民族地區(qū)機(jī)構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)政策執(zhí)行影響因素探析
——以甘南藏族自治州為例

宗曉麗，肖江波

（1.甘肅政法大學(xué) 文學(xué)與新聞傳播學(xué)院，甘肅 蘭州730070；2.甘肅政法大學(xué) 經(jīng)濟(jì)學(xué)院，甘肅 蘭州730070）

一、問題的提出

隨著我國(guó)進(jìn)入老齡化社會(huì)，民族地區(qū)人口老齡化問題也越來越突出。針對(duì)家庭養(yǎng)老功能的弱化和剛性養(yǎng)老服務(wù)的需求，政府提出構(gòu)建“居家為基礎(chǔ)、社區(qū)為依托、機(jī)構(gòu)為補(bǔ)充、醫(yī)養(yǎng)相融合”的多層次養(yǎng)老服務(wù)體系。其中，機(jī)構(gòu)養(yǎng)老作為我國(guó)社會(huì)化養(yǎng)老服務(wù)體系的重要組成部分，能夠有效解決部分老年人生活照料、康復(fù)護(hù)理、精神慰藉等養(yǎng)老需求，這對(duì)提高老年人生活質(zhì)量，減輕家庭養(yǎng)老負(fù)擔(dān)發(fā)揮著不可替代的作用。為了使老年人切實(shí)享受到滿意的機(jī)構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)，各民族地區(qū)依據(jù)國(guó)家相關(guān)政策制定了一系列的政策，如《青海省人民政府關(guān)于加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的實(shí)施意見》《寧夏回族自治區(qū)人民政府關(guān)于加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的實(shí)施意見》《廣西壯族自治區(qū)人民政府辦公廳關(guān)于全面放開養(yǎng)老服務(wù)市場(chǎng)提升養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量的實(shí)施意見》《關(guān)于公布內(nèi)蒙古自治區(qū)養(yǎng)老服務(wù)扶持政策措施的公告》等。這些政策旨在提高民族地區(qū)老年人生活質(zhì)量，符合廣大老年人的根本利益。然而，政策制定并不意味著政策目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，政策從觀念形態(tài)轉(zhuǎn)變?yōu)楝F(xiàn)實(shí)形態(tài)需要經(jīng)歷一個(gè)重要環(huán)節(jié)——政策執(zhí)行。機(jī)構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)政策在民族地區(qū)執(zhí)行過程中存在著明顯的不足，出現(xiàn)了養(yǎng)老機(jī)構(gòu)空置率高、供需不平衡、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)整體效率低下、提供主體和服務(wù)方式單一、服務(wù)水平低下、服務(wù)人員缺乏工作熱情、部分老年人心態(tài)消極等現(xiàn)象，其執(zhí)行效果遠(yuǎn)沒有達(dá)到政策預(yù)期。因此，探究影響民族地區(qū)機(jī)構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)政策執(zhí)行效果的因素，不僅能夠厘清影響政策執(zhí)行的關(guān)鍵因素，還可為提升民族地區(qū)機(jī)構(gòu)養(yǎng)老政策執(zhí)行效果提供參考，具有重要的理論和現(xiàn)實(shí)意義。

作為政策執(zhí)行研究的創(chuàng)始者，普雷斯曼和威爾達(dá)夫斯基將執(zhí)行看作目標(biāo)的確立和適應(yīng)與取得這些目標(biāo)的行動(dòng)之間的一種相互作用過程[1]（xx～xxi）。關(guān)于政策執(zhí)行影響因素的研究，國(guó)外學(xué)者認(rèn)為政策標(biāo)準(zhǔn)和目標(biāo)，政策資源，組織間的溝通和執(zhí)行，社會(huì)、經(jīng)濟(jì)和政治環(huán)境，執(zhí)行部門特征及政策執(zhí)行的配置等六個(gè)變量決定了政策績(jī)效[2]。糟糕的政策設(shè)計(jì)、缺乏行政和政治的支持、執(zhí)行能力方面的困難也對(duì)政策執(zhí)行構(gòu)成消極影響[3]（126～128）。T.B.Smith提出了政策執(zhí)行過程模式，認(rèn)為影響政策成敗的主要原因有理想化的政策、執(zhí)行機(jī)構(gòu)、目標(biāo)群體和環(huán)境因素[4]。P.Sabatier和D.Mazmanian將影響政策執(zhí)行過程的變量分為政策問題的可處理程度、政策本身的規(guī)制能力、政策以外的因素等3個(gè)大類，并將其細(xì)分為17項(xiàng)[5]。Michael Lipsky認(rèn)為影響政策執(zhí)行質(zhì)量的因素是多方面的，有自由裁量權(quán)的大小、抵制的資源、預(yù)算資源、機(jī)構(gòu)目標(biāo)、個(gè)人目標(biāo)、評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)、與顧客的關(guān)系、政治氣候、顧客需求、顧客的政治權(quán)力、顧客從服務(wù)中受益的概率估計(jì)[6]（3～25）。

國(guó)內(nèi)學(xué)者對(duì)政策執(zhí)行影響因素也進(jìn)行了不少探索，提出了諸如執(zhí)行主體與目標(biāo)群體間的利益博弈[7]，監(jiān)督“虛脫”[8]，行動(dòng)者轉(zhuǎn)譯偏差[9]，政策彈性、執(zhí)行能力與上下級(jí)政府間的互動(dòng)效率[10]，目標(biāo)群體的認(rèn)知、政策信任[11]，政策工具選擇[12]等因素。在對(duì)民族地區(qū)政策執(zhí)行影響因素的研究中，學(xué)者們對(duì)政策執(zhí)行主體研究較多，主要包括：主體的政治態(tài)度、行為習(xí)慣和利益需求[13]，主體的認(rèn)知、執(zhí)行偏好、執(zhí)行邏輯[14]，機(jī)械執(zhí)行等政策主體的行為偏差[15]。政策執(zhí)行的客體能力偏弱[16]，政策的制定與現(xiàn)實(shí)的偏差[17]等也對(duì)民族地區(qū)政策執(zhí)行產(chǎn)生了影響，但是這些方面研究較少。還有學(xué)者對(duì)影響民族地區(qū)政策執(zhí)行的多種因素進(jìn)行了綜合研究，如劉小楠將政策執(zhí)行失敗歸因于執(zhí)行主體、目標(biāo)群體、政策質(zhì)量、政策問題、環(huán)境因素、權(quán)利配制、監(jiān)督及信息溝通等因素[18]；陳德權(quán)等發(fā)現(xiàn)政策制定缺乏可實(shí)施性、執(zhí)行主體知識(shí)和能力欠缺、目標(biāo)群體缺乏理解力和創(chuàng)新力、缺少外部監(jiān)督阻礙了政策的執(zhí)行[19]；鄒榮蘇等認(rèn)為，利益沖突、執(zhí)行主體行為失范、政策執(zhí)行生態(tài)不佳、政府執(zhí)行力不高等造成了民族地區(qū)政策執(zhí)行的困境[20]；高建華從政策執(zhí)行主體、客體、環(huán)境及體制四個(gè)方面考察了民族地區(qū)公共政策執(zhí)行偏差的制約因素[21]（24）；唐菁陽(yáng)等運(yùn)用T.B.Smith的政策執(zhí)行過程模型進(jìn)行分析，認(rèn)為影響民族地區(qū)政策執(zhí)行的因素主要有政策本身、執(zhí)行主體、目標(biāo)群體和執(zhí)行環(huán)境[22]。非民族地區(qū)政策執(zhí)行的影響因素復(fù)雜多樣，民族地區(qū)的政策執(zhí)行主要集中在T.B.Smith、Van Meter D.S.和Van Horn C.E.的政策執(zhí)行模型中涉及的幾種因素，表明這兩個(gè)模型對(duì)民族地區(qū)政策執(zhí)行研究有著較強(qiáng)的適用性和解釋力。

以上研究成果為本文提供了重要的理論參考，然而當(dāng)前研究中尚缺少對(duì)機(jī)構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)政策執(zhí)行影響因素進(jìn)行分析的成果，尤其是對(duì)民族地區(qū)特殊的自然和傳統(tǒng)習(xí)俗下的機(jī)構(gòu)養(yǎng)老政策執(zhí)行影響因素研究。本文以甘南藏族自治州為典型案例，綜合運(yùn)用深度訪談法和觀察法對(duì)這一地區(qū)機(jī)構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)政策進(jìn)行研究，分析影響政策執(zhí)行效果的關(guān)鍵因素，提出相應(yīng)的政策建議，從而豐富和拓展當(dāng)前民族地區(qū)機(jī)構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)政策執(zhí)行影響因素的相關(guān)研究。

二、案例選擇與數(shù)據(jù)收集

1.案例選擇。本文以案例研究為分析工具，深入探究影響民族地區(qū)機(jī)構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)政策執(zhí)行的因素。選擇甘南藏族自治州的機(jī)構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)政策執(zhí)行作為典型案例，主要因?yàn)楦誓喜刈遄灾沃菖c其他大多數(shù)民族地區(qū)一樣，有明顯的區(qū)域特點(diǎn)，如獨(dú)特的地理?xiàng)l件、經(jīng)濟(jì)條件、風(fēng)俗習(xí)慣等，社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)現(xiàn)狀也高度相似。甘南藏族自治州機(jī)構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)政策執(zhí)行作為典型案例，具有很強(qiáng)的代表性。此外，選擇甘南藏族自治州作為研究對(duì)象，符合案例選擇的可行性原則，而且筆者已多次前往甘南藏族自治州開展社會(huì)調(diào)查，有著較好的社會(huì)資源。

2.案例概況。甘南藏族自治州位于甘肅省西南部，下轄合作市和臨潭縣、卓尼縣、迭部縣、舟曲縣、夏河縣、瑪曲縣、碌曲縣等一市七縣。2018年年末，全州常住人口為72.02萬人，其中65歲以上人口為6.63萬人，占常住人口的9.2%[23]（27）。為應(yīng)對(duì)人口老齡化及推進(jìn)機(jī)構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展，甘南藏族自治州政府、民政局及相關(guān)部門出臺(tái)了《關(guān)于加快甘南藏族自治州養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的實(shí)施意見》《甘南藏族自治州“十三五”老齡事業(yè)發(fā)展規(guī)劃》《關(guān)于加強(qiáng)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)建設(shè)和運(yùn)營(yíng)管理提高床位利用率的實(shí)施意見》《關(guān)于印發(fā)〈全州養(yǎng)老院質(zhì)量突出問題集中整治方案〉的通知》等相關(guān)政策文件。政策產(chǎn)出主要有福利院、敬老院、日間照料中心、互助幸福院、特困僧尼供養(yǎng)點(diǎn)等各種養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)410個(gè)，擁有養(yǎng)老床位2 600張，每千名老年人擁有養(yǎng)老床位26張。全州共有敬老院33所，入住老人420人；有社會(huì)福利院（福利中心）11所，床位750張[23]（344）。

3.數(shù)據(jù)來源和抽樣方法。本文主要通過深度訪談、非參與式觀察等方式來獲取相關(guān)數(shù)據(jù)。訪談對(duì)象面向三個(gè)群體。一是政策執(zhí)行主體。這類訪談對(duì)象對(duì)政策的理解和把握比較深入，對(duì)政策執(zhí)行中信息的掌握比較全面，對(duì)政策執(zhí)行中的問題更加了解，對(duì)他們的訪談可獲取整體上的數(shù)據(jù)。二是養(yǎng)老機(jī)構(gòu)入住老人。對(duì)他們的訪談可以獲得對(duì)政策執(zhí)行人員、硬件設(shè)施以及機(jī)構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)的評(píng)價(jià)數(shù)據(jù)。三是沒有入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的普通社會(huì)老人。對(duì)他們進(jìn)行訪談主要為了了解他們對(duì)機(jī)構(gòu)養(yǎng)老的看法和選擇意愿。本研究選取州級(jí)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)1個(gè)，各縣（市）福利中心1個(gè)，敬老院1～2個(gè)；執(zhí)行主體抽樣主要采用目的性抽樣方法，選取州各縣（市）民政局主管領(lǐng)導(dǎo)各1人、各養(yǎng)老機(jī)構(gòu)管理人員1～2人；養(yǎng)老機(jī)構(gòu)入住老人樣本按照便利原則從上述已選定的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)選取1～2人，社會(huì)老人樣本按同樣的原則在各縣（市）分別選取2～3人。本研究總計(jì)選取被訪談人員65人，其中執(zhí)行人員25人、入住老人和社會(huì)老人各20人，分別以A、B、C進(jìn)行編碼。

4.資料的整理和分析。本文借鑒扎根理論的資料分析原理，對(duì)訪談資料進(jìn)行編碼分析。從資料中比較模糊的觀念及雜亂、具體的細(xì)節(jié)，抽象出具有概括性的綜合分析結(jié)果，由此歸納出甘南藏族自治州機(jī)構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)政策執(zhí)行的影響因素。

三、機(jī)構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)政策執(zhí)行的影響因素

通過對(duì)訪談資料的整理和分析，本文提煉出甘南藏族自治州機(jī)構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)政策執(zhí)行的主要影響因素，包括政策本身、政策執(zhí)行者、目標(biāo)群體、政策環(huán)境等四個(gè)維度。

（一）機(jī)構(gòu)養(yǎng)老政策本身的影響

公共政策是否能夠得到有效推行，往往取決于政策本身是否具有合理性、具體性和穩(wěn)定性[24]（360）。機(jī)構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)的目標(biāo)是滿足有需求的老年人生活照料、醫(yī)療保健、康復(fù)護(hù)理、精神慰藉等方面的需要，進(jìn)而提升老年人的生活質(zhì)量。政策目標(biāo)設(shè)定符合老年人的根本利益，具有合理性和合法性。政策標(biāo)準(zhǔn)是政策目標(biāo)的具體表現(xiàn)，是政策目標(biāo)達(dá)成程度的指標(biāo)。針對(duì)目前文件中設(shè)置的設(shè)施設(shè)備、人員配備及服務(wù)等政策標(biāo)準(zhǔn)，95%的被訪談人員認(rèn)為規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)缺乏適用性，而且標(biāo)準(zhǔn)過高。

1.設(shè)施設(shè)備配置不合理。相關(guān)文件要求設(shè)施設(shè)備方面要有基本的文化、娛樂、康復(fù)設(shè)施。文化室提供一定數(shù)量的圖書、報(bào)刊、電腦，娛樂室提供電視、音響、樂器、棋牌等設(shè)備，健身室配置健身器械設(shè)備。90%的受訪者認(rèn)為這些設(shè)施不適合當(dāng)?shù)氐男枨蟆?/p>

我們這里的入住老人多是沒有念過書的，連個(gè)初中畢業(yè)的都沒有，這樣的文化室很不適用，有配置也是浪費(fèi)。健身房對(duì)這里的老年人也沒有太大用處，他們不習(xí)慣這樣的健身方式，更喜歡在外面走路。（A17）

2.人員配備標(biāo)準(zhǔn)過高。按照《甘肅省規(guī)范化標(biāo)準(zhǔn)化示范社會(huì)福利機(jī)構(gòu)建設(shè)實(shí)施辦法》的規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)，工作人員與能自理老年人和不能自理老年人的比例為1∶4和1∶1.5。對(duì)于這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，95%的人認(rèn)為太高，尤其對(duì)于后者。筆者觀察發(fā)現(xiàn)，目前養(yǎng)老機(jī)構(gòu)收住的多為能自理老年人，僅有3個(gè)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)收住不能自理老人各1名，這3名老人由生活照料人員和其他入住老人共同照料，沒有配備專業(yè)護(hù)理人員。

現(xiàn)在根本達(dá)不到這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，費(fèi)用實(shí)在太高，和發(fā)達(dá)地方比不上，現(xiàn)在這種狀態(tài)已經(jīng)很不容易了。（A02）

目前，我國(guó)公共政策的決策體制是“統(tǒng)一政策，分級(jí)決策”，養(yǎng)老政策的執(zhí)行均以中央政策目標(biāo)為起點(diǎn)，省級(jí)根據(jù)地方實(shí)際對(duì)其具體化，市級(jí)和縣級(jí)基本按照省級(jí)標(biāo)準(zhǔn)來執(zhí)行，這樣就導(dǎo)致政策標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一化。甘南藏族自治州的風(fēng)俗習(xí)慣有一定的獨(dú)特性，政策標(biāo)準(zhǔn)制定沒有充分考慮當(dāng)?shù)噩F(xiàn)實(shí)情況，導(dǎo)致資源浪費(fèi)，并在很大程度上影響了政策執(zhí)行者的信心。

（二）政策執(zhí)行者的影響

政策執(zhí)行者是將政策文本變成現(xiàn)實(shí)的施動(dòng)者，主要包括執(zhí)行組織及其人員。根據(jù)訪談資料的分析結(jié)果，甘南藏族自治州機(jī)構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)政策執(zhí)行者主要包括政府及相關(guān)機(jī)構(gòu)、執(zhí)行人員和社會(huì)主體。政府及相關(guān)機(jī)構(gòu)重點(diǎn)涉及機(jī)構(gòu)設(shè)置、人員編制和政府作用。執(zhí)行人員主要涉及醫(yī)護(hù)人員、服務(wù)人員及行政人員。社會(huì)主體主要是指除政府以外的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的投資或運(yùn)營(yíng)者，以及對(duì)老年人公益活動(dòng)的參與者。

1.執(zhí)行機(jī)構(gòu)對(duì)政策執(zhí)行的影響。一是機(jī)構(gòu)設(shè)置及人員編制不到位。關(guān)于機(jī)構(gòu)設(shè)置對(duì)機(jī)構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)政策執(zhí)行的影響，100%的被訪談?wù)哒J(rèn)為很重要。按照《甘肅省民政廳關(guān)于加強(qiáng)全省農(nóng)村五保供養(yǎng)服務(wù)機(jī)構(gòu)法人登記工作的通知》，各敬老院都進(jìn)行了事業(yè)法人登記，但沒有相應(yīng)的人員編制，敬老院公職工作人員基本上都由民政干部兼職，敬老院院長(zhǎng)一般由主管民政事業(yè)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)干部擔(dān)任，縣級(jí)福利中心也有類似情況。

最大的問題是沒有機(jī)構(gòu)，沒有編制，經(jīng)費(fèi)沒法預(yù)算，人員沒法配，只能從公益崗位解決，醫(yī)生護(hù)士不能是零就業(yè)人員，管理人員都是民政上兼職的。（A07）

敬老院沒有編制，賬戶也開不下來，很多工作都不好開展。（A15）

養(yǎng)老服務(wù)在甘南藏族自治州起步較晚，公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)還在繼續(xù)建設(shè)之中，缺少人員編制已成為機(jī)構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)政策執(zhí)行的掣肘因素。

二是政府缺位。基于我國(guó)的行制體制，政策的執(zhí)行需要政府的高位推動(dòng)[25]。在不少養(yǎng)老服務(wù)重要文件“組織領(lǐng)導(dǎo)”一項(xiàng)中，常有“將養(yǎng)老服務(wù)納入國(guó)民經(jīng)濟(jì)與社會(huì)發(fā)展規(guī)劃當(dāng)中”，“爭(zhēng)取政府財(cái)政支持”，“政府要出臺(tái)相關(guān)文件”等要求。在訪談中，有90%的被訪談?wù)哒J(rèn)為政府重視對(duì)于提高政策的執(zhí)行效果有重要作用。

我們縣之所以做得好，是因?yàn)檎С至Χ却?，縣政府把養(yǎng)老院建設(shè)納入“十三五”規(guī)劃，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)現(xiàn)在已基本做到全覆蓋，每個(gè)鄉(xiāng)都有；別的縣沒有每人5 000元的運(yùn)營(yíng)補(bǔ)貼，我們縣有，用于養(yǎng)老院建設(shè)。（A08）

我們縣政府很支持養(yǎng)老這一塊，除了州上支持的，縣財(cái)政每年還給撥款20多萬元，所以各方面條件都不錯(cuò)。（A14）

但是這樣的政府支持在甘南藏族自治州所轄縣（市）中并不多見，一些機(jī)構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)并沒有得到足夠重視。目前甘南藏族自治州、各縣（市）政府都制定了相關(guān)政策，根據(jù)訪談得知，凡是養(yǎng)老服務(wù)做得好的縣（市），政府在政策上都給予了大力支持，對(duì)部門間協(xié)調(diào)也比較到位；但也有工作不到位的情況，例如，某養(yǎng)老機(jī)構(gòu)由于政府不夠重視，基礎(chǔ)設(shè)施遲遲不能修繕，較長(zhǎng)一段時(shí)間老年人生活用水都成問題，房間異味很重，已嚴(yán)重影響老年人的生活質(zhì)量。

2.執(zhí)行人員的影響。一是專業(yè)技術(shù)人員和服務(wù)人員短缺。政策執(zhí)行主體除了執(zhí)行機(jī)構(gòu)外，執(zhí)行人員作為具體的實(shí)施者，其作用更是不容忽視。機(jī)構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)很重要的一個(gè)功能就是為老年人提供醫(yī)療、康復(fù)、護(hù)理服務(wù)，因而醫(yī)護(hù)人員對(duì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)有著關(guān)鍵作用。據(jù)了解，醫(yī)護(hù)人員短缺的現(xiàn)象非常突出。在醫(yī)護(hù)人員的配備方面，甘南藏族自治州2家醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，舟曲縣4家較大規(guī)模的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，都有適量的醫(yī)護(hù)人員，臨潭縣福利院內(nèi)設(shè)醫(yī)務(wù)室并聘有1名專職醫(yī)務(wù)人員，但都沒有護(hù)理人員。除此之外，其他養(yǎng)老機(jī)構(gòu)都與周邊醫(yī)院簽訂了合作協(xié)議，內(nèi)部沒有醫(yī)務(wù)人員，更沒有護(hù)理人員。

按規(guī)定，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)最應(yīng)該接收的是失能老人，但是失能老人對(duì)護(hù)理人員的要求太高，我們現(xiàn)在的條件根本達(dá)不到，所以不敢收。（A11）

現(xiàn)在養(yǎng)老院能提供的服務(wù)基本上就是生活照料，需要特殊照料的老人，就由我們的零就業(yè)崗位聘請(qǐng)人員照料，沒有專業(yè)護(hù)理人員。（A17）

不僅缺少護(hù)理人員，負(fù)責(zé)生活照料的服務(wù)人員也并不充足，職業(yè)技能不高。

我們現(xiàn)在服務(wù)人員多是公益性崗位，雖然進(jìn)行了短期培訓(xùn)，但技術(shù)還遠(yuǎn)不能滿足老年人的需求?！耸痔?，很少有長(zhǎng)期干下去的。（A06）

醫(yī)護(hù)人員、服務(wù)人員的短缺，降低了養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的服務(wù)水平，影響了服務(wù)質(zhì)量，難以滿足老年人的護(hù)理和服務(wù)需求，嚴(yán)重阻礙了機(jī)構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)政策的有效執(zhí)行。

二是行政人員的認(rèn)知相對(duì)保守。執(zhí)行人員的政策認(rèn)知決定了政策執(zhí)行的積極性和準(zhǔn)確性。結(jié)合訪談發(fā)現(xiàn)，行政人員對(duì)一些機(jī)構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)政策的認(rèn)識(shí)存在偏差。2000年，國(guó)務(wù)院轉(zhuǎn)發(fā)民政部等11個(gè)部門共同頒布的《關(guān)于加快實(shí)現(xiàn)社會(huì)福利社會(huì)化意見的通知》。此后，又出臺(tái)了一系列養(yǎng)老服務(wù)社會(huì)化的政策，大力提倡政府、市場(chǎng)、社會(huì)組織和個(gè)人共同參與養(yǎng)老服務(wù)，擴(kuò)大服務(wù)對(duì)象范圍，滿足多層次、多樣化、個(gè)性化的養(yǎng)老需求。在機(jī)構(gòu)養(yǎng)老方面，支持社會(huì)投資舉辦、公建民營(yíng)、民辦公助、公私合營(yíng)等多種社會(huì)參與方式。但是，對(duì)于民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)參與養(yǎng)老服務(wù)，有95%的執(zhí)行人員并不看好。

公辦養(yǎng)老院的入住率都很低，民辦的都是以營(yíng)利為目的的，那就更沒有人住了。（A05）

民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的責(zé)任心肯定不行，我們公辦的服務(wù)質(zhì)量和安全完全可以保障的，他們很難做到。（A03）

目前，甘南藏族自治州只有1家民間投資的敬老院，而公辦養(yǎng)老院以三無老人、特困供養(yǎng)人員和低保老人等兜底保障對(duì)象為主，社會(huì)力量參與可以為更多的社會(huì)老年人提供更加多樣的機(jī)構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)，但是行政人員對(duì)政策的認(rèn)知限制了其執(zhí)行的積極性和對(duì)社會(huì)參與興辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的支持力度。

3.社會(huì)主體參與程度低。社會(huì)參與養(yǎng)老服務(wù)不僅可以緩解政府經(jīng)濟(jì)壓力和服務(wù)壓力，還可以使更多老年人享受到更優(yōu)質(zhì)的養(yǎng)老服務(wù)，從而提升政策執(zhí)行效果。訪談資料分析表明，甘南藏族自治州社會(huì)參與機(jī)構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)的程度低、數(shù)量少。

社會(huì)辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)投資大，風(fēng)險(xiǎn)大，收益慢，加上我們這里的人養(yǎng)老觀念保守，一般沒人做。（A01）

今年省上為我們敬老院購(gòu)買了社會(huì)工作服務(wù)項(xiàng)目，雖然提供的服務(wù)不太成熟，但是這種方式很新、很好。（A07）

社會(huì)上到敬老院來的基本上是當(dāng)?shù)厝罕姷奈繂?，捐一些牛羊肉、日用品、零花錢等等，還有當(dāng)?shù)氐牟筷?duì)、行政事業(yè)單位等為養(yǎng)老機(jī)構(gòu)義務(wù)服務(wù)和文藝演出。（A15）

甘南藏族自治州的社會(huì)參與主要以慰問性的群眾參與為主，雖然已經(jīng)開始出現(xiàn)社會(huì)工作等現(xiàn)代形式，但總體來看，社會(huì)主體投資和運(yùn)營(yíng)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)數(shù)量、社會(huì)參與養(yǎng)老服務(wù)項(xiàng)目數(shù)量、社會(huì)捐贈(zèng)及志愿者參與的數(shù)量較少，規(guī)模和力度較小，而且深度不夠，方式單一，地域分布不均衡，影響了老年人對(duì)多樣性服務(wù)的獲得。

（三）目標(biāo)群體的影響

目標(biāo)群體是指政策所要影響或改變的政策對(duì)象。他們對(duì)政策認(rèn)同、接受和支持的程度與政策執(zhí)行有重要關(guān)系。目標(biāo)群體對(duì)政策執(zhí)行產(chǎn)生作用的因素主要有利益取向、文化心理取向和文化教育程度[24]（363）。從分析結(jié)果可以看出，文化心理尤其是養(yǎng)老觀念對(duì)機(jī)構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)政策執(zhí)行有明顯的阻滯作用。在對(duì)民政局和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的執(zhí)行人員訪談資料中，100%的被訪者認(rèn)為養(yǎng)老觀念對(duì)甘南藏族自治州機(jī)構(gòu)養(yǎng)老政策執(zhí)行的影響最為重要。

老人們不愿意入住養(yǎng)老院，有個(gè)根深蒂固的想法就是認(rèn)為無兒無女的人才住養(yǎng)老院?！邔?duì)特困供養(yǎng)人員集中供養(yǎng)率有要求，為了讓他們?nèi)胱?，我們到家里做工作，?qǐng)他們到敬老院參觀，有時(shí)還要用私人關(guān)系，就這還是不愿來。（A15）

按規(guī)定入住的特困供養(yǎng)老人要把供養(yǎng)金上交我們統(tǒng)一管理，主要用于老人的生活開支，為了留住他們，我們都沒有收供養(yǎng)金。（A12）

可享受政府免費(fèi)服務(wù)的特困供養(yǎng)老人對(duì)機(jī)構(gòu)養(yǎng)老尚且不予支持，普通社會(huì)老年人對(duì)此更加難以接受，當(dāng)被問及是否愿意入住養(yǎng)老院時(shí)，95%的老人態(tài)度十分明確，表示不愿入住。

住養(yǎng)老院的都是家里沒人管的，我有兒子、媳婦，都對(duì)我很好。（C04）

如果去住養(yǎng)老院，別人會(huì)說兒子不好，周圍的人也看不起。（C02）

不習(xí)慣讓不認(rèn)識(shí)的人伺候，再說住養(yǎng)老院也不自由。（C10）

家庭養(yǎng)老是我國(guó)傳統(tǒng)的養(yǎng)老模式，在甘南藏族自治州也不例外，受傳統(tǒng)家庭養(yǎng)老觀念和養(yǎng)老習(xí)俗的影響，老年人普遍認(rèn)為入住養(yǎng)老院面子上過不去，難以接受陌生人的服務(wù)，對(duì)機(jī)構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)的認(rèn)知存在誤區(qū)，這必然對(duì)機(jī)構(gòu)養(yǎng)老政策的執(zhí)行產(chǎn)生負(fù)面影響。

（四）環(huán)境的影響

政策執(zhí)行總是嵌入在一定的自然環(huán)境、社會(huì)文化環(huán)境及經(jīng)濟(jì)環(huán)境當(dāng)中，在甘南藏族自治州，政策執(zhí)行明顯受到這些環(huán)境的制約，從而使政策目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)受到影響。

1.自然環(huán)境的影響。學(xué)界對(duì)政策執(zhí)行環(huán)境的研究，更多著眼于社會(huì)環(huán)境，對(duì)自然環(huán)境的關(guān)注較少。在民族地區(qū)相關(guān)研究中對(duì)自然環(huán)境有所關(guān)注，但大多認(rèn)為其影響了政策信息的傳遞和溝通，增加了政策執(zhí)行的成本。在機(jī)構(gòu)養(yǎng)老政策的執(zhí)行中，自然環(huán)境除了上述影響外，更體現(xiàn)在老年人養(yǎng)老服務(wù)選擇方面。

我們這里的氣候養(yǎng)小不養(yǎng)老，為了養(yǎng)老，經(jīng)濟(jì)條件好一些的多數(shù)都在外地買房。（C09）

我在蘭州買的有房，等照看完了孫子就到蘭州去住，那兒氣候好，對(duì)老年人身體好。（C01）

老年人的身體狀況對(duì)自然環(huán)境有很強(qiáng)的依賴性，適宜的環(huán)境才有利于老年人的健康。甘南藏族自治州地處高原，海拔在1 100～4 900米之間，大部分地區(qū)在3 000米以上，年平均氣溫只有4℃，氣候變化劇烈，晝夜溫差大。這樣的自然條件造成了部分老年人口的流失，降低了老年人在當(dāng)?shù)氐酿B(yǎng)老需求，進(jìn)而影響了養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的入住率。

2.社會(huì)文化環(huán)境的影響。社會(huì)文化環(huán)境指人們的社會(huì)價(jià)值觀念、傳統(tǒng)習(xí)俗、社會(huì)心理和行為模式等[24]（364）。甘南藏族自治州社會(huì)文化環(huán)境對(duì)政策執(zhí)行的影響主要表現(xiàn)在信教老人行為模式和傳統(tǒng)習(xí)俗方面。

甘南藏族自治州信教老人較多，老人們?cè)诙Y佛或誦經(jīng)的時(shí)候會(huì)感到心靈上得到安慰，從而減輕現(xiàn)實(shí)生活中的孤獨(dú)感和臨終的恐懼感。寺廟為廣大信教老人提供了交流信息的場(chǎng)所，這對(duì)他們而言十分重要。

我們這里信教老人多，他們對(duì)來世充滿希望，對(duì)現(xiàn)世生活和物質(zhì)的要求很低。（A09）

信教老人看重拜佛、轉(zhuǎn)經(jīng)、轉(zhuǎn)佛塔等活動(dòng)，喜歡住在寺院附近。（A10）

信教老人對(duì)物質(zhì)生活關(guān)注較少，傾向于住在寺院附近，因而基礎(chǔ)設(shè)施和居住條件好、管理規(guī)范、交通便利的縣城及鄉(xiāng)鎮(zhèn)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)對(duì)信教老人沒有形成太大的吸引力。

除此之外，甘南藏族自治州的家庭養(yǎng)老和鄰里互助傳統(tǒng)保持較好，尤其在牧區(qū)。這在某種意義上也影響著老年人機(jī)構(gòu)養(yǎng)老方式的選擇。

我和弟弟身體不好，都是我兒子和兒媳婦照看著，他們對(duì)我們很好，從來沒有想過讓我們到養(yǎng)老院去。我們這里都是這樣。（C09）

我們村上有個(gè)特困供養(yǎng)的孤寡癱瘓老人，村上已輪流照顧十幾年了，都是自愿照顧的。（A13）

甘南藏族自治州尊老敬老與其傳統(tǒng)習(xí)俗有直接關(guān)系。當(dāng)?shù)厝擞泻軓?qiáng)的樂善好施的傳統(tǒng)意識(shí)，加之很好地傳承了報(bào)恩父母、禮敬長(zhǎng)者、幫助鄰里等道德規(guī)范，人們不僅孝敬自己的老人，還樂于幫助照料其他老人，使得老人晚年生活得到了較好保障，很少考慮機(jī)構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)。

3.經(jīng)濟(jì)環(huán)境的影響。經(jīng)濟(jì)環(huán)境對(duì)甘南藏族自治州機(jī)構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)政策執(zhí)行的影響表現(xiàn)為執(zhí)行資源的短缺。對(duì)于執(zhí)行資源影響了政策執(zhí)行的效果，95%的被訪者都表示認(rèn)可。

硬件設(shè)施的建設(shè)都是嚴(yán)格按國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)來建的……但是運(yùn)營(yíng)起來就缺經(jīng)費(fèi)，經(jīng)費(fèi)按入住老人來匹配或按床位來匹配，由國(guó)家直接下發(fā)就好了，但是現(xiàn)在需要地方配套，地方配套不了，省上的這部分錢也沒有。我們是貧困縣，地方財(cái)政很困難，地方配套不了，省上也落實(shí)不了，到最后等于沒有資金。（A04）

經(jīng)費(fèi)壓力很大，主要靠縣財(cái)政撥一點(diǎn)，州上福彩金撥點(diǎn)，也就幾萬元。福彩金撥款與福彩收入掛鉤，我們這里福彩收入很少，還是要從政府申請(qǐng)，也都很緊張，現(xiàn)在只能湊合運(yùn)行下去。（A18）

甘南藏族自治州經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)薄弱，經(jīng)濟(jì)發(fā)展比較緩慢，經(jīng)濟(jì)總體實(shí)力較弱。2018年甘南藏族自治州城鎮(zhèn)居民人均可支配收入為24 783元，農(nóng)村居民人均可支配收入為7 677元[26]（141），分別約為全國(guó)平均水平的2/3和1/2。機(jī)構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)有很強(qiáng)的福利性，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的建設(shè)和運(yùn)行都需要一定公共資金的投入，甘南藏族自治州及各縣（市）的財(cái)政難以為其提供必要支撐。因此，經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)薄弱、執(zhí)行資源短缺已經(jīng)嚴(yán)重限制了機(jī)構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)政策的執(zhí)行。

四、結(jié)論與建議

通過深度訪談、非參與式觀察以及對(duì)訪談數(shù)據(jù)的整理分析，本文歸納了影響甘南藏族自治州機(jī)構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)政策執(zhí)行的因素，主要包括政策本身、政策執(zhí)行者、目標(biāo)群體及執(zhí)行環(huán)境等四個(gè)方面。政策本身的影響體現(xiàn)在設(shè)施設(shè)備配置、人員配備標(biāo)準(zhǔn)與當(dāng)?shù)噩F(xiàn)實(shí)情況聯(lián)系不夠緊密；政策執(zhí)行者的影響包括執(zhí)行機(jī)構(gòu)、執(zhí)行人員、其他社會(huì)主體對(duì)政策執(zhí)行的影響；目標(biāo)群體對(duì)政策執(zhí)行的影響反映在老年人的養(yǎng)老觀念、政策認(rèn)知程度等對(duì)政策執(zhí)行產(chǎn)生的阻滯作用；在對(duì)政策執(zhí)行環(huán)境的影響分析中，自然環(huán)境、社會(huì)文化環(huán)境和經(jīng)濟(jì)環(huán)境三個(gè)維度對(duì)政策執(zhí)行產(chǎn)生了不利影響。結(jié)合影響因素的分析結(jié)果，本文提出如下建議。

首先，從政策本身的影響出發(fā)，各級(jí)政府及相關(guān)部門應(yīng)在黨委領(lǐng)導(dǎo)下加強(qiáng)對(duì)當(dāng)?shù)乩夏耆说酿B(yǎng)老意愿、養(yǎng)老需求深入廣泛的調(diào)查研究，征求多方意見，因地制宜，在硬件設(shè)施建設(shè)、設(shè)備及人員配置方面制定出與當(dāng)?shù)厣鐣?huì)經(jīng)濟(jì)環(huán)境相適應(yīng)的機(jī)構(gòu)養(yǎng)老政策標(biāo)準(zhǔn)。

其次，從政策執(zhí)行者的影響出發(fā)，加強(qiáng)政策執(zhí)行人員的政策培訓(xùn)和學(xué)習(xí)，做好政策解讀，提高政策執(zhí)行者對(duì)政策的認(rèn)知水平；采取“走出去”的方式，支持執(zhí)行人員到養(yǎng)老服務(wù)先進(jìn)地區(qū)進(jìn)行考察，開闊眼界，改進(jìn)思路，提高執(zhí)行能力。加大醫(yī)護(hù)人員、服務(wù)人員的培養(yǎng)力度，與當(dāng)?shù)芈殬I(yè)學(xué)校、高等院校建立聯(lián)合培養(yǎng)機(jī)制，完善培訓(xùn)機(jī)制，提高醫(yī)護(hù)及服務(wù)人員的數(shù)量和素質(zhì)，同時(shí)切實(shí)提高其待遇水平，解決其職稱評(píng)定等各種后顧之憂。養(yǎng)老機(jī)構(gòu)也要進(jìn)一步提高服務(wù)質(zhì)量，豐富服務(wù)內(nèi)容，滿足不同層次、不同類型老年人的個(gè)性化、多樣化需求。制定并落實(shí)各項(xiàng)優(yōu)惠政策，改善營(yíng)商環(huán)境，引導(dǎo)社會(huì)組織、企事業(yè)單位及個(gè)人積極參與機(jī)構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)。

最后，從目標(biāo)群體及執(zhí)行環(huán)境的影響出發(fā)，加強(qiáng)政策宣傳力度，創(chuàng)新政策宣傳的形式，使機(jī)構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)政策深入人心，轉(zhuǎn)變老年人“養(yǎng)兒防老”等傳統(tǒng)的養(yǎng)老觀念及對(duì)機(jī)構(gòu)養(yǎng)老的偏見，樹立現(xiàn)代養(yǎng)老觀念，使機(jī)構(gòu)養(yǎng)老能夠?yàn)閺V大老年人認(rèn)可和接受。以鄉(xiāng)村振興為契機(jī)，加強(qiáng)生態(tài)環(huán)境治理力度，改善生態(tài)環(huán)境，恢復(fù)民族地區(qū)的生態(tài)優(yōu)勢(shì)，使其成為老年人的宜居勝地。強(qiáng)化政府作用，政府應(yīng)將養(yǎng)老服務(wù)作為重要的民生工程高度重視，增加對(duì)民族地區(qū)機(jī)構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)的資金、人力、物力投入。發(fā)展地區(qū)經(jīng)濟(jì)，加強(qiáng)對(duì)口支援[27]，提升民族地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展能力，為提高機(jī)構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)政策執(zhí)行水平提供根本保障。