質(zhì)子泵抑制劑在臨床使用中的應用分析

張颯颯,李方（鄭州市第九人民醫(yī)院,河南 鄭州 450053）

PPI專門作用于H+-K+-ATPase（質(zhì)子泵），是胃酸分泌到胃底腺細胞膜上的最后一個環(huán)節(jié)，并且不可逆地與質(zhì)子泵結(jié)合從而使其失去活性，能夠有效抑制胃酸分泌，是目前最強的胃酸分泌抑制劑[1-2]。PPI在臨床上廣泛用于治療和預防與胃酸有關(guān)的疾病和應激性潰瘍。近年來，隨著PPI的廣泛應用，其不合理的臨床應用也逐漸增多[3]。加強對醫(yī)務人員合理用藥的培訓和考核，發(fā)揮藥師在用藥指導中的作用，規(guī)范醫(yī)生的處方行為，重點跟蹤和監(jiān)測醫(yī)院的輔助用藥和超常規(guī)用藥，可以有效的減少不合理用藥情況[4-5]。為此，本文探討PPI在臨床使用中的應用情況，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我院200份住院患者病歷。病例選取原則采用臨床PPI的應用原則。病例選取時間為2020年1月-2020年12月。其中2020年1月-6月無臨床藥師直接干預為A組，100份處方。2020年7月-12月有臨床藥師干預為B組，100份處方。納入標準：所納入處方患者年齡范圍25-79歲，平均（49.3±2.7）歲。每個處方都包括疾病診斷、藥物名稱、規(guī)格、用法和劑量等。排除標準：排除了不完整病歷和未歸檔病歷；排除沒有臨床診斷或未知診斷的處方和僅針對藥物的處方。

1.2 方法及觀察指標 建立處方審查專家組：組織相關(guān)的醫(yī)學、藥學專家建立審查小組，參照中國藥典：臨床用藥須知、應激性潰瘍防治專家建議以2015版為標準，并按照規(guī)范要求對PPI的應用情況進行專門的審查。審查范圍包括運營醫(yī)療記錄，出院醫(yī)療記錄以及門診和急診處方。審查項目包括：①無適應證的藥物治療；②管理途徑；③藥物選擇；④用法和用量；⑤療程。

檢索A組臨床藥師干預前使用PPI的患者姓名、性別、臨床診斷、PPI的操作名稱，用法和劑量以及聯(lián)合用藥情況，并分析PPI在臨床使用中的問題。分析原因：①缺乏PPI預防性使用的監(jiān)督管理，缺乏有效的干預措施；②圍手術(shù)期使用的醫(yī)生預防應激性潰瘍的PPI指征不嚴格；③在大多數(shù)科室，無論患者是否可以口服，入院后都會靜脈注射PPI。④醫(yī)生沒有關(guān)注不同類型PPI的藥代動力學過程，也沒有關(guān)注選擇PPI的原因。由藥代動力學引起的藥物相互作用；⑤臨床藥師對合理使用PPI的宣傳不足，干預措施不足；⑥醫(yī)療環(huán)境和患者可能會影響醫(yī)師的用藥。

B組采取臨床藥師干預：針對目前存在的問題，以PPI藥物應用為標準，參見質(zhì)子泵抑制劑優(yōu)化應用專家共識[3]，制定臨床預防性使用PPI的標準，嚴格控制預防用藥適應證和用藥過程，預防用藥患者必須有預防用藥的臨床適應證。預防性使用PPI進行注射的患者：①高齡（≥65歲）；②嚴重外傷（顱腦外傷，燒傷，胸腹部復雜手術(shù)等）；③合并休克或持續(xù)性低血壓；④嚴重的全身感染；⑤并發(fā)多器官功能不全綜合征，機械通氣＞3天；⑥嚴重黃疸；⑦合并凝血功能異常；⑧器官移植后；⑨1年內(nèi)有潰瘍病史；⑩大面積腦梗塞、腦出血、嚴重的顱腦外傷和嚴重的顱內(nèi)感染。臨床藥師著重于檢查患者病歷，發(fā)現(xiàn)問題并及時進行糾正。

1.3 統(tǒng)計學分析 采用SPSS17.0進行分析。計數(shù)資料采用χ2檢驗；計量資料采用t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 2019年1-12月不合理用藥統(tǒng)計 在100例住院患者的病歷中，非合理病歷32例，占32.00%。其不合理用藥的主要因素包括：療程長、不宜用藥、大劑量、溶媒不適宜、無預防指征的用藥、給藥途徑不適宜等。最常見的因素是療程長和無指征用藥，占10.00%和13.00%，見表1。

表1 100份住院患者病歷不合理用藥分類

2.2 干預前后 PPI 各品種使用情況變化 臨床藥師干預后的B組注射用奧美拉唑鈉應用比例提高，見表2。

表2 干預前后PPI各品種使用情況變化[n(%)]

2.3 干預前后患者基本情況及PPI使用情況比較 A、B組間比較住院患者平均年齡、平均住院日、治愈率，P＞0.05；B組PPI合理使用率高于A組，P＜0.05，見表3。

表3 患者基本情況及PPI使用情況比較[(±s),n(%)]

表3 患者基本情況及PPI使用情況比較[(±s),n(%)]

藥品通用名 A組 B組 t/χ2 P平均年齡/歲 56.25±3.57 56.26±4.12 1.599 0.735平均住院日/d 6.91 7.02 1.773 0.573治愈率/% 49.32 50.11 2.215 0.089 PPI合理使用率/% 53.20 69.27 15.332 0.000

3 討論

3.1 PPI PPI對胃壁細胞具有極強的穿透特性，在被人體吸收后，PPI通過胃壁細胞進入胃酸分泌小管，并與內(nèi)部氫離子有效結(jié)合，產(chǎn)生氫離子[6]。同時，膜通透性消失，氫離子不能從細胞中排除，導致胃酸積累[7]。上述過程被稱為補酸。質(zhì)子泵抑制劑可在酸性環(huán)境中與氫離子結(jié)合釋放出活性產(chǎn)物，與質(zhì)子泵結(jié)合后，該過程不可逆[8]。胃壁細胞產(chǎn)生新的質(zhì)子泵后，胃酸分泌功能逐漸恢復，質(zhì)子泵的半衰期約為30-40小時，人體每55-72小時將更新壁細胞中的質(zhì)子泵[9]。由于迷走神經(jīng)的興奮組胺和五肽胃泌素引起的胃酸分泌，PPI具有明顯的抑制作用。

由于PPI在臨床實踐中被廣泛使用，因此人們對其合理性應用較差的問題非常重視。 在臨床使用PPI期間，會出現(xiàn)不合理的現(xiàn)象，例如藥物過量、聯(lián)合使用不當、藥物不適用以及對不良反應的忽視等。

3.2 PPI在消化性潰瘍中的應用 隨著環(huán)境的變化和社會改革，人們的生活和工作方式也在不斷變化。由于飲酒、吸煙、情緒緊張和藥物刺激等因素，與胃酸有關(guān)的疾病的發(fā)生率逐漸增加。消化性潰瘍是一種經(jīng)常發(fā)生且常見的臨床疾病[10]。該病主要是由一種或多種因素引起的，導致胃黏膜破壞，此破壞的強度超過了黏膜抵抗損傷的能力，并且同時超過其自我修復的能力，從而表現(xiàn)出潰瘍的發(fā)生[11]。通過對消化性潰瘍發(fā)病機理的臨床分析，可以認為消化性潰瘍的發(fā)生與酸的作用密切相關(guān)，酸堿環(huán)境的改善可以極大地幫助患者從潰瘍中康復。消化性潰瘍發(fā)生后最常見的癥狀，即惡心、嘔吐、胃酸倒流、燒心、上腹痛等，對患者的健康有嚴重影響，并將大大降低患者的生活質(zhì)量。因此，臨床上需要及時對患者實施相應的治療。質(zhì)子泵抑制劑在消化性潰瘍治療中的應用可以有效抑制患者胃酸的分泌，調(diào)節(jié)胃酸堿水平。在反流性食管炎、十二指腸潰瘍和胃潰瘍的治療中起重要作用。PPI的出現(xiàn)和應用使消化性潰瘍的治療達到了一個新的水平。有研究顯示PPI奧美拉唑與抗生素藥物左氧氟沙星和阿莫西林聯(lián)合應用治療消化性潰瘍患者，臨床總有效率為92%。另一項研究在常規(guī)飲食指導的基礎(chǔ)上給患有慢性胃炎的奧美拉唑腸溶膠囊患者服用。連續(xù)服藥3個月后，治療總有效率為98%?？梢缘贸鼋Y(jié)論，質(zhì)子泵抑制劑奧美拉唑腸溶膠囊可有效治療慢性胃炎，并可作為臨床治療慢性胃炎的常用藥物。

隨著新藥研究能力的不斷提高，自新世紀初以來，已開發(fā)出多種PPI并投放市場。在這一階段，除奧美拉唑外，臨床上使用的PPI還包括泮托拉唑和蘭索拉唑。盡管它們是相似的藥物，但臨床研究發(fā)現(xiàn)，不同的藥物在功效和安全性上有一定程度的差異[12]。

3.3 PPI的潛在風險 PPI的主要應用風險是藥物不良反應。常見的不良反應包括頭痛、腹瀉和皮疹。除了常見的藥物不良反應，近年來，研究人員不斷發(fā)現(xiàn)此類藥物仍然存在一些潛在的應用風險[13]。例如，一項國內(nèi)研究分析了重癥患者PPI與醫(yī)院獲得性肺炎之間的關(guān)系，結(jié)果表明，長期使用PPI可能是ICU患者醫(yī)院獲得性肺炎的危險因素。且有研究表明長期使用PPI與細胞色素P450同工酶活性引起的副作用有關(guān)。藥理研究證實，PPI主要通過CYP2C19同工酶和CYP3A4同工酶在肝臟中代謝。該藥物的主要成分對細胞色素P450同工酶的競爭性抑制可影響患者其他藥物的代謝。不僅會影響藥物的功效，甚至可能引起不良反應。

3.4 我院PPI的臨床用藥分析 自從臨床應用以來，PPI已為大多數(shù)患者和醫(yī)生所接受，其在抗酸藥物市場中的市場份額迅速擴大。在反流性食管炎、十二指腸潰瘍和胃潰瘍的治療中起重要作用。在臨床使用PPI期間，出現(xiàn)的不合理現(xiàn)象有：藥物過量、聯(lián)合使用不當、藥物不適用以及對不良反應的無知。本研究的調(diào)查結(jié)果表明，在我院100份質(zhì)子泵抑制劑處方中，有32份是不合理的處方，占32.00%。分析了藥物使用不合理的原因，包括藥物使用和劑量不合理、重復給藥和藥物不相溶、用藥禁忌等。建議在藥物干預的臨床應用中應加強PPI管理：①應禁用過敏患者，并應特別注意特殊人群；②嚴格控制用藥適應證，預防非適應證用藥，提高用藥安全性；③盡量避免多藥合用，以減少不良反應；④使用最小劑量以減輕不良反應的嚴重性；⑤加強用藥監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)不良反應，避免造成嚴重后果。并根據(jù)不合理情況在2020年1月-12月進行了臨床藥師干預，得出了其合理應用情況較2019年明顯提高的結(jié)論。

綜上所述，臨床藥師干預可以有效的提高PPI在臨床合理使用率，可在臨床推廣應用。