shù)據(jù)分析，見圖4，結(jié)果顯示觀察組和對照組在術(shù)后并發(fā)癥上的差異無統(tǒng)計學意義(OR=1.13，95 %CI:0.34-3.76，P=0.84)。

圖4 術(shù)后并發(fā)癥

2.4偏倚情況 由于在“放置雙J管期間并發(fā)癥解痙藥物使用”、“手術(shù)時間”、“術(shù)后并發(fā)癥”三個研究中的樣本量不夠，故以上研究暫不做發(fā)表偏倚檢測。針對“SFR”的研究進行發(fā)表偏倚檢測，漏斗圖如圖5所示，可見漏斗圖基本對稱，結(jié)合Egger's檢驗結(jié)果(P=0.669)，提示存在發(fā)表偏倚的可能性較小。

圖5 SFR(結(jié)石清除率)漏斗圖

3 討論

術(shù)前預置雙J管能有效擴張輸尿管[7,13]，有利于軟鏡通道鞘順利置入，提升FURL手術(shù)的成功率和減少輸尿管損傷[14]等術(shù)后并發(fā)癥的產(chǎn)生。但雙J管作為身體異物被動擴張輸尿管，一般會引起相關并發(fā)癥，以腰痛、血尿、感染及下尿路刺激癥狀最為常見，其中以輸尿管抗返流機制失調(diào)和膀胱三角區(qū)刺激為主要致病原因[15]。緩解其癥狀的主要藥物有α受體阻滯劑坦索羅辛等，有學者[16]主張在放置雙J管后常規(guī)使用坦索羅辛，能減少雙J管放置期間所導致的并發(fā)癥的發(fā)生率。但這不是最有效的解決方法，也會增加治療費用，影響患者的生活質(zhì)量。目前關于FURL術(shù)前預置雙J管的時間長短不一，軟鏡輸尿管鏡術(shù)中國專家共識提到：術(shù)前留置輸尿管支架2周以上，可明顯提高手術(shù)成功率，減少并發(fā)癥[1]；目前一般推薦FURL術(shù)前常規(guī)留置雙J管2周，是否這是保證雙J管發(fā)揮擴張輸尿管作用和控制支架管相關并發(fā)癥的最佳時間，筆者尚未找到相關數(shù)據(jù)支撐。雙J管留置時間延長，一定程度上使大多數(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率增加[17]，本研究得出：對照組(預置雙J管2周)在預置期間相關并發(fā)癥的發(fā)生或解痙藥物的使用上較觀察組(預置雙J管1周)增多，與該觀點一致。在FURL術(shù)后并發(fā)癥方面，術(shù)前放置雙J管以被動擴張輸尿管，使手術(shù)過程中更容易放置通道鞘，能減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率[2]，楊煒青等[18]認為預置雙J管1周可提高一次性軟鏡通道鞘置入成功率，并減少輸尿管損傷并發(fā)癥的發(fā)生。本研究結(jié)果表明，觀察組和對照組在術(shù)后并發(fā)癥的差異上沒有統(tǒng)計學意義，可以認為雙J管預置時間2周較1周比，預置時間的延長并不能有效減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，但納入文獻的異質(zhì)性較大，是否可以說明預置雙J管1周已充分擴張輸尿管，還需要大數(shù)據(jù)研究的支持。

SFR是判斷手術(shù)療效的主要方式。術(shù)后SFR受多種因素的影響，如結(jié)石負荷、腎下盞解剖特點、雙J管的應用等[19]。對于術(shù)前預置雙J管，劉榮福[20]等對1 176例FURL術(shù)前是否預置雙J管術(shù)后SFR的Meta分析結(jié)果顯示術(shù)前預置雙J管較未進行雙J管預置組可提高術(shù)后SFR；周志均等[2]對16 473例FURL術(shù)前是否預置雙J管的Meta分析所得結(jié)論與該觀點一致。而在術(shù)前預置雙J管時間上筆者未找到相關研究。本研究納入的7篇文獻觀察組與對照組總SFR比較差異無統(tǒng)計學意義，這可以說明1周預置時間不會影響FURL術(shù)后SFR。文獻間無明顯異質(zhì)性，證明本結(jié)論可靠。

手術(shù)時間長短在一定程度上可以影響術(shù)后感染的發(fā)生[21]。提高灌注速度、持續(xù)沖洗是保持手術(shù)視野清晰的重要方法，但這種操作也不可避免的造成腎盂內(nèi)壓力的增高，促進灌洗液、結(jié)石表面細菌經(jīng)尿路黏膜吸收，成為感染發(fā)生的可能。有研究表明，腎盂內(nèi)壓>30 mmHg持續(xù)時間超過30 s容易出現(xiàn)全身炎癥反應綜合征[22]。在手術(shù)時間的比較上，觀察組和對照組的差異無統(tǒng)計學意義，本研究所納入的文獻異質(zhì)性較明顯，分析其原因，可能與結(jié)石大小、結(jié)石成分、術(shù)者操作熟練程度有關，故在該指標的分析上本文尚存在局限性。

本文尚存在以下不足：(1)目前關于該研究的文獻不多，納入的文獻以及樣本量偏少；(2)一次性軟鏡通道鞘置入成功率是影響術(shù)后并發(fā)癥的主要因素，但所納入文獻關于該指標的描述較少；(3)納入研究在部分觀察指標的分析中存在異質(zhì)性。

綜上所述，輸尿管軟鏡碎石術(shù)前將雙J管預置時間控制在1周，可以降低置管期間并發(fā)癥的發(fā)生或解痙藥的使用，而不影響術(shù)后結(jié)石清除率，在術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生和手術(shù)時間上無明顯影響。對于FURL術(shù)前放置雙J管嚴重不耐受的患者，適當縮短預置時間是可行的方案。