慢性心力衰竭中醫(yī)證型與心功能分級(jí)的關(guān)系

張衛(wèi)麗，高 晨，李 劼，劉海立，李淑欣，李文青，鄭 艷

慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)是心臟疾病終末期表現(xiàn)[1]。由于原發(fā)病因的持續(xù)存在，CHF逐漸向病情嚴(yán)重方面發(fā)展，根據(jù)病情的輕重將心功能分為Ⅰ～Ⅳ級(jí)[2]。中醫(yī)學(xué)將CHF歸屬于“心悸”“胸痹心痛”“喘證”“水腫”范疇。雖然中醫(yī)病名各異，但是CHF中醫(yī)病性要素是一致的。根據(jù)中醫(yī)病性要素，確定了CHF的中醫(yī)證型。由于病人CHF嚴(yán)重程度不同，其病機(jī)發(fā)展的階段不同，而且其中醫(yī)病機(jī)變化有一定的規(guī)律性[3]。本研究分析CHF病人中醫(yī)證型與心功能分級(jí)的關(guān)系。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月—2018年10月在唐山市中醫(yī)醫(yī)院心血管科住院治療的CHF病人422例，其中女112例，男310例；年齡46～64歲；病程1～16年；美國紐約心臟病協(xié)會(huì)(NYHA)心功能分級(jí)：Ⅰ級(jí)115例(27.25%)，Ⅱ級(jí)136例(32.23%)，Ⅲ級(jí)141例(33.41%)，Ⅳ級(jí)30例(7.11%)；CHF中醫(yī)證型：陽虛水泛證60例(14.22%)，痰飲阻肺證126例(29.86%)，氣陰兩虧證127例(30.09%)，氣虛血瘀證109 例(25.83%)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) CHF參照《慢性心力衰竭診斷和治療指南》[4]制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)。中醫(yī)證型辨證標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》制定氣虛血瘀證、氣陰兩虧證、痰飲阻肺證、陽虛水泛證辨證標(biāo)準(zhǔn)[5]。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 合并呼吸衰竭、腎功能不全、糖尿病病人；合并急性腦血管病、感染性疾病、血液病及精神疾病者；合并嚴(yán)重耳聾及語言表達(dá)障礙者；年齡>70歲或<20歲者；調(diào)查問卷填寫不全，研究過程中出現(xiàn)嚴(yán)重合并癥者。

1.4 方法 由經(jīng)過培訓(xùn)的研究人員收集臨床資料，填寫CHF臨床觀察表(癥狀、體征、血生化檢查、心電圖、心臟彩超)和CHF中醫(yī)證型觀察表(中醫(yī)癥狀、舌苔、脈象)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，采用二分類 Logistic 回歸分析中醫(yī)證型與心功能分級(jí)的關(guān)系。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 CHF陽虛水泛證與心功能分級(jí)的Logistic 回歸分析 以陽虛水泛證作為因變量，不同心功能分級(jí)作為自變量進(jìn)行 Logistic 回歸分析，結(jié)果顯示，心功能Ⅳ級(jí)為CHF陽虛水泛證的危險(xiǎn)因素(P<0.05)。詳見表1。

表1 CHF陽虛水泛證與心功能分級(jí)的Logistic回歸分析

2.2 CHF痰飲阻肺證與心功能分級(jí)的Logistic回歸分析 以痰飲阻肺證作為因變量，不同NYHA心功能分級(jí)作為自變量進(jìn)行 Logistic 回歸分析，結(jié)果顯示，心功能Ⅲ級(jí)為CHF痰飲阻肺證的危險(xiǎn)因素(P<0.05)。詳見表 2。

表2 CHF痰飲阻肺證與心功能分級(jí)的Logistic 回歸分析

2.3 CHF氣陰兩虧證與心功能分級(jí)Logistic回歸分析 以氣陰兩虧證作為因變量，不同心功能分級(jí)作為自變量進(jìn)行 Logistic 回歸分析，結(jié)果顯示，心功能Ⅱ級(jí)為CHF氣陰兩虧證的危險(xiǎn)因素(P<0.05)。詳見表3。

表3 CHF氣陰兩虧證與心功能分級(jí)的Logistic 回歸分析

2.4 CHF氣虛血瘀證與心功能分級(jí)的Logistic回歸分析 以氣虛血瘀證作為因變量，不同心功能分級(jí)作為自變量進(jìn)行 Logistic 回歸分析，結(jié)果顯示，心功能Ⅰ級(jí)為CHF氣虛血瘀證的危險(xiǎn)因素(P<0.05)。詳見表 4。

表4 CHF氣虛血瘀證與心功能分級(jí)的Logistic 回歸分析

3 討 論

本研究結(jié)果顯示，心功能Ⅳ級(jí)為CHF陽虛水泛證的危險(xiǎn)因素。CHF心功能Ⅳ級(jí)病人主要表現(xiàn)為在靜息狀態(tài)下氣短、心悸、乏力、喘息、水腫、體力活動(dòng)完全受限。中醫(yī)認(rèn)為心臟功能的發(fā)揮依賴于心陽、腎陽[6]。心內(nèi)藏君火，腎內(nèi)藏真火，但是腎為水火之宅，本性屬水[7]。心之君火及腎之真火不足，可以導(dǎo)致火不制水，水邪逆行心肺，從而出現(xiàn)喘息、水腫、心悸、乏力、氣短癥狀。針對(duì)其病機(jī)應(yīng)該采用溫補(bǔ)心腎之陽、溫化心肺之飲，使陽氣復(fù)，水飲歸位[8]?，F(xiàn)代研究顯示，應(yīng)用溫補(bǔ)心腎陽氣、利水的方法可以明顯改善CHF心功能Ⅳ級(jí)病人的臨床癥狀，同時(shí)可以改善血清腦鈉肽(BNP)水平及心電圖表現(xiàn)[9]。

本研究結(jié)果顯示，心功能Ⅲ級(jí)為CHF痰飲阻肺證的危險(xiǎn)因素。CHF心功能Ⅲ級(jí)病人主要表現(xiàn)為輕微體力活動(dòng)狀態(tài)下氣短、心悸、乏力、喘息、水腫、體力活動(dòng)大受限制。心肺均居上焦，為宗氣所控。心之陽氣為肺的原動(dòng)力，肺為相傅之官，輔佐心臟發(fā)揮其君主之功能。氣虛不能正常代謝津液，主要影響肺的功能[10]。心功能Ⅲ級(jí)與肺密切相關(guān)，肺主治節(jié)，同時(shí)有通調(diào)水道的功能。其功能失常會(huì)導(dǎo)致水液代謝障礙，聚而為飲、為痰[11]。痰飲之邪為病理產(chǎn)物，嚴(yán)重影響心肺經(jīng)氣的運(yùn)行。此證型雖然是虛實(shí)夾雜，但是以標(biāo)實(shí)為主?，F(xiàn)代研究顯示，應(yīng)用溫化痰飲的方法可以改善CHF心功能Ⅲ級(jí)病人的臨床癥狀，痰飲阻肺為CHF心功能Ⅲ級(jí)的主要中醫(yī)病機(jī)[12]。

本研究結(jié)果顯示，心功能Ⅱ級(jí)為CHF氣陰兩虧證的危險(xiǎn)因素。CHF心功能Ⅱ級(jí)病人主要表現(xiàn)為在重體力勞動(dòng)狀態(tài)下出現(xiàn)臨床癥狀，體力活動(dòng)稍微受限。這個(gè)階段雖然是虛實(shí)夾雜證，但是以虛為主。氣虛長期不足，陰血得不到溫煦及滋養(yǎng)，導(dǎo)致氣陰兩虛[13]，但是現(xiàn)代研究顯示脈管的病變與陰虛密切相關(guān)，陰虛使脈管發(fā)生病變，進(jìn)一步加重了心臟的負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致心力衰竭進(jìn)一步加重[14]。心臟功能的發(fā)揮是通過脈管運(yùn)輸血液，脈管不但是氣血運(yùn)行的通道，同時(shí)還對(duì)血液運(yùn)行具有一定的約束力[15]。由于血液運(yùn)載精微物質(zhì)以營養(yǎng)周身，心氣不足、陰血虧虛導(dǎo)致脈管黏膜受損、結(jié)構(gòu)破壞，是CHF心功能Ⅱ級(jí)的重要中醫(yī)病機(jī)[16]?，F(xiàn)代研究顯示，應(yīng)用益氣養(yǎng)陰中藥可以改善CHF病人動(dòng)脈硬化，降低血脂水平，防止CHF病人心功能進(jìn)展[17]。

本研究結(jié)果顯示，心功能Ⅰ級(jí)為CHF氣虛血瘀證的危險(xiǎn)因素。提示氣虛血瘀證是CHF的早期證型[18]。CHF心功能Ⅰ級(jí)臨床癥狀不典型，對(duì)體力影響不明顯，雖然心肌結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，但是心臟功能尚能代償。心主血脈的功能主要靠心氣發(fā)揮，心氣不足無力推動(dòng)血液，導(dǎo)致血液凝滯于絡(luò)脈。通過益氣活血通絡(luò)可以預(yù)防CHF心功能Ⅰ級(jí)病人進(jìn)展[19]。心氣不足與心臟泵功能失常是一致的，瘀血內(nèi)阻與心臟及其他器官微循環(huán)障礙是一致的。因此氣虛血瘀不積極診治，病情會(huì)進(jìn)一步發(fā)展[20]。

綜上所述，本研究顯示CHF中醫(yī)證型與心功能分級(jí)存在一定的關(guān)系，且各證型間與心功能分級(jí)有一定的內(nèi)在聯(lián)系。由于本研究樣本少，需要大樣本及多中心研究，進(jìn)一步明確CHF中醫(yī)證型與心功能分級(jí)的關(guān)系。