根據(jù)下腔靜脈軸偏轉(zhuǎn)角塑形Celect濾器推送桿對濾器釋放后傾斜的影響

李 亮，蔡延?xùn)|，曹彭凱，李云松，任 磊，高瑞嬌，張彥榮，劉向東*

(1.河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院血管外科，河北 石家莊 050051；2.臨西縣人民醫(yī)院麻醉科，河北 邢臺 054900)

置入下腔靜脈濾器是預(yù)防下肢深靜脈血栓脫落而引發(fā)致死性肺栓塞的重要措施。隨著可回收下腔靜脈濾器臨床應(yīng)用率不斷提高，濾器回收問題日益突顯，其中濾器傾斜是影響回收的重要因素之一[1-4]。解剖學(xué)上，下腔靜脈與單側(cè)髂總靜脈及髂外靜脈之間存在一定夾角，故濾器輸送裝置經(jīng)髂外靜脈、髂總靜脈至下腔靜脈釋放濾器前亦存在一定夾角，即軸偏轉(zhuǎn)角，對不同結(jié)構(gòu)濾器釋放后傾斜角度均有不同程度影響。本研究觀察對下肢深靜脈血栓患者置入Celect可回收腔靜脈濾器前，根據(jù)下腔靜脈軸偏轉(zhuǎn)角對Celect濾器推送桿加以塑形對濾器釋放后傾斜的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2016年1月—2020年12月河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院收治的187例下肢深靜脈血栓患者，均經(jīng)股靜脈置入Celect可回收腔靜脈濾器(Cook)；其中男101例，女86例，年齡19～87歲，平均(43.1±11.7)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①單側(cè)或雙側(cè)下肢深靜脈血栓形成，雙側(cè)病變者一側(cè)肢體血栓不超過腘靜脈，即一側(cè)血栓為主型；②下腔靜脈無明顯紆曲；③胸廓無明顯畸形，脊柱無明顯側(cè)彎；④濾器置入時間14～90天；⑤濾器成功回收。排除標(biāo)準(zhǔn)：①雙下肢深靜脈血栓均超過腘靜脈；②髂外靜脈/髂總靜脈血栓形成；③經(jīng)頸靜脈入路置入濾器。術(shù)前患者均簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法 采用Siemens Axiom Artis Zee Floor DSA機(jī)作為引導(dǎo)設(shè)備。局部消毒、鋪巾及麻醉后，以Seldinger法穿刺股靜脈，置入5F血管鞘，經(jīng)髂外靜脈、髂總靜脈行下腔靜脈造影，明確雙腎靜脈開口及下腔靜脈血管情況。之后經(jīng)股靜脈置入Celect可回收腔靜脈濾器(Cook)，其中94例術(shù)中根據(jù)下腔靜脈軸偏轉(zhuǎn)角對Celect濾器推送桿進(jìn)行塑形后釋放(觀察組)，93例未對推送桿進(jìn)行塑形(對照組)。

1.2.1 測定右股靜脈入路下腔靜脈軸偏轉(zhuǎn)角 選擇下腔靜脈右側(cè)壁與右髂總靜脈外側(cè)壁交點(diǎn)(A點(diǎn))，畫右髂總靜脈經(jīng)A點(diǎn)的延長線，其與下腔靜脈左側(cè)壁相交于B點(diǎn)，連接AB點(diǎn)，以AB線段中點(diǎn)為O點(diǎn)；選擇右腎靜脈開口下壁與下腔靜脈右側(cè)壁交點(diǎn)為A′點(diǎn)，經(jīng)A′點(diǎn)畫下腔靜脈右側(cè)壁的垂直線，與下腔靜脈左側(cè)壁相交于B′點(diǎn)，連接A′B′點(diǎn)，以A′B′線段中點(diǎn)為O′點(diǎn)；連接OO′點(diǎn)，以O(shè)O′線段長度為d(d≥8 cm，如<8 cm則予以排除)；以O(shè)′點(diǎn)為起點(diǎn)，沿OO′向下延伸≥8 cm，且以≤d內(nèi)的一點(diǎn)(宜選接近8 cm處)O″為終點(diǎn)；連接AO″點(diǎn)，畫AO″延長線，其與OO′的夾角即為軸偏轉(zhuǎn)角α，OO″線段長度為d′。經(jīng)左股靜脈入路時，以相同方法測量下腔靜脈軸偏轉(zhuǎn)角。

1.2.2 濾器推送桿塑形 以濾器回收鉤頂點(diǎn)為起點(diǎn)，延推送桿向下選擇距離起點(diǎn)為d′的點(diǎn)為濾器推送桿塑形點(diǎn)，以該點(diǎn)為中心，對推送桿進(jìn)行角度為α的弧形塑形。具體操作如下：將塑形點(diǎn)與以1個50 ml無菌注射器外壁接觸，以接觸點(diǎn)為中心，圍繞柱狀注射器外壁曲面進(jìn)行弧狀塑形。見圖1。

圖1 濾器推送桿塑形示意圖 黑色大圓代表50 ml注射器截面，紅色線條代表濾器推送桿，藍(lán)色梯形為推送桿手柄

1.2.3 置入濾器 沿導(dǎo)絲置入8F短擴(kuò)張器，擴(kuò)充皮下隧道；之后撤出短擴(kuò)張器，置入濾器輸送系統(tǒng)；撤出長擴(kuò)張器，調(diào)整輸送鞘頭端，將其定位于約平右腎靜脈開口下壁處，撤出導(dǎo)絲，將濾器及推送桿置于輸送鞘內(nèi)，于透視下推送至輸送鞘頭端，固定推送桿后緩慢撤出輸送鞘，并根據(jù)推送桿塑形角度微調(diào)濾器位置，待濾器副濾絲被釋放后，繼續(xù)通過扭控塑形桿糾正傾斜的副濾絲，直至其無傾斜或傾斜角度變??；完全釋放濾器主濾絲及濾器主體后，回撤輸送鞘頭端至髂外靜脈內(nèi)，行下腔靜脈造影，觀察濾器是否充分打開以及有無傾斜，并以DSA機(jī)自帶軟件測量傾斜角度。見圖2、3。

圖2 患者男(觀察組)，43歲，左股骨、脛腓骨多發(fā)骨折伴左下肢深靜脈血栓形成，接受Celect濾器(塑形)置入術(shù) A.術(shù)中下腔靜脈造影見下腔靜脈軸偏角α為12.8°； B.塑形后的推送桿通過右髂總靜脈與下腔靜脈連接處的夾角； C.濾器到達(dá)釋放位置； D.釋放濾器； E.下腔靜脈造影示濾器打開充分，形態(tài)良好，無傾斜 圖3 患者女(對照組)，39歲，左脛骨平臺骨折伴左下肢深靜脈血栓形成，接受Celect濾器(未塑形)置入術(shù)，術(shù)中下腔靜脈造影見濾器置入后傾斜，傾斜角度為17.6°

1.2.4 濾器回收 行下腔靜脈造影，觀察濾器內(nèi)有無攔截血栓及濾器有無傾斜。濾器內(nèi)存在大量血栓時，須先處理血栓再取出濾器；無血栓或僅有少量血栓，可直接取出濾器。統(tǒng)計(jì)濾器回收術(shù)中操作時間(簡稱回收時間)，即DSA影像工作站記錄的自回收導(dǎo)管釋放圈套器至濾器回收于導(dǎo)管內(nèi)并取出體外為止所用時長。對比觀察2組濾器釋放后形態(tài)、傾斜角度及濾器回收時間。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)分析軟件。計(jì)量資料均符合正態(tài)分布，以±s表示，采用配對t檢驗(yàn)比較。采用χ2檢驗(yàn)比較計(jì)數(shù)資料。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2組患者性別、年齡、主要原發(fā)病、下肢深靜脈血栓位置及側(cè)別、下腔靜脈濾器置入入路及置入時間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，見表1。觀察組濾器無傾斜或傾斜程度較小(圖2)，對照組濾器釋放后均存在不同程度傾斜(圖3)，觀察組濾器釋放后傾斜角度及濾器回收時間均小于對照組(P均<0.05)，見表2。

表1 2組下肢深靜脈血栓患者一般資料及治療方法比較

表2 2組下肢深靜脈血栓患者濾器釋放后傾斜角度及回收時間比較(±s)

表2 2組下肢深靜脈血栓患者濾器釋放后傾斜角度及回收時間比較(±s)

組別傾斜角度(°)回收時間(min)觀察組(n=94)3.19±1.571.21±0.76對照組(n=93)9.52±3.705.83±2.56t值10.0116.80P值0.040.02

3 討論

本研究通過觀察下腔靜脈解剖學(xué)特點(diǎn)，經(jīng)下腔靜脈造影測定軸偏轉(zhuǎn)角，并以此對Celect濾器金屬推送桿進(jìn)行塑形，以糾正軸偏轉(zhuǎn)角對濾器置入后傾斜的影響。本研究結(jié)果顯示，觀察組塑形后置入濾器無傾斜或傾斜程度較小，其濾器釋放后傾斜角度及濾器回收時間均小于對照組，提示軸偏轉(zhuǎn)角影響濾器釋放后傾斜程度；對下肢深靜脈血栓患者置入Celect可回收腔靜脈濾器前，根據(jù)下腔靜脈軸偏轉(zhuǎn)角對濾器推送桿進(jìn)行塑形可有效抑制濾器釋放后傾斜。

軸偏轉(zhuǎn)角的存在可能與Celect濾器本身的設(shè)計(jì)缺陷有關(guān)。所有腔靜脈濾器在設(shè)計(jì)上均非完美，存在程度不等的缺陷，影響濾器釋放過程中的自身調(diào)節(jié)及釋放后的抗傾斜能力[5-8]。Celect濾器包括2層結(jié)構(gòu)：第1層為調(diào)整結(jié)構(gòu)，即8個副濾絲(無倒刺的大弧形短臂)；第2層為固定結(jié)構(gòu)，即4個主濾絲(帶倒刺的小弧形長臂)。釋放過程中，第1層的8個副濾絲(短臂)可用于調(diào)整濾器形態(tài)，但因其硬度不足，無法克服下腔靜脈軸偏轉(zhuǎn)角導(dǎo)致的濾器傾斜，故第2層4個主濾絲(長臂)釋放后將已傾斜的濾器固定，傾斜的濾器可能導(dǎo)致回收鉤貼壁，隨時間推移，血管內(nèi)膜增生將包埋回收鉤，影響回收濾器[9-12]。

軸偏轉(zhuǎn)角影響濾器釋放后的傾斜程度。下腔靜脈軸偏轉(zhuǎn)角并非固定值，而是隨濾器置入位置不同而改變，通常濾器釋放位置越高，則軸偏轉(zhuǎn)角越小，濾器推送桿塑形時的彎曲度越小，對推送桿內(nèi)部釋放傳動裝置的影響越??；反之，濾器釋放位置越低，則軸偏轉(zhuǎn)角越大，濾器推送桿塑形時的彎曲度越大，對推送桿內(nèi)部的釋放傳動裝置影響越大，增加傳動裝置摩擦力，可能導(dǎo)致啟動釋放濾器時不能成功解脫濾器與推送桿的連接。為降低推送桿塑形后傳動裝置的摩擦力，塑形時宜取弧狀，以盡可能不出現(xiàn)銳利的夾角；本研究即以注射器進(jìn)行弧狀塑形。

濾器釋放頂點(diǎn)影響濾器傾斜程度。為降低軸偏轉(zhuǎn)角度，應(yīng)盡量高位釋放濾器，但通常釋放高度不宜超過右腎靜脈，故應(yīng)選擇雙腎靜脈開口處下緣連線的中點(diǎn)為濾器釋放頂點(diǎn)。下腔靜脈的解剖學(xué)特點(diǎn)為在腎靜脈以遠(yuǎn)管腔為前后徑與左右徑大致相等的近似圓柱狀，之后逐漸變?yōu)榍昂髲蕉獭⒆笥覐介L的橢圓柱狀，故濾器釋放位置越高，濾器副濾絲的調(diào)節(jié)能力越強(qiáng)，濾器變形越小、穩(wěn)定性越好[13-15]。濾器推送桿塑形點(diǎn)的選擇亦影響濾器傾斜程度。塑形點(diǎn)是根據(jù)下腔靜脈造影所測d值而定，即以下腔靜脈濾器回收鉤為起點(diǎn)，向推送桿下延長度為d的點(diǎn)即為塑形點(diǎn)。選擇與定位塑形點(diǎn)非常重要，偏上或偏下均影響濾器釋放后的形態(tài)；如塑形點(diǎn)選擇存在偏差，則所測軸偏轉(zhuǎn)角將有誤差。本研究觀察組部分濾器輕度傾斜的原因可能即為塑形點(diǎn)選擇偏差；此外，塑形后的推送桿存在一定彈性回縮，可能亦為觀察組部分濾器輕度傾斜的原因，適當(dāng)增大塑形角度(不超過10%)可能有助于降低彈性回縮對其的影響。

綜上，在下肢深靜脈血栓患者置入Celect可回收腔靜脈濾器前，根據(jù)下腔靜脈軸偏轉(zhuǎn)角對濾器推送桿進(jìn)行塑形，可有效抑制濾器釋放后傾斜。但本研究僅針對Celect可回收腔靜脈濾器，所用方法是否適用其他不同種類及結(jié)構(gòu)的濾器有待進(jìn)一步觀察。