不同職稱醫(yī)師門診的不合理處方對(duì)比分析研究

斌蘭,李秀榮,李方方,王浩然（首都醫(yī)科大學(xué)石景山教學(xué)醫(yī)院北京市石景山醫(yī)院,北京 100043）

處方評(píng)審是指按照有關(guān)規(guī)定和技術(shù)規(guī)范，對(duì)處方編寫進(jìn)行評(píng)價(jià)和規(guī)范，確定臨床用藥適宜性的過程。該過程旨在發(fā)現(xiàn)現(xiàn)有或潛在的問題，制定或?qū)嵤┬碌母深A(yù)措施和改進(jìn)辦法，以促進(jìn)臨床藥物的合理使用。是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)提高和藥物臨床應(yīng)用的重要組成部分。同時(shí)也是提高臨床藥物治療水平的重要手段[1-2]。但由于我國(guó)醫(yī)院藥師特別是臨床藥師的短缺，目前處方評(píng)審多采用隨機(jī)抽取處方樣本的人工審稿人進(jìn)行[3-5]。這種處方審查方式導(dǎo)致了許多問題。例如，所分析的樣本量通常太小，無法反映所有處方信息。此外，不同的知識(shí)范圍阻礙了藥劑師達(dá)到一致的標(biāo)準(zhǔn)。此外，評(píng)價(jià)不能人為地與患者既往用藥情況聯(lián)系起來，因此發(fā)現(xiàn)的只是一些表面的用藥問題，而不是不合理的用藥行為。

患者用藥安全有效與臨床醫(yī)生開具的處方合理程度密切相關(guān)，為充分了解我院醫(yī)師用藥的合理性，提升醫(yī)院的藥物治療水平，節(jié)約衛(wèi)生資源。本研究隨機(jī)抽取我院半年門診處方進(jìn)行點(diǎn)評(píng)分析，對(duì)分析結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，以找到更好的改進(jìn)措施，實(shí)施有效的管理和監(jiān)督，規(guī)范臨床醫(yī)師處方行為，對(duì)于患者臨床用藥的合理性具有重要意義。

1 資料與方法

1.1 處方來源 本研究通過醫(yī)院信息化系統(tǒng)抽取了北京市石景山醫(yī)院2020年7月-12月的門診處方。具體抽取了每月1-15號(hào)的處方（不包括精神、麻醉處方），6個(gè)月累計(jì)抽取處方共188487張。其中初中級(jí)醫(yī)師處方75951張，副高級(jí)及以上醫(yī)師處方112536張。

1.2 處方點(diǎn)評(píng) 依據(jù)藥品說明書，參考《處方管理辦法》[6]、《北京市醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)指南(試行)》[7]、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》[8]、《藥物相互作用基礎(chǔ)與臨床》[9]為點(diǎn)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)，參考相關(guān)文獻(xiàn)資料，對(duì)所抽提的處方進(jìn)行點(diǎn)評(píng)。最后對(duì)點(diǎn)評(píng)結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)匯總并分析不合理處方。所有處方由三名高級(jí)職稱藥師進(jìn)行，當(dāng)點(diǎn)評(píng)有分歧時(shí)三名藥師討論決定。研究最終以處方的合理率和不合理處方率作為評(píng)估指標(biāo)。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法 本研究采用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用n（%）表示。采用卡方檢驗(yàn)對(duì)不同職稱醫(yī)師的不合理處方進(jìn)行對(duì)比分析。當(dāng)P＜0.05時(shí)，則認(rèn)為具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果 我院使用電子處方，通過計(jì)算機(jī)系統(tǒng)將藥品通用名維護(hù)到開具的處方中，且將單張?zhí)幏剿幤贩N數(shù)設(shè)定在5種以內(nèi)，盡量避免藥品濫用。本次點(diǎn)評(píng)中抗菌藥物使用率為8.62%，符合《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015年版）》規(guī)定的門診抗菌藥物使用率低于20%的標(biāo)準(zhǔn)；處方的合理率為99.85%，符合處方質(zhì)量管理要求。此次點(diǎn)評(píng)中，不合理處方283張，占抽查處方的0.15%，具體情況歸類見表1。

表1 不合理處方分類統(tǒng)計(jì)表

2.2 不同職稱醫(yī)師的不合理處方占比對(duì)比 初中級(jí)與副高級(jí)及以上職稱醫(yī)師在用藥無指征、遴選藥物不適宜、存在重復(fù)用藥的不合理處方占比對(duì)比分析中存在明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），初中級(jí)醫(yī)師在上述方面的不合理處方要明顯多于副高級(jí)及以上職稱醫(yī)師；在用法用量不適宜的不合理處方占比上對(duì)比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），見表2。

表2 不同職稱醫(yī)師的不合理處方占比對(duì)比

3 討論

本研究對(duì)我院2020年7月-12月的門診處方進(jìn)行了點(diǎn)評(píng)，結(jié)果顯示處方的合理率為99.85%，符合處方質(zhì)量管理要求。研究還發(fā)現(xiàn)初中級(jí)與副高級(jí)及以上醫(yī)師在用藥無指征、遴選藥物不適宜、存在重復(fù)用藥的不合理處方占比對(duì)比分析中存在明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），初中級(jí)醫(yī)師在上述方面的不合理處方要明顯多于副高級(jí)及以上職稱醫(yī)師。初中級(jí)醫(yī)師開具不合理門診處方的原因可能包括以下幾個(gè)因素：①工作責(zé)任心不強(qiáng)、為患者服務(wù)意識(shí)淡化；②醫(yī)師和藥師缺乏必要的溝通；③新藥專業(yè)信息更新不及時(shí)；④醫(yī)師對(duì)治療專業(yè)知識(shí)不足等[10-11]。

處方點(diǎn)評(píng)是了解臨床用藥水平的重要手段，能夠有效剖析臨床用藥的合理性、及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并進(jìn)行合理干預(yù)， 促進(jìn)醫(yī)師臨床合理用藥、提高醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量。此次點(diǎn)評(píng)處方問題主要集中在適應(yīng)證不適宜，診斷與用藥不符，醫(yī)生未重視臨床診斷的重要性，只寫主診斷，未注明其他并發(fā)癥，導(dǎo)致開具的其他藥物與診斷不符；受患者因素的影響，患者只是單純性開藥，顯示醫(yī)院對(duì)處方的監(jiān)管力度不夠。 其次是用法、用量不適宜等，醫(yī)生在處方開具過程中不夠仔細(xì)、疏于審核，導(dǎo)致有明顯用法、用量不適宜的處方。

因此，醫(yī)院一方面要加強(qiáng)初中級(jí)醫(yī)師的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，使其開的每張?zhí)幏蕉紴榛颊呖紤]；另一方面，初中級(jí)醫(yī)師在平時(shí)工作學(xué)習(xí)時(shí)要加強(qiáng)專業(yè)知識(shí)學(xué)習(xí)，及時(shí)更新新藥專業(yè)知識(shí)。在臨床中遇到相關(guān)問題及時(shí)和臨床藥師溝通學(xué)習(xí)。藥師作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥規(guī)范的執(zhí)行者，一定要發(fā)揮好處方審核、臨床用藥指導(dǎo)的作用。傳統(tǒng)的藥師工作地點(diǎn)是藥房，而當(dāng)代的藥師更需要走向臨床，去接近臨床醫(yī)師。因?yàn)橹挥羞@樣才能提升藥師業(yè)務(wù)水平，能夠使藥師具備良好的溝通技巧、辯證的思維方式及豐富的藥學(xué)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。才能在處方審核中妥當(dāng)處理、正確判斷醫(yī)師處方，進(jìn)而保障臨床用藥的合理性及安全性[12]。

此外，醫(yī)院應(yīng)加大處方監(jiān)督管理力度，嚴(yán)格執(zhí)行處方點(diǎn)評(píng)制度，定期進(jìn)行處方點(diǎn)評(píng)分析，及時(shí)將點(diǎn)評(píng)結(jié)果上報(bào)相關(guān)部門，問題處方與醫(yī)師績(jī)效掛鉤，加大獎(jiǎng)懲力度；加強(qiáng)與完善醫(yī)院信息系統(tǒng)支持，所有處方均應(yīng)經(jīng)藥師審核通過后方可進(jìn)入劃價(jià)收費(fèi)和調(diào)配環(huán)節(jié)，未經(jīng)審核通過的處方不得收費(fèi)和調(diào)配，同時(shí)加強(qiáng)審方藥師的專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)，充分發(fā)揮藥師在合理用藥中的指導(dǎo)作用。具體操作過程可以依托于醫(yī)院信息化建設(shè)，減輕臨床藥師的工作量。如國(guó)內(nèi)徐帆等[13]基于醫(yī)院信息系統(tǒng)的數(shù)據(jù)、藥房管理的需求和數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)，建立了醫(yī)院藥房管理分析與決策系統(tǒng)?；谠撔畔⑾到y(tǒng)的應(yīng)用，建立了四步數(shù)據(jù)挖掘處方評(píng)審模型，并進(jìn)行了應(yīng)用。全面提取問題處方，跟蹤糾正，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)用藥劑量分布變化，為臨床中處方的審核提供便捷。

綜上所述，通過對(duì)門診處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果的分析，發(fā)現(xiàn)初中級(jí)醫(yī)師的不合理處方顯著高于副高級(jí)及以上醫(yī)師，為我院下一步降低不合理處方率找到方法。本研究也證實(shí)為了促進(jìn)合理用藥及保障用藥安全，醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要加大處方審核強(qiáng)度，嚴(yán)格執(zhí)行處方點(diǎn)評(píng)制度。