基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)內(nèi)部控制存在的 問(wèn)題與對(duì)策研究

李志芳

（澤州縣醫(yī)療集團(tuán)大東溝鎮(zhèn)衛(wèi)生院，山西 晉城 048019）

基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)內(nèi)部控制制度的建立和有效實(shí)施，是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行醫(yī)院管理體系中不可缺少的重要組成部分。健全的內(nèi)控制度能有效監(jiān)督各個(gè)部門和各個(gè)環(huán)節(jié)的經(jīng)營(yíng)活動(dòng)，促進(jìn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)各項(xiàng)規(guī)章制度的有效執(zhí)行，保障基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)日常醫(yī)療活動(dòng)的有序進(jìn)行。

一、內(nèi)部控制的內(nèi)涵及重要性

內(nèi)部控制是單位在對(duì)經(jīng)濟(jì)活動(dòng)進(jìn)行管理時(shí)所采用的一種管理手段，是企業(yè)、事業(yè)單位有效的管理體系中不可缺少的一個(gè)組成部分。任何一個(gè)單位，盡管規(guī)模大小不一，單位性質(zhì)特點(diǎn)不同，都應(yīng)該根據(jù)各自的具體情況建立必要的內(nèi)部控制制度。所謂內(nèi)控制制度即指各級(jí)管理部門在本單位、本部門內(nèi)部因分工而產(chǎn)生的相互制約、相互聯(lián)系的基礎(chǔ)上，采取一系列具有控制作用的方法、措施和程序，并即時(shí)以規(guī)范化、系統(tǒng)化、制度化所形成的一整套嚴(yán)密的控制機(jī)制，也稱為內(nèi)部控制系統(tǒng)。事業(yè)單位內(nèi)部控制的最根本目標(biāo)就是保護(hù)國(guó)有資產(chǎn)，提高社會(huì)服務(wù)效率和效果。長(zhǎng)期以來(lái)，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的資產(chǎn)存在使用不善、資產(chǎn)處置隨意性大等共性問(wèn)題。加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的內(nèi)部控制，能夠有效解決國(guó)有資產(chǎn)在使用過(guò)程中的不合理調(diào)劑、損壞和淘汰問(wèn)題以及在處置中存在的隨意性問(wèn)題，在保證國(guó)有資產(chǎn)的安全性和完整性的同時(shí)，從整體上提高國(guó)有資產(chǎn)管理效率。

二、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)內(nèi)部控制的現(xiàn)狀

（一）單位負(fù)責(zé)人內(nèi)控意識(shí)淡薄

大部分基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)執(zhí)行差額撥款，撥款項(xiàng)目主要為人員工資及大型基本建設(shè)，基本公共衛(wèi)生的撥款占到財(cái)政撥款的30%以上，半年及年終主要考核基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的基本公共衛(wèi)生服務(wù)的執(zhí)行情況，并不重視單位整體管理、業(yè)務(wù)收入情況，導(dǎo)致內(nèi)部控制得不到很好的重視。基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的主要負(fù)責(zé)人大部分都是醫(yī)療業(yè)務(wù)出身，思想上認(rèn)為做好基本公共衛(wèi)生工作、提升醫(yī)生、護(hù)士的專業(yè)業(yè)務(wù)水平最重要，并不重視醫(yī)院整體管理水平的提升，有的領(lǐng)導(dǎo)的關(guān)注點(diǎn)是自身政績(jī)、事業(yè)發(fā)展，簡(jiǎn)單地認(rèn)為事業(yè)單位不是經(jīng)營(yíng)單位，無(wú)須設(shè)置內(nèi)控組織及內(nèi)控制度，忽視了內(nèi)控制度的監(jiān)督職能。

（二）內(nèi)部控制制度不健全

因基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)推行內(nèi)部控制的時(shí)間不長(zhǎng)，單位領(lǐng)導(dǎo)人及員工對(duì)內(nèi)部控制的整體認(rèn)識(shí)不到位，導(dǎo)致內(nèi)部控制制度的不健全不完善。有的單位領(lǐng)導(dǎo)人、財(cái)務(wù)人員、內(nèi)控人員沒(méi)有完全理解內(nèi)部控制的內(nèi)涵和意義，也沒(méi)有經(jīng)過(guò)專門的培訓(xùn)或聘請(qǐng)專業(yè)人員的指導(dǎo)，未建立完善的預(yù)算控制、財(cái)務(wù)收支控制、資產(chǎn)管理制度及合同控制制度等內(nèi)控體系，有的為了應(yīng)付上級(jí)檢查或完成內(nèi)控報(bào)告工作，在網(wǎng)上直接下載或照搬其他單位的制度，制度里的單位名稱都沒(méi)有進(jìn)行修改，上級(jí)檢查時(shí)看到制度一應(yīng)俱全，實(shí)際上與工作并不相符。

（三）財(cái)務(wù)人員的專業(yè)知識(shí)薄弱

《行政事業(yè)單位內(nèi)部控制規(guī)范》規(guī)定單位應(yīng)當(dāng)單獨(dú)設(shè)置內(nèi)部控制職能部門，或者確定負(fù)責(zé)內(nèi)部控制建設(shè)和實(shí)施工作的牽頭部門，牽頭部門一般由各單位的財(cái)務(wù)部門承擔(dān)。受客觀因素的影響，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的人員學(xué)歷層次不一，大部分人員都是初、高中畢業(yè)后招工進(jìn)入單位，后續(xù)通過(guò)函授、自學(xué)等取得學(xué)歷證書(shū)，單位財(cái)務(wù)人員也基本都是由醫(yī)療專業(yè)轉(zhuǎn)崗做財(cái)務(wù)，專業(yè)知識(shí)基礎(chǔ)薄弱，缺乏系統(tǒng)的學(xué)習(xí)和專業(yè)培訓(xùn)，簡(jiǎn)單的認(rèn)為財(cái)務(wù)人員就是發(fā)工資、做憑證、記賬、報(bào)表，在日常工作中通過(guò)參考以前年度的憑證和賬本進(jìn)行賬務(wù)處理，不能及時(shí)對(duì)國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)政策進(jìn)行學(xué)習(xí)，無(wú)法為單位負(fù)責(zé)人提供可靠的會(huì)計(jì)信息。

（四）固定資產(chǎn)管理松懈

基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的固定資產(chǎn)是單位開(kāi)展醫(yī)療活動(dòng)、提供公共衛(wèi)生服務(wù)等工作的物質(zhì)基礎(chǔ)，是保障人民群眾基本醫(yī)療的重要條件；是反應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)模大小和醫(yī)療水平高低的重要指標(biāo)。目前基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的固定資產(chǎn)采購(gòu)、領(lǐng)發(fā)、使用、調(diào)劑、報(bào)廢等管理存在很多問(wèn)題。有的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)同樣性能的醫(yī)療設(shè)備上級(jí)配備兩三臺(tái)，而有的單位卻只能用自籌資金去購(gòu)置，不能很好地實(shí)現(xiàn)資產(chǎn)的調(diào)劑，導(dǎo)致部分國(guó)有資產(chǎn)的閑置浪費(fèi)。多數(shù)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)沒(méi)有設(shè)置專門的資產(chǎn)管理部門，購(gòu)入的固定資產(chǎn)直接送達(dá)科室使用，未履行領(lǐng)用、登記制度，沒(méi)有明確的資產(chǎn)使用和保管人，固定資產(chǎn)的臺(tái)賬記錄了，但不能定期對(duì)單位資產(chǎn)進(jìn)行盤點(diǎn)核對(duì)?？剖抑g隨意調(diào)劑資產(chǎn)，不履行調(diào)劑手續(xù)，科室負(fù)責(zé)人都不明確本科室的資產(chǎn)增減情況，資產(chǎn)使用和管理責(zé)任不到位。部門人員不重視對(duì)資產(chǎn)的日常維護(hù)，出現(xiàn)故障時(shí)才找人修理補(bǔ)救，往往是小故障變大故障，增加資產(chǎn)維修維護(hù)費(fèi)用，最終導(dǎo)致資產(chǎn)使用年限減少，降低使用效率。

（五）內(nèi)控制度缺乏監(jiān)督機(jī)制

內(nèi)部控制的監(jiān)督主要是對(duì)單位內(nèi)控制度的建立、執(zhí)行效率、工作人員的工作情況、單位財(cái)務(wù)控制等各方面進(jìn)行監(jiān)督?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的內(nèi)控監(jiān)督一般由單位內(nèi)部審計(jì)部門承擔(dān)，能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)內(nèi)控中存在的問(wèn)題，監(jiān)督單位各項(xiàng)經(jīng)濟(jì)活動(dòng)情況，防止損害單位利益的事件發(fā)生。但目前基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基本都沒(méi)有設(shè)置單位內(nèi)部審計(jì)部門或內(nèi)部監(jiān)督小組，即使設(shè)置了內(nèi)部監(jiān)督小組但不能發(fā)揮其應(yīng)有的監(jiān)督作用。內(nèi)部監(jiān)督小組、內(nèi)部審計(jì)部門的人員的專業(yè)知識(shí)基礎(chǔ)薄弱，還有一部分人員是從醫(yī)療專業(yè)轉(zhuǎn)行做審計(jì)人員，有的還兼職單位內(nèi)控人員，未做到關(guān)鍵崗位的有效分離，對(duì)內(nèi)部控制的執(zhí)行情況不能提出專業(yè)性的指導(dǎo)，監(jiān)督效果不明顯。有的縣級(jí)衛(wèi)生主管部門每年對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)內(nèi)部審計(jì)一至兩次，主要對(duì)政府采購(gòu)制度、單位收支制度、資產(chǎn)管理等基本業(yè)務(wù)層面的執(zhí)行情況進(jìn)行審計(jì)，對(duì)于單位層面的授權(quán)審批程序及相關(guān)責(zé)任是否明確、不相容崗位是否分離、關(guān)鍵崗位是否輪崗等的監(jiān)督流于形式，導(dǎo)致內(nèi)部監(jiān)督的不全面。

三、加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)內(nèi)部控制的改進(jìn)措施

（一）增強(qiáng)單位負(fù)責(zé)人的內(nèi)控意識(shí)

單位負(fù)責(zé)人是單位財(cái)務(wù)與會(huì)計(jì)工作的第一責(zé)任人，對(duì)單位財(cái)務(wù)信息的真實(shí)性、合法性以及內(nèi)部控制制度的合理性、有效性負(fù)主要責(zé)任。加強(qiáng)對(duì)單位負(fù)責(zé)人實(shí)行定期培訓(xùn)，加大內(nèi)控制度的宣傳，提高領(lǐng)導(dǎo)者的業(yè)務(wù)素質(zhì)，使他們樹(shù)立正確的道德觀、價(jià)值觀和世界觀，對(duì)內(nèi)部控制的重要性有進(jìn)一步的認(rèn)識(shí)和提高。只有領(lǐng)導(dǎo)者對(duì)內(nèi)控制度重視了，才能保證單位內(nèi)部控制實(shí)施的效率。

（二）建立健全的內(nèi)部控制制度

1．成立內(nèi)部控制領(lǐng)導(dǎo)小組；明確小組成員分工及各自的崗位職責(zé)。

2．也可通過(guò)聘請(qǐng)專業(yè)人員制定符合本單位的內(nèi)部控制基本制度；具體包括預(yù)算控制、收支控制、固定資產(chǎn)控制、合同管理控制、政府采購(gòu)控制等一系列內(nèi)控制度。

通過(guò)制定各項(xiàng)具體的內(nèi)部控制制度，并進(jìn)一步制定每一個(gè)內(nèi)控制度的操作流程，保證內(nèi)部控制制度的可操作性?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)只有建立了完善的內(nèi)控制度，制定單位的內(nèi)部控制總體目標(biāo)和職責(zé)，對(duì)總體目標(biāo)進(jìn)行分解，各科室設(shè)置具體的內(nèi)控目標(biāo)和職責(zé)，使內(nèi)部控制覆蓋管理層及普通職工，讓內(nèi)控真正融入每一個(gè)員工的意識(shí)里，嵌入業(yè)務(wù)操作的每一個(gè)環(huán)節(jié)中，才能更好地防范工作中的各項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)，更好地發(fā)揮內(nèi)部控制的作用。

（三）加強(qiáng)財(cái)務(wù)人才的建設(shè)

考慮到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的人員學(xué)歷層次不一，財(cái)務(wù)人員大部分都是醫(yī)療人員轉(zhuǎn)行而來(lái)，醫(yī)療行業(yè)的內(nèi)控制度又有其特有的特殊性和復(fù)雜性，經(jīng)濟(jì)活動(dòng)涉及藥品采購(gòu)、設(shè)備購(gòu)置、政府采購(gòu)、工程項(xiàng)目、醫(yī)療合作等，這就要求財(cái)務(wù)人員有很強(qiáng)的專業(yè)知識(shí)?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人及管理層在重視內(nèi)控的重要性基礎(chǔ)上，首先要定期對(duì)財(cái)務(wù)人員及內(nèi)控人員進(jìn)行專業(yè)培訓(xùn)，使財(cái)務(wù)人員及時(shí)掌握國(guó)家法律法規(guī)。其次可通過(guò)選派有基礎(chǔ)的人員到上級(jí)部門或縣級(jí)、市級(jí)醫(yī)療單位學(xué)習(xí)、進(jìn)修，通過(guò)接觸更廣、更細(xì)的業(yè)務(wù)提高專業(yè)實(shí)踐能力。最后單位可安排專業(yè)的醫(yī)生、護(hù)士、采購(gòu)人員、管理人員等充實(shí)內(nèi)控人才隊(duì)伍，這些人員更熟悉藥品、設(shè)備等的市場(chǎng)價(jià)格，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)財(cái)務(wù)信息的真實(shí)性。

（四）加強(qiáng)固定資產(chǎn)管理

1．上級(jí)配備固定資產(chǎn)前可先進(jìn)行摸底統(tǒng)計(jì)，各基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)必須按實(shí)際需求進(jìn)行合理上報(bào)，上級(jí)根據(jù)實(shí)際盤點(diǎn)情況下?lián)芄潭ㄙY產(chǎn)，避免造成有的單位資產(chǎn)重復(fù)配置閑置浪費(fèi)，有的單位嚴(yán)重短缺。

2．基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)成立固定資產(chǎn)管理中心，由院長(zhǎng)、分管副院長(zhǎng)、財(cái)務(wù)等人員組成，負(fù)責(zé)制定符合本單位實(shí)際的固定資產(chǎn)管理制度、領(lǐng)發(fā)登記制度、清查核對(duì)制度、調(diào)撥制度、報(bào)廢、毀損等制度。每年一次定期對(duì)固定資產(chǎn)進(jìn)行盤點(diǎn)核對(duì)，發(fā)現(xiàn)達(dá)到報(bào)廢的固定資產(chǎn)及時(shí)履行相關(guān)手續(xù)，防止固定資產(chǎn)的流失，做到賬實(shí)相符。

3．固定資產(chǎn)使用部門要做好固定資產(chǎn)明細(xì)帳的登記，資產(chǎn)卡片的保管，做好固定資產(chǎn)的領(lǐng)用、維修記錄，明確保資產(chǎn)的使用人及科室負(fù)責(zé)人，確保資產(chǎn)到人，人人有責(zé)。存在科室負(fù)責(zé)人的更換時(shí)，做好資產(chǎn)的移交、盤點(diǎn)工作。

（五）加強(qiáng)內(nèi)控制度的監(jiān)督

1．基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要建立內(nèi)部審計(jì)機(jī)制，培養(yǎng)專業(yè)的審計(jì)人員，定期或不定期對(duì)單位各科室內(nèi)控制度執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，評(píng)價(jià)內(nèi)控制度的有效性，發(fā)現(xiàn)內(nèi)控制度的缺陷，并將內(nèi)控考價(jià)結(jié)果與單位年終考核、績(jī)效考核等掛鉤，進(jìn)一步提高每一位職工的積極性。內(nèi)部審計(jì)的范圍主要包括財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)、管理會(huì)計(jì)和內(nèi)部控制檢查。內(nèi)部審計(jì)機(jī)制的設(shè)立包括內(nèi)部審計(jì)機(jī)構(gòu)設(shè)置、人員配備、工作開(kāi)展及其獨(dú)立性的保證等。

2．財(cái)政、審計(jì)部門加強(qiáng)對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的外部審計(jì)，定期對(duì)單位內(nèi)控制度的制定及執(zhí)行情況進(jìn)行審計(jì)，對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)層面和單位層面進(jìn)行全面審計(jì)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題給予專業(yè)性的指導(dǎo)，重大問(wèn)題加大處罰力度。對(duì)單位負(fù)責(zé)人進(jìn)行離任審計(jì)，使單位負(fù)責(zé)人重視內(nèi)控制度的執(zhí)行情況。

四、結(jié)束語(yǔ)

綜上所述，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)強(qiáng)化內(nèi)控管理是我國(guó)醫(yī)療改革的新要求，也是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)整體管理的重要組成部分。基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)只有建立了完善的內(nèi)控制度，加強(qiáng)內(nèi)控制度的內(nèi)外部監(jiān)督，才能促進(jìn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)更好地為人民群眾提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。