內(nèi)鏡下粘膜剝離術(shù)(ESD)的應(yīng)用現(xiàn)狀及展望

楊澤全

【摘要】 消化道惡性腫瘤是常見疾病。近年來以內(nèi)鏡下粘膜剝離術(shù)為代表的早期消化道腫瘤治療取得了長足的進(jìn)步，相比于外科手術(shù)，兩者在早期消化道腫瘤的有效率相當(dāng)，而其兼有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥發(fā)生率低的優(yōu)勢，使以內(nèi)鏡下粘膜剝離術(shù)為代表的內(nèi)鏡治療逐漸成為早期消化道腫瘤的首選治療方式。但各地區(qū)對內(nèi)鏡下粘膜內(nèi)鏡治療適應(yīng)癥不盡相同，給臨床工作帶來一定的困惑。本文試圖梳理內(nèi)鏡下粘膜剝離術(shù)在主要地區(qū)的適應(yīng)癥上的差異，從相關(guān)對比研究中分析目前內(nèi)鏡下粘膜剝離術(shù)的應(yīng)用現(xiàn)狀并展望，試圖為更合理應(yīng)用內(nèi)鏡下粘膜剝離術(shù)提供參考。

【關(guān)鍵詞】 內(nèi)鏡下粘膜剝離術(shù) 早期食管癌 早期胃癌 早期結(jié)直腸癌

據(jù)統(tǒng)計[1]我國胃癌、食管癌、結(jié)直腸癌致死率分別高居第二、第四、第五位。自1994年Takekoshi等[2]發(fā)明出尖端帶有陶瓷絕緣材料的電刀（insulated-tip knife，IT刀）為內(nèi)鏡下粘膜剝離術(shù)提供了助力，1999年日本Gotoda[3]等首次報道了應(yīng)用IT刀對早期胃癌進(jìn)行完全的病灶切除，2003年被正式命名為內(nèi)鏡下粘膜剝離術(shù)（Endoscopic submucosal dissection，ESD）。

1 ESD簡介

ESD由內(nèi)鏡粘膜下切除術(shù)（endoscopic mucosal resection，EMR）發(fā)展而來，在內(nèi)鏡下利用特殊分離工具如IT刀等，經(jīng)消化道分離粘膜層與固有肌層從而將粘膜及粘膜下層完整病灶剝離。ESD基本步驟：①標(biāo)記：找到病灶距病灶0.5～1.0cm環(huán)形標(biāo)記②抬舉：于標(biāo)記邊緣行粘膜下注射使病灶抬舉③預(yù)切：沿標(biāo)記點(diǎn)環(huán)形切開粘膜④剝離：逐漸將消化道粘膜下層與固有肌層完全分離⑤創(chuàng)面處理：止血、排查處理穿孔、切緣檢查。

2 ESD適應(yīng)癥

ESD在消化道各部位腫瘤的應(yīng)用中有著相似的適應(yīng)癥，但在世界不同地區(qū)和不同消化道部位有細(xì)微差別，故筆者將中美日歐近期指南中ESD的適應(yīng)癥作一簡單歸納。

2.1食管癌

早期食管癌pT1aN0M0內(nèi)鏡治療為首選治療方式[4-7]。中國2020年食管癌診療指南將侵犯粘膜下層上1/3（submucosa 1， sm1，pT1b1）pT1b1期食管癌也列為ESD的適應(yīng)癥，但黏膜下浸潤深度?200μm或?yàn)榈头只捶只?yīng)附加手術(shù)治療[4]，歐洲腫瘤內(nèi)科學(xué)協(xié)會（European Society for Medical Oncology，ESMO）發(fā)表的2016年食管癌臨床實(shí)踐指南與之類似但認(rèn)為腫瘤侵及粘膜下層小于500 μm無需附加外科手術(shù)[7]，美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）2019年V2版食管癌診療指南也認(rèn)為無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的pT1b（superficial pT1b without LV）食管癌是ESD的適應(yīng)癥，其未指出淺表食管癌（superficial pT1b）的具體指標(biāo)，一般認(rèn)為是不超過粘膜下層上1/3。日本2017年食管癌指南[5]要求更嚴(yán)格認(rèn)為處于pT1b-SM（submucosa，SM）的食管癌無論分化程度及粘膜下侵犯深度內(nèi)鏡治療均不適用，并強(qiáng)調(diào)了若腫瘤侵及超過周徑3/4需要預(yù)防術(shù)后狹窄。

2.2胃癌

長徑不超過2cm、分化程度良好、非潰瘍型（absence of ulceration or ulcer scar，UL0）的無血管、淋巴侵犯的pT1a期胃癌是ESD治療的絕對適應(yīng)癥，滿足①長經(jīng)超過2cm、分化良好、UL0②長徑小于3cm、潰瘍型（presence of ulceration or ulcer scar，UL1）、分化良好③長徑小于2cm、UL0、分化差，無血管、淋巴侵犯的pT1a食管癌是ESD治療的擴(kuò)大適應(yīng)癥[8-11]。日本2020版早期胃癌內(nèi)鏡治療指南[9]認(rèn)為長徑不超過3cm、分化良好的早期淺表粘膜下胃癌pT1b1（SM1）也屬于ESD的適應(yīng)癥。

2.3結(jié)直腸癌結(jié)腸癌

中華醫(yī)學(xué)會發(fā)布的2020版結(jié)直腸癌診療規(guī)范與美國NCCN2018年V2版結(jié)直腸癌指南[12-14]大體相同，均需滿足①pT1期結(jié)直腸癌②高-中分化③陰性切緣距離腫瘤超過3 mm，此外改版中國診療規(guī)范規(guī)定還必須滿足①腫瘤直徑小于3 cm②腫瘤侵犯腸周低于30%③活動，不固定④術(shù)前檢查無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的征象。日本與歐洲對于早期結(jié)直腸癌的內(nèi)鏡治療適應(yīng)癥相似但較寬松僅需滿足：①粘膜內(nèi)癌（pT1a）或粘膜下輕度浸潤癌（pT1b1），與腫瘤大小、肉眼類型無關(guān)。

可以看出日本食管癌的內(nèi)鏡治療適應(yīng)癥最嚴(yán)格，歐洲對于食管癌粘膜下浸潤深度較我國和美國稍寬松。早期胃癌的ESD適應(yīng)癥癥大體相同，日本早期胃癌ESD的適應(yīng)癥相對寬松。早期直腸癌內(nèi)鏡治療適應(yīng)癥中我國的適應(yīng)癥更為嚴(yán)格，美國次之，日本與歐洲的早期結(jié)直腸癌內(nèi)鏡治療適應(yīng)癥則相對寬泛。以上差別可能來自于對淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險的理解、平均手術(shù)熟練度、相關(guān)對照研究的差異有關(guān)。

3 ESD應(yīng)用的比較

國內(nèi)外多項研究表明ESD治療胃腫瘤性疾病是安全、有效的[17-19]。在ESD與外科手術(shù)在早期消化道腫瘤的對比中，兩者的腫瘤整塊切除率、根治性切除率、術(shù)后生存率相當(dāng)，而ESD在手術(shù)時間、住院費(fèi)用、住院時間、手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率具有顯著優(yōu)勢[20-24]。ESD較EMR的切除范圍更大和深度較深，在兩者對比研究中[25，26]ESD的整塊切除率、根治性切除率更高。另一項匯總分析了4328個病灶的早期胃癌切除[27]中，ESD比EMR的完整切除率高、復(fù)發(fā)率低，術(shù)后遲發(fā)性出血率兩者相當(dāng)，但ESD有更高的術(shù)中穿孔率和較長的手術(shù)時間。在日本一項涉及9616名以ESD為主的早期胃癌內(nèi)鏡切除多中心研究[28]中內(nèi)鏡治療術(shù)后出血和術(shù)中穿孔發(fā)生率分別為4.4%和2.3%，國內(nèi)一項ESD回顧性分析[29]中ESD的穿孔率和根治性切除率分別為4.9%和91.07%。在一項共312例處于pT1a與pT1b的早期結(jié)直腸癌ESD治療的回顧性研究[30]發(fā)現(xiàn)，ESD在pT1a與pT1b的結(jié)腸癌中整體切除率相當(dāng)，術(shù)中穿孔率、術(shù)后五年生存率、復(fù)發(fā)率均無差異。以上研究表明ESD有效性、安全性、經(jīng)濟(jì)性較高。

4 ESD展望

總之雖然ESD相比于EMR有較高的穿孔率等并發(fā)癥，但其總體發(fā)生率較低而且通常處理容易，憑借可以與外科手術(shù)并肩的治愈性切除率，ESD逐漸取代傳統(tǒng)手術(shù)成為在早期消化道惡性腫瘤的治療中首選治療方式，具有更廣闊的應(yīng)用前景。但我們?nèi)钥梢钥吹礁鞯貐^(qū)的以及消化道不同部位的適應(yīng)癥仍有差別，仍需要更多國內(nèi)的多中心的研究和廣大醫(yī)療工作者的努力來不斷提高這項技術(shù)的有效性和安全性。

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