循證護(hù)理減少或預(yù)防腦卒中壓瘡的Meta分析

黃 怡,甘譜琴,王 婷,李武芬,單媛媛

(1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院,安徽合肥 230000;2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院;3.中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院)

腦卒中(Stroke)又叫腦血管意外或中風(fēng)，患者受到病情長久的折磨和反復(fù)發(fā)作，同時(shí)家庭和社會承擔(dān)巨大的壓力[1]。壓瘡(pressure ulcer, PU)又稱壓力性潰瘍，某些緣由導(dǎo)致身體局部被壓迫，妨礙了血液循環(huán)和組織運(yùn)轉(zhuǎn)，以至于皮膚喪失正常外表功能，長此以往，皮膚出現(xiàn)了破損和壞死的情況[2]。因腦卒中患者會出現(xiàn)偏癱和意識不清的癥狀，住院時(shí)期臥床時(shí)間長于活動時(shí)間，長久的臥床可能會導(dǎo)致壓瘡的發(fā)生。循證護(hù)理(evidence-based nursing, EBN)來自重要地位和依靠性高的研究結(jié)果, 首先提出腦卒中患者發(fā)生壓瘡的可能存在的原因、再尋找臨床上相關(guān)的實(shí)際證據(jù), 用實(shí)證依據(jù)為原理對患者實(shí)施的最佳護(hù)理[3]。因此，本研究基于目前發(fā)表循證護(hù)理干預(yù)腦卒中并發(fā)壓瘡的文獻(xiàn)進(jìn)行Meta分析，以此為循證護(hù)理干預(yù)腦卒中并發(fā)壓瘡的有效性提供循證證據(jù)。

1 資料與方法

1.1納入資料 納入建庫至2020年4月循證護(hù)理干預(yù)腦卒中壓瘡的隨機(jī)對照試驗(yàn)。

1.2文獻(xiàn)檢索策略 計(jì)算機(jī)檢索PubMed、EBsco、萬方(Wan Fang Data)、知網(wǎng)(CNKI)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)(CBM)、維普(VIP)等數(shù)據(jù)庫。文獻(xiàn)檢索詞：(1)中文檢索詞：“循證護(hù)理”“腦卒中”“中風(fēng)”“腦血管意外”“壓瘡”“褥瘡”；(2)英文檢索詞：“evidence-based nursing”“stroke”“cerebral apoplexy”“Pressure Ulcer”“pressure sores”。按照各數(shù)據(jù)庫的主題詞結(jié)合自由詞。

1.3文獻(xiàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)研究類型：隨機(jī)對照試驗(yàn)(randomized controlled trials, RCT)；(2)研究對象：滿足腦卒中病理學(xué)診斷，長期臥床且已發(fā)生壓瘡的患者或者存在潛在壓瘡危險(xiǎn)性，不限年齡、性別和種族；(3)干預(yù)方法：實(shí)施循證護(hù)理；(4)結(jié)局指標(biāo)：壓瘡發(fā)生率出現(xiàn)壓瘡的時(shí)間生活質(zhì)量評分護(hù)理滿意度壓瘡分級程度。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)不完整的數(shù)據(jù)或數(shù)據(jù)矛盾；(2)重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；(3)非隨機(jī)對照試驗(yàn)(非RCT)。

1.4文獻(xiàn)篩選與數(shù)據(jù)提取 通過軟件Note express去除檢索到的重復(fù)文獻(xiàn)，兩名研究人員遵循納入排除標(biāo)準(zhǔn)，獨(dú)立交叉核對納入信息。若在文獻(xiàn)的篩選和納入方面兩名研究人員有不同的看法，需進(jìn)行雙方討論或?qū)で罅硪晃谎芯咳藛T的看法進(jìn)行綜合。提取資料表的條目包括納入研究的基本信息、研究對象、研究樣本量、干預(yù)措施、對應(yīng)的結(jié)局指標(biāo)等。

1.5文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià) 采用2011年Cochrane[4]評價(jià)手冊，評價(jià)納入文獻(xiàn)的質(zhì)量。評價(jià)手冊條目包括：隨機(jī)序列；分配隱藏；干預(yù)對象及研究人員實(shí)施盲法；結(jié)果測評者實(shí)施盲法；結(jié)局指標(biāo)數(shù)據(jù)完整性；選擇性報(bào)告研究結(jié)果；其它偏倚。標(biāo)準(zhǔn)完全滿足無偏倚質(zhì)量評價(jià)為A；標(biāo)準(zhǔn)部分滿足存在偏倚質(zhì)量為B；標(biāo)準(zhǔn)都不滿足偏倚極高質(zhì)量評價(jià)為C[5]。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采取Cochrane協(xié)作網(wǎng)的Rev man5.3軟件進(jìn)行Meta分析。研究間異質(zhì)性較小(P>0.1，I2<50 %)，采納固定效應(yīng)模型；反之則表明各研究間異質(zhì)性較大，采納隨機(jī)效應(yīng)模型。壓瘡發(fā)生率、壓瘡分級程度和護(hù)理滿意度均采用比值比(Odds ratio，OR)，出現(xiàn)壓瘡的時(shí)間和生活質(zhì)量評分都采用標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差值(SMD)，分析值都計(jì)算其相應(yīng)的95 %置信區(qū)間(confidence interval, CI)。

2 結(jié)果

2.1文獻(xiàn)檢索情況 檢索到中文文獻(xiàn)169篇，英文文獻(xiàn)3 篇，遵循納入排除標(biāo)準(zhǔn)，排除不符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，最后納入12篇文獻(xiàn)[6-17]，文獻(xiàn)篩選流程見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選圖

2.2納入研究基本資料特征 根據(jù)資料表提取納入文獻(xiàn)基本特征，內(nèi)容見表1。

表1 文獻(xiàn)基本特征

2.3文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)結(jié)果 采用2011年Cochrane擇性報(bào)告：所有研究均無選擇性報(bào)告。(6)其它偏倚：不清楚。最終顯示胡倩倩[6]、李金霞[9]、王金蘭[10]、趙彥姿[17]等四篇文獻(xiàn)評價(jià)為B級，其他文獻(xiàn)評價(jià)為C級。

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1壓瘡發(fā)生率 納入的全部12篇文獻(xiàn)[6-17]比較了循證護(hù)理組和常規(guī)護(hù)理組干預(yù)前后的壓瘡發(fā)生率。納入1 427例患者，對照組為724例，觀察組為705例，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析(P=0.67，I2=0 %)，研究間無異質(zhì)性，結(jié)果表明，采用循證護(hù)理干預(yù)后能降低腦卒中并發(fā)壓瘡發(fā)生率 [OR=0.18，95 %CI=(0.12，0.27)，P<0.00001]，結(jié)果見圖2。

圖2 循證護(hù)理降低壓瘡發(fā)生率的森林圖

2.4.2壓瘡分級程度 7篇文獻(xiàn)[7-9,11-13，17]涉及到了壓瘡分級程度，目前臨床上評估壓瘡的程度采取的是美國壓瘡協(xié)會制定的壓瘡評估相關(guān)準(zhǔn)則[18]，主要分為四度。7篇文獻(xiàn)比較了觀察組和對照組干預(yù)后的壓瘡分級程度例數(shù)，Meta分析的結(jié)果證實(shí)，循證護(hù)理可以預(yù)防壓瘡的發(fā)生，結(jié)果見表2。

表2 兩組壓瘡分級程度的Meta分析

評價(jià)手冊對納入文獻(xiàn)的質(zhì)量進(jìn)行評價(jià)。(1)隨機(jī)序列：胡倩倩[6]、李金霞[9]、王金蘭[10]、趙彥姿[17]采用了隨機(jī)數(shù)字表法。其余未提及隨機(jī)方法。(2)分配隱藏：所有研究均未提及。(3)盲法：所有研究均未對干預(yù)對象、研究人員及結(jié)果測評者實(shí)施盲法。(4)結(jié)局指標(biāo)數(shù)據(jù)完整性：納入研究均完整。(5)選

2.4.3壓瘡的發(fā)生時(shí)間 符曉輝[12]和袁龍莉[16]比較了兩組干預(yù)前后出現(xiàn)壓瘡的時(shí)間，總共有414例患者。采用隨機(jī)效應(yīng)Meta分析(P=0.02，I2=83 %)，結(jié)果證明了循證護(hù)理干預(yù)腦卒中并發(fā)壓瘡的研究具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD合并=2.47，95 % CI=(1.75，3.19)，P<0.00001]。見圖3。

圖3 循證護(hù)理延緩發(fā)生壓瘡的時(shí)間森林圖

2.4.4護(hù)理滿意度 胡倩倩[6]和趙云[8]比較對照組常規(guī)護(hù)理和實(shí)驗(yàn)組循證護(hù)理各自干預(yù)前后的護(hù)理滿意度，采納固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析(P=0.50，I2=0 %)，觀察組實(shí)施循證護(hù)理干預(yù)能提高護(hù)理滿意度[OR=8.16，95 %CI=(2.68，24.86)，P=0.0002]。見圖4。

圖4 循證護(hù)理提高護(hù)理滿意度的森林圖

2.4.5SF-16生活質(zhì)量評分 趙云[8]、符曉輝[12]和熊秋菊[13]比較了常規(guī)組實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理與對照組實(shí)施循證護(hù)理干預(yù)前后的生活質(zhì)量評分，總共涉及到498例患者。選用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析(P<0.0001，I2=90 %)，結(jié)果表明循證護(hù)理干預(yù)腦卒中合并壓瘡的研究具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD合并=3.51，95 %CI=(2.48，4.53)，P<0.00001]，見圖5。依次剔除一項(xiàng)研究進(jìn)行Meta分析，發(fā)現(xiàn)剔除(熊秋菊2019)后結(jié)果顯示：P<0.00001，SMD合并=2.87，95 %CI=(2.58，3.15)，研究間異質(zhì)性偏小(P=0.28，I2=15 %)，結(jié)果比未剔除前更加穩(wěn)定。

圖5 循證護(hù)理提高生活質(zhì)量的森林圖

2.4.6發(fā)表偏倚 將總共納入壓瘡發(fā)生率相關(guān)的文獻(xiàn)做成漏洞圖，圖形中的散點(diǎn)分布不對稱，該研究存在發(fā)表偏倚。見圖6。

圖6 12項(xiàng)研究中“壓瘡發(fā)生率”指標(biāo)發(fā)表偏倚情況漏斗圖

3 討論

3.1納入文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量 本研究納入的12篇文獻(xiàn)的對照組與觀察組之間基線資料無統(tǒng)計(jì)學(xué)差別(P>0.05)，具有可比性。納入的文獻(xiàn)均未給出是否實(shí)施分配隱藏及盲法，以及退出或失訪情況。

3.2循證護(hù)理干預(yù)腦卒中并發(fā)壓瘡的效果分析及臨床意義 納入12篇文獻(xiàn)循證護(hù)理措施雖有差異，但都是基于循證護(hù)理原理。通過觀察患者的實(shí)際情況和了解相關(guān)的病因，提出恰當(dāng)?shù)难C問題。采用壓瘡危險(xiǎn)因素評估量表(Braden評分表)評估壓瘡風(fēng)險(xiǎn)，量表內(nèi)容主要包括腦卒中患者的活動能力、移動能力、感知能力、皮膚潮濕、營養(yǎng)狀況、摩擦和剪切力等六個方面[19]。再通過檢索相關(guān)文獻(xiàn)和書籍尋找循證支持，研究發(fā)現(xiàn)[20]腦卒中患者發(fā)生壓瘡的主要危險(xiǎn)因素包括翻身能力、壓力、活動力、失禁和意識障礙等，其中翻身能力和壓力是獨(dú)立的危險(xiǎn)因素。患者由于疾病原因?qū)е伦陨砘顒恿p弱，缺乏主動運(yùn)動，導(dǎo)致自我翻身能力下降，長久未翻身會影響局部血液循環(huán)，病情加快自身營養(yǎng)消耗，以至于患者出現(xiàn)身體瘦弱情況，這些都會促進(jìn)壓瘡發(fā)生。因此需根據(jù)減少或避免高危因素提供臨床依據(jù)，制定最佳的護(hù)理措施。主要包括：(1)避免長期受壓和潮濕刺激：幫助患者每2 h翻身，左右臥位與平臥位循環(huán)交替，避免壓瘡的紅斑處受壓，幫助患者骨隆突處墊上棉墊；(2)促進(jìn)局部血液循環(huán)：指導(dǎo)和輔助患者進(jìn)行全范圍的關(guān)節(jié)活動，定期為患者進(jìn)行溫水擦浴和按摩；(3)補(bǔ)充營養(yǎng)：選擇高蛋白、高維生素、高熱量類飲食；(4)心理護(hù)理：與患者及時(shí)溝通，讓患者保持信心；(5)健康教育：及時(shí)科普教育和指導(dǎo)預(yù)防壓瘡的措施。本研究結(jié)果證實(shí)，壓瘡本是護(hù)理臨床上難以避免的一個難題，而基于針對性較強(qiáng)且有醫(yī)學(xué)依據(jù)的循證護(hù)理，提出的適宜護(hù)理措施，不僅可以降低和預(yù)防腦卒中壓瘡的發(fā)生率，壓瘡的分級程度也可以改善，壓瘡的出現(xiàn)時(shí)間比之前緩慢，還能提高患者的護(hù)理滿意度和生活質(zhì)量。

3.3研究的局限性 本研究在研究過程中，還存在如下問題：文獻(xiàn)評價(jià)質(zhì)量偏低，結(jié)局指標(biāo)中出現(xiàn)壓瘡的時(shí)間、生活質(zhì)量評分研究間異質(zhì)性較大；本項(xiàng)研究未納入國外研究，來源于國內(nèi)文獻(xiàn)。以上缺陷都會降低結(jié)果的可靠性，使Meta分析結(jié)果產(chǎn)生偏倚。后續(xù)還需要進(jìn)行隊(duì)列研究，進(jìn)一步驗(yàn)證結(jié)果的準(zhǔn)確性。

4 結(jié)論

綜上所述，循證護(hù)理干預(yù)長期臥床腦卒中患者能降低和預(yù)防壓瘡發(fā)生，且讓患者自身提高幸福感。但由于本研究納入的文獻(xiàn)數(shù)量較少，以及考慮到納入文獻(xiàn)的方法學(xué)不夠嚴(yán)謹(jǐn)，存在偏倚的可能性較大。因此需進(jìn)一步尋找樣本量大，實(shí)施嚴(yán)謹(jǐn)?shù)碾S機(jī)對照研究，以提供高質(zhì)量證據(jù)。