關(guān)于A市醫(yī)療保險基金審計方法

李 莉 建平縣審計局

通過對醫(yī)療保險基金的籌集、管理、使用等方面的審計，摸清醫(yī)療保險基金的收支規(guī)模和醫(yī)療保險基金的收支增長變化趨勢、查出醫(yī)?；鹗罩Ч芾?、醫(yī)保政策制度落實和醫(yī)保改革方面存在的問題，分析問題產(chǎn)生的原因，并有針對性地提出A市在醫(yī)療保險政策的制定和醫(yī)療保險基金收支管理方面的審計建議，達到促進醫(yī)保政策落地、深化醫(yī)保制度改革、強化醫(yī)?；鸸芾?、更好地保障和改善民生的目的。

審計功能：民政救助人員信息真實性檢查(身份證位數(shù)正確、身份證尾數(shù)正確、出身年月正確、年齡正確)；民政救助人員是否存在重復(fù)享受國家待遇；新農(nóng)合系統(tǒng)人員信息真實性檢查(身份證位數(shù)正確、身份證尾數(shù)正確、出身年月正確、年齡正確)；救助對象是否納入新農(nóng)合系統(tǒng)分析；新型農(nóng)村合作醫(yī)療、居民醫(yī)療保險、少兒醫(yī)療保險、職工醫(yī)療保險重復(fù)參合分析、重復(fù)享受待遇分析。

一、審計事項

社會保障審計(其他社保審計)——醫(yī)療保險基金(基金支付)——待遇審批不規(guī)范、違規(guī)支付基金

二、所需數(shù)據(jù)

1.2017至2019年低保數(shù)據(jù)(含城鎮(zhèn)低保及農(nóng)村低保)2.2017至2019年建檔立卡貧困人口數(shù)據(jù)

3.2017至2019年重度殘疾人數(shù)據(jù)

4.2017至2019年新農(nóng)合參合人員名單

5.2017至2019年城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險參保數(shù)據(jù)

6.2017至2019年靈活就業(yè)人員參保數(shù)據(jù)

三、具體的分析步驟

檢查醫(yī)療保險基金的真實性、合規(guī)性。結(jié)合ER模型關(guān)系、數(shù)據(jù)模型、各實體關(guān)系，側(cè)重檢查救助對象是否納入新農(nóng)合系統(tǒng)、是否存在重復(fù)參合現(xiàn)象、是否存在重復(fù)參合人員重復(fù)享受新農(nóng)合與醫(yī)療保險的報銷待遇。

(一)程序合規(guī)性檢查

1.從民政部門、新農(nóng)合管理部門、醫(yī)保信息中心，分別采集救助對象名單、新農(nóng)合業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)、醫(yī)保業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)，根據(jù)各數(shù)據(jù)庫數(shù)據(jù)業(yè)務(wù)字典，進行初步整理，剔除無用字段。

2.對民政數(shù)據(jù)、新農(nóng)合數(shù)據(jù)進行驗證，篩選出不正確的記錄。通過身份證字段驗證：身份證位數(shù)必須為15位或18位、日期字段必須符合規(guī)律、尾號必須為“x”或數(shù)字；通過年齡進行驗證，年齡不能小于0、大于110。

3.民政部門規(guī)定同一個人不能同時享有低保、五保待遇，根據(jù)姓名、身份證字段，對民政數(shù)據(jù)進行分析，篩選出重復(fù)享受國家救濟待遇的人員記錄。

4.因為新農(nóng)合、醫(yī)保系統(tǒng)已將15位身份證補全至18位(日期位補全、尾數(shù)加識別碼)，所以須將從民政獲得的原始數(shù)據(jù)中15位身份證的日期位進行補全，使之成為17位身份證，該17位身份證即可以確定唯一性。建立審計中間表——民政救濟對象_身份證補全。

5.將中間表與新農(nóng)合數(shù)據(jù)比對，查出未納入新農(nóng)合系統(tǒng)的救助對象，生成未納入人員記錄，并進行總?cè)藛T類型、各鄉(xiāng)鎮(zhèn)各人員類型分析，生成審計分析表。對民政救濟數(shù)對象數(shù)據(jù)進行總?cè)藛T類型、各鄉(xiāng)鎮(zhèn)各人員類型分析，生成審計分析表。將民政審計分析表與未納入人員審計分析表進行對比，分析出各類型、各鄉(xiāng)鎮(zhèn)未納入新農(nóng)合人員情況。

6.根據(jù)相關(guān)規(guī)定居民不得同時享受新農(nóng)合與醫(yī)療保險，通過姓名、身份證，將中間表分別與居民醫(yī)療保險、少兒醫(yī)療保險、職工醫(yī)療保險人員檔案表進行比對，查出重復(fù)參合人員記錄，納入疑點庫，并生成新表。

7.將生成的新表與新農(nóng)合結(jié)算明細(xì)、醫(yī)療保險結(jié)算明細(xì)進行比對，通過新農(nóng)合系統(tǒng)與醫(yī)保系統(tǒng)中住院時間進行判斷，查出重復(fù)報銷記錄。判斷條件為：

新農(nóng)合住院日期=醫(yī)保入院日期，同時新農(nóng)合出院日期=醫(yī)保出院日期；

或者，新農(nóng)合住院日期<醫(yī)保入院日期，同時醫(yī)保入院日期<新農(nóng)合出院日期，同時新農(nóng)合出院日期<醫(yī)保出院日期；

或者，醫(yī)保入院日期<新農(nóng)合住院日期，同時新農(nóng)合住院日期<醫(yī)保出院日期，同時醫(yī)保出院日期<新農(nóng)合出院日期；

或者，新農(nóng)合住院日期<醫(yī)保入院日期，同時醫(yī)保出院日期<新農(nóng)合出院日期；

或者，醫(yī)保入院日期<新農(nóng)合住院日期，同時新農(nóng)合出院日期<醫(yī)保出院日期。

8.對查出的疑點和問題，進行延伸審計。

(二)電子數(shù)據(jù)檢查

通過民政部門享受醫(yī)療救助人員信息表，生成“重復(fù)享受待遇表”，生成審計中間表“民政救濟對象_身份證補全”。

通過民政部門享受醫(yī)療救助人員信息表、新型農(nóng)村合作醫(yī)療人員檔案表，生成“錯誤身份證表”、“未納入新農(nóng)合系統(tǒng)的救助對象表”。

通過新型農(nóng)村合作醫(yī)療人員檔案表、新型農(nóng)村合作醫(yī)療人員檔案表、居民(成人)醫(yī)療保險人員檔案表、職工醫(yī)療保險人員檔案表，生成“重復(fù)參加新農(nóng)合、少兒醫(yī)保記錄表”“重復(fù)參加新農(nóng)合、居民醫(yī)保記錄表”“重復(fù)參加新農(nóng)合、職工醫(yī)保記錄表”。

針對上述3個重復(fù)參合疑點表，通過新型農(nóng)村合作醫(yī)療結(jié)算明細(xì)表、醫(yī)療保險結(jié)算明細(xì)表，生成“新農(nóng)合、少兒醫(yī)保重復(fù)報銷記錄表”“新農(nóng)合、居民醫(yī)保(成人)重復(fù)報銷記錄”“新農(nóng)合、職工醫(yī)保重復(fù)報銷記錄”。

四、數(shù)據(jù)分析腳本

1.由于*市城鎮(zhèn)低保人數(shù)較多，首先要篩選出未參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險的城鎮(zhèn)低保人員數(shù)據(jù)，用2017年城鎮(zhèn)低保人員與相關(guān)參保人員數(shù)據(jù)相關(guān)聯(lián)篩選的語句如下：

SELECT a.*

FROM [fxtpqczdb].[dbo].[a2017年城鎮(zhèn)低保人員數(shù)據(jù)] a

left join tpqzgyb.dbo.A市靈活就業(yè)醫(yī)保2017年匯總 b

on substring(a.身份證號碼,1,18)=substring(b.身份證號,1,18)

left join fxtpqsj.dbo.a城鎮(zhèn)居民醫(yī)保2017年 c

on substring(a.身份證號碼,1,18)=substring(c.身份證號,1,18)

left join fxtpqsj.dbo.新農(nóng)合參合2017年信息 d

on substring(a.身份證號碼,1,18)=substring(d.身份證號,1,18)

where b.身份證號 is null and c.身份證號 is null and d.身份證號 is null

注：其他年度城鎮(zhèn)低保人員未參保疑點的篩選，只需將2017年相關(guān)電子數(shù)據(jù)替換成2018、2019年電子數(shù)據(jù)即可。

2.其他困難群體(如農(nóng)村低保人員、重度殘疾人、建檔立卡貧困人員等)未參加醫(yī)療保險的疑點數(shù)據(jù)篩選，參照此語句編寫即可，只需在將語句中的城鎮(zhèn)低保人員數(shù)據(jù)替換成其他困難群體數(shù)據(jù)。

值得注意的是，篩選出來的各類未參加醫(yī)保困難群體疑點之間可能存在交叉，還需要去重復(fù)。如城鎮(zhèn)低保人員有可能同時也是重度殘疾人，在篩選重度殘疾人未享受醫(yī)保資助的疑點時，為了減少相關(guān)部門進一步核實的工作量，應(yīng)將兩方面同時存的疑點數(shù)據(jù)在篩選重度殘疾人時去重。具體語句如下：

with aaa as (SELECT a.*

FROM [fxtpqczdb].[dbo].[a2017年城鎮(zhèn)低保人員數(shù)據(jù)] a

left join tpqzgyb.dbo.A市靈活就業(yè)醫(yī)保2017年匯總 b

on substring(a.身份證號碼,1,18)=substring(b.身份證號,1,18)

left join fxstpqjnybsj.dbo.A醫(yī)保2017年繳納數(shù)據(jù) c

on substring(a.身份證號碼,1,18)=substring(c.身份證號,1,18)

left join fxtpqsj.dbo.新農(nóng)合參合2017年信息 d

on substring(a.身份證號碼,1,18)=substring(d.身份證號,1,18)

where b.身份證號 is null and c.身份證號 is null and d.身份證號 is null)

,bbb as(SELECT a.*

FROM [fxtpqsj].[dbo].[重度殘疾人2017年數(shù)據(jù)] a

left join tpqzgyb.dbo.A市靈活就業(yè)醫(yī)保2017年匯總 b

on substring(a.身份證號,1,18)=substring(b.身份證號,1,18)

left join fxstpqjnybsj.dbo.A醫(yī)保2017年繳納數(shù)據(jù) c

on substring(a.身份證號,1,18)=substring(c.身份證號,1,18)

left join fxtpqsj.dbo.新農(nóng)合參合2017年信息 d

on substring(a.身份證號,1,18)=substring(d.身份證號,1,18)

where b.身份證號 is null and c.身份證號 is null and d.身份證號 is null)

select bbb.*

from bbb left join aaa on aaa.身份證號碼=bbb.身份證號

where aaa.身份證號碼 is null

3.進一步核實疑點。將篩選出來各類困難群體未參加醫(yī)療保險的疑點數(shù)據(jù)，提交給相關(guān)單位做進一步核實確認(rèn)。經(jīng)核實發(fā)現(xiàn)，A市2017至2019年未按規(guī)定資助754名困難群眾參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險，其中：2017年269人應(yīng)資助X元，2018年294人應(yīng)資助X元；2019年190人應(yīng)資助X元。

五、延伸建議

對民政部門救助對象名單中，身份證錯誤的人員、重復(fù)享受低保、五保待遇的人員，協(xié)同鄉(xiāng)鎮(zhèn)民政專管員進行核對延伸；對新農(nóng)合系統(tǒng)中身份證錯誤的人員記錄，抽取原始檔案，前往公安部門、或鄉(xiāng)鎮(zhèn)進一步核對，確保原始數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。對未納入新農(nóng)合的救助對象結(jié)合分析，延伸鄉(xiāng)鎮(zhèn)，查看是否影響了救助對象的醫(yī)療救助享受。

聯(lián)合醫(yī)保部門、新農(nóng)合部門，核對重復(fù)參合人員(新農(nóng)合與少兒醫(yī)保重合、新農(nóng)合與職工醫(yī)保重合、新農(nóng)合與居民醫(yī)保重合)，對這部分人員中涉及到重復(fù)報銷的人員，查出原始報銷資料，到醫(yī)院進一步核實?！?/p>