公立醫(yī)院成本核算現(xiàn)狀、問題及對策
——以A醫(yī)院為例

陸 翔 重慶市長壽區(qū)婦幼保健計劃生育服務(wù)中心

隨著國家衛(wèi)生健康委出臺《公立醫(yī)院成本核算規(guī)范》，重慶市衛(wèi)生健康委也結(jié)合實際情況，制定了《重慶市公立醫(yī)院成本管理辦法(試行)》及成本核算操作指引等政策文件，要求公立醫(yī)院有計劃地組織實施成本管理，有步驟地開展科室成本核算，并編制醫(yī)院成本報表，確保報表質(zhì)量的準確性、全面性。要求強化公立醫(yī)院成本管理意識，提高公立醫(yī)院成本核算水平，提升醫(yī)院經(jīng)濟運營管理效率，促進醫(yī)院持續(xù)經(jīng)營和高質(zhì)量發(fā)展。

一、A醫(yī)院成本核算的實施現(xiàn)狀

為優(yōu)化A醫(yī)院成本核算工作，筆者于2021年1月采用電話訪談、政策研究、數(shù)據(jù)調(diào)查等方法，對A醫(yī)院成本核算開展情況進行統(tǒng)計調(diào)查。A醫(yī)院屬于區(qū)級公立醫(yī)院，是二級甲等?？漆t(yī)院，2012年起實施科室成本核算和成本報表的編制，其它方面情況如下：

(一)財務(wù)人員的配置情況

A醫(yī)院財務(wù)科共有財務(wù)人員6名(財務(wù)科長1名、會計2名、出納1名、物價1名)；學歷分布為碩士及以上學歷1名，本科2名，專科及以下2名；職稱分布為中級職稱1名、初級職稱2名，無職稱2名。

(二)機構(gòu)設(shè)置與制度建立

因為等級醫(yī)院復評的要求，A醫(yī)院成立了成本管理領(lǐng)導小組，將成本管理辦公室設(shè)立在財務(wù)科，主辦會計為專職成本管理人員，各職能部門與業(yè)務(wù)部門也設(shè)立了兼職成本管理人員，目前主要是由財務(wù)科牽頭完成醫(yī)院成本核算的工作，由會計人員具體完成成本報表的編制和上報。成本核算是眾多財務(wù)工作內(nèi)容之一，成本核算的崗位職責、工作流程等相關(guān)制度的完善和執(zhí)行情況相對薄弱。

(三)信息系統(tǒng)與核算體系

A醫(yī)院配置有HIS系統(tǒng)，整合了醫(yī)生護士工作站、醫(yī)療收費系統(tǒng)、藥品管理系統(tǒng)、物資管理系統(tǒng)。于2012年1月更換了財務(wù)核算系統(tǒng)，同時在財務(wù)核算系統(tǒng)中配置了成本核算模塊，基本能夠?qū)崿F(xiàn)醫(yī)院科室成本核算的功能，但是財務(wù)核算系統(tǒng)未與HIS系統(tǒng)連通，各個系統(tǒng)沒有形成統(tǒng)一的成本核算單元，沒有形成標準化的編碼。

(四)數(shù)據(jù)采集能力與質(zhì)量

科室成本核算的數(shù)據(jù)采集分為三類：收入數(shù)據(jù)可直接從HIS系統(tǒng)獲得，簡單的操作提取即可，采集難度相對容易；成本數(shù)據(jù)中的直接成本可直接從財務(wù)核算系統(tǒng)獲得，而間接成本則需要進行復雜的分攤，采集難度相對較難；工作量數(shù)據(jù)可直接從業(yè)務(wù)科室和職能科室處收集，采集難度相對適中。因為收入數(shù)據(jù)直接從財務(wù)核算系統(tǒng)提取，而且是根據(jù)HIS系統(tǒng)生成而來，而支出數(shù)據(jù)是根據(jù)人為的劃分和分攤而來，所以收入數(shù)據(jù)采集的質(zhì)量高于支出數(shù)據(jù)統(tǒng)計的質(zhì)量。而工作量數(shù)據(jù)的采集是從業(yè)務(wù)科室和職能科室處獲得，因為涉及到長期的工作量統(tǒng)計上報，加之工作量數(shù)據(jù)作為核算績效工資的依據(jù)，各科室統(tǒng)計時都認真對待，因此采集的工作量數(shù)據(jù)其質(zhì)量最高。

(五)項目與病種成本核算

截止到統(tǒng)計時間，A醫(yī)院并未開展醫(yī)療服務(wù)項目成本核算和DRG病種成本核算。A醫(yī)院開展的單病種類型有22種，而實際運行有9種，9種單病種中只有4種開展的例數(shù)相對較多。通過與各科室主任電話訪談和歷史數(shù)據(jù)的對比，主要是因為單病種收費標準低于歷史收費水平，所以各科室對單病種的開展積極性不高。

(六)成本核算結(jié)果與應(yīng)用

整個單位層面成本核算的目的，主要是為了完成成本報表的編制和上報。由于支出數(shù)據(jù)的歸集和分攤不合理，導致科室成本核算結(jié)果不準確、不真實，也導致診次成本、床日成本的核算結(jié)果不準確，無法充分反映實際運行情況。各業(yè)務(wù)科室成本核算的主要目的，是為了科室績效工資的分配，以及統(tǒng)計科室收支結(jié)余的情況。

二、A醫(yī)院成本核算存的實際問題

(一)組織機構(gòu)和人員配備不健全

雖然A醫(yī)院成立了成本核算組織機構(gòu)，定期召開了成本核算專題會，學習成本核算規(guī)章制度，但院長重視程度不夠，實際工作的開展效果不佳。醫(yī)院成本核算工作主要由財務(wù)科負責，成本核算人員配備不足，主要是由主辦會計兼職成本核算工作，人員不足導致成本核算工作僅僅為編制和上報成本報表，沒有深度地分析和利用成本核算數(shù)據(jù)。各業(yè)務(wù)科室設(shè)立的兼職成本核算員流于形式，沒有起到核算科室成本的作用，不利于各科室成本核算工作的開展。

(二)信息化程度和數(shù)據(jù)可得性低

A醫(yī)院HIS系統(tǒng)與財務(wù)系統(tǒng)沒有連通，沒有集成于統(tǒng)一的信息系統(tǒng)中，各系統(tǒng)的核算單元也沒有統(tǒng)一，對應(yīng)編碼也未實施標準化，不利于成本數(shù)據(jù)的采集和對比。市衛(wèi)健委要求2021年所有公立醫(yī)院完成科室成本核算，其核算內(nèi)容和分攤方式較以前有一定的變化，2012年版本的成本核算系統(tǒng)已無法滿足新成本核算的要求，成為成本核算結(jié)果準確性的制約因素。工作量數(shù)據(jù)仍然通過原始的人工統(tǒng)計，統(tǒng)計工作人為疏忽以及傳輸過程的錯誤，是工作量數(shù)據(jù)失真的主要因素。

(三)醫(yī)院成本核算處于初級階段

目前，A醫(yī)院成本核算工作只是為了完成上級任務(wù)，僅僅完成科室成本報表的編制和上報，不重視核算工作質(zhì)量的好壞，不重視成本核算結(jié)果的準確性、全面性，對成本核算結(jié)果沒有進一步的分析和利用。A醫(yī)院沒有開展項目和病種成本的核算工作，對于單病種付費工作開展情況不佳。A醫(yī)院整體成本核算工作仍然處于初級階段，缺乏內(nèi)部動力和外部壓力，核算結(jié)果的運用深度和廣度不夠，難以為醫(yī)院提高經(jīng)濟運行提供決策依據(jù)。

三、A醫(yī)院成本核算的優(yōu)化對策

(一)建立健全成本組織體系與人才配備

公立醫(yī)院成本核算是一項長期復雜的工程，結(jié)合《重慶市公立醫(yī)院成本管理辦法(試行)》，落實公立醫(yī)院主要領(lǐng)導親自抓，全院全員參與，完善公立醫(yī)院成本管理組織構(gòu)架，制定成本管理制度，明確職責分工，推進成本管理工作有效開展。同時，配備專職成本核算人員，加強專業(yè)技能的培訓，從財務(wù)會計的角度去提升成本核算的水平，從管理會計的角度去提高成本管理的能力，還要從預(yù)算會計的角度去落實成本控制的效果，從而有效推動公立醫(yī)院成本核算的順利開展。

(二)加強信息系統(tǒng)與成本核算體系建設(shè)

信息化建設(shè)對于醫(yī)院是一種必不可少的存在，是整個醫(yī)院有序運行的基本保障，對于醫(yī)院成本核算更是不可或缺的要素。成本核算需要保證收入、支出、工作量等數(shù)據(jù)采集的準確與及時，做好信息系統(tǒng)與成本核算系統(tǒng)的對接至關(guān)重要。在提倡業(yè)財融合的今天，一方面提出了將財務(wù)與業(yè)務(wù)融會貫通的要求，另一方面不斷推進財務(wù)信息化的建設(shè)，為提高醫(yī)院經(jīng)濟發(fā)展打下基礎(chǔ)。同時，按照《重慶市公立醫(yī)院科室成本核算操作指引》建立好標準化的成本核算體系，包括規(guī)范核算單元與科室歸類、實行統(tǒng)一的科室分類編碼、設(shè)置標準的三級分攤參數(shù)等，進而不斷提升公立醫(yī)院成本核算的準確性和全面性。

(三)拓展成本核算結(jié)果運用深度與廣度

公立醫(yī)院需要提高成本核算結(jié)果的準確性，遵循“誰受益、誰承擔”的原則，不僅要做好直接成本的核算，還要做好間接成本在科室之間的交叉分攤，其分攤的準確性直接影響科室成本的準確性，可以通過PDCA管理工具提升公立醫(yī)院成本核算的效果。同時，對于醫(yī)院成本核算結(jié)果的分析與運用，從深度上不僅限于科室績效工資分配、科室成本核算、醫(yī)院成本控制、項目和病種成本核算。從廣度上不僅限于完成上級安排的任務(wù)，可作為績效考核、收費定價、財政補償?shù)囊罁?jù)，實現(xiàn)持續(xù)幫助醫(yī)院增收節(jié)支，實現(xiàn)醫(yī)院增值保值的目的。

四、結(jié)語

公立醫(yī)院成本核算，不但要滿足醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，而且要滿足醫(yī)院經(jīng)濟運營管理，還要滿足醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè)管理。推進公立醫(yī)院成本核算，為夯實公立醫(yī)院經(jīng)濟管理添磚加瓦，為醫(yī)療服務(wù)項目及DRG病種付費提供參考依據(jù)，還要為公立醫(yī)院順利運行實現(xiàn)成本管控，幫助老百姓減輕就醫(yī)負擔。希望接下來逐步強化成本核算工作，不論是科室成本核算還是項目成本核算，更或是DRG病種成本核算，都能實現(xiàn)成本核算結(jié)果的準確性和全面性，為逐步提高公立醫(yī)院經(jīng)濟運營能力、提高公立醫(yī)院市場經(jīng)濟價值打下基礎(chǔ)。