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    加溫加濕高流量吸氧在輕中型急性腦血管病患者中早期應(yīng)用的研究進(jìn)展

    2019-12-29 15:48:23常文君
    關(guān)鍵詞:低氧腦血管病腦組織

    常文君

    (蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科,安徽 蚌埠 233000)

    腦血管病系指各種原因?qū)е碌囊粋€或多個腦血管病變引起的短暫性或永久性神經(jīng)功能障礙,分為缺血性腦血管病和出血性腦血管病兩大類[1]。該類患者會出現(xiàn)意識障礙、呼吸道梗阻、痰液堵塞、墜積性肺炎及躁動等癥狀,導(dǎo)致患者出現(xiàn)低氧血癥及高二氧化碳血癥。臨床上,此類患者在需要氣管插管之前,常常給予其傳統(tǒng)吸氧方式(包括鼻導(dǎo)管、面罩吸氧等),直至患者達(dá)到插管指征后,才會行氣管插管[2,11]。然而,相關(guān)研究顯示在達(dá)到插管指征之前改善患者氧供,不僅可以減少插管率[3],還可改善患者插管后氧合[2,11]。高流量鼻導(dǎo)管吸氧,為近年來研究較多的新型吸氧方式,在臨床應(yīng)用越來越廣泛,它具備可提供更穩(wěn)定的吸氧濃度、濕化痰液、維持一定正壓通氣效應(yīng)等諸多優(yōu)點[4],在急性呼吸衰竭、術(shù)后患者脫機(jī)等領(lǐng)域的應(yīng)用及研究報道越來越多。因此,高流量鼻導(dǎo)管吸氧在輕中型急性腦血管病患者中的早期應(yīng)用,值得推廣及探索。

    1 急性腦血管病

    急性腦血管病泛指腦部血管的各種疾病,分為出血性及缺血性,近年來發(fā)病率呈上升趨勢。急性腦出血及腦梗死后,病理生理方面有相似之處,如病灶周邊為水腫區(qū),該區(qū)域細(xì)胞處于低灌注的中間狀態(tài),并隨時會因治療不及時進(jìn)展為壞死區(qū),但也易恢復(fù)到正常功能狀態(tài);該類患者會因腦水腫而導(dǎo)致其顱內(nèi)壓增高,而低氧血癥則會加重腦組織水腫,導(dǎo)致顱內(nèi)高壓,從而形成惡性循環(huán);另外,低氧血癥及顱內(nèi)壓升高,會導(dǎo)致其他相關(guān)的病理生理變化,包括神經(jīng)源性肺水腫、心肌損傷等。在臨床表現(xiàn)方面,急性腦血管病患者會出現(xiàn)不同程度意識改變,包括嗜睡、昏睡及昏迷,呼吸頻率的改變及咳嗽咳痰能力的下降。

    2 持續(xù)加溫加濕高流量吸氧的作用機(jī)理及優(yōu)點

    高流量吸氧是一種將空氣與氧氣混合后,通過一個加熱加濕器連接鼻導(dǎo)管,且可允許獨立調(diào)節(jié)給氧濃度。其最大流量為60 L/min,給氧濃度范圍為21%100%,充分加溫加濕后,通過大口徑且柔軟的鼻導(dǎo)管輸送給患者[5]。而傳統(tǒng)的氧氣輸送方法包括鼻導(dǎo)管、簡單面罩、文丘里面罩等,提供非加濕或低加濕氣體,導(dǎo)致患者呼吸道干燥,干擾粘液纖毛清除,進(jìn)而導(dǎo)致肺不張,降低患者的舒適性和耐受性;且這些裝置只能提供615 L/min的最大氧流量,無法保證吸入的氧濃度。相比而言,高流量吸氧更能保證患者的吸入氧濃度,具有更好的氧合效果,提高了患者的舒適性和耐受性[6],以及沖洗上氣道死腔區(qū),提高通氣效率,減少呼吸做功。高流量吸氧已被嘗試用于多種適應(yīng)癥,包括分泌物滯留、低氧呼吸衰竭、心源性肺水腫、平衡COPD患者的內(nèi)源性PEEP、預(yù)防治療術(shù)后或拔管后患者出現(xiàn)的呼吸衰竭癥狀[5]。

    3 生理機(jī)制及臨床效果

    3.1 給氧流量高,氧濃度穩(wěn)定高流量吸氧給氧流量高,往往超過患者的吸氧流速,受室內(nèi)空氣影響小,能產(chǎn)生持續(xù)的正壓效應(yīng),可增加肺容量,促使肺泡復(fù)張,且吸入氧濃度穩(wěn)定,從而使患者保持更好的血氧濃度。腦組織耗氧量占軀體總耗氧量的23%,對機(jī)體缺血缺氧極為敏感,一旦腦組織缺氧,血液中的氧將在8~11 min內(nèi)耗盡,ATP、磷酸肌酶等在2min之內(nèi)完全耗盡[7],進(jìn)而腦組織出現(xiàn)代謝紊亂,包括乳酸、炎癥因子、及氧自由基的升高,以及其他毒性物質(zhì)的釋放[8],增加腦血管的通透性,進(jìn)一步加重腦組織缺血缺氧。然而,對于急性腦出血保守治療患者[9],會因為意識改變或呼吸中樞的抑制,導(dǎo)致呼吸頻率改變或者鼾式呼吸;會因嘔吐物或分泌物導(dǎo)致誤吸;會因神經(jīng)源性肺水腫等原因而出現(xiàn)低氧血癥,進(jìn)一步加重腦組織缺氧[10]。但臨床上往往在患者出現(xiàn)動脈血氧飽和度SaO2持續(xù)<90%、動脈血二氧化碳分壓PaCO2>50mmHg或者呼吸頻率發(fā)生明顯變化、氣道分泌物排出不暢時會才會予以氣管插管[11]。然而,保證急性期患者充足的氧合,既保證了患者腦組織氧供,又減少了相關(guān)的并發(fā)癥。相關(guān)研究顯示,保持較高血氧,可減少插管率、提高患者插管后拔管幾率及提升治愈率[12];對于缺血性腦卒中患者,缺血性腦組織可分為中心缺血區(qū)、缺血半暗帶及遠(yuǎn)離病灶區(qū),其中半暗帶內(nèi)缺血性腦組織的神經(jīng)細(xì)胞尚未完全死亡,如能及時改善其缺氧狀態(tài),其功能是可以恢復(fù)的[13]。相關(guān)研究顯示[14-15],常壓下高濃度吸氧,對腦有保護(hù)作用,可減少腦梗死面積,改善預(yù)后[16-17]。因此,在缺血性腦卒中急性期,使用高流量吸氧、維持穩(wěn)定的血氧濃度,可減少腦缺血面積,利于神經(jīng)功能的恢復(fù),更能保證患者充足的氧供應(yīng),保證血氧濃度,利于患者恢復(fù)。

    3.2 改善呼吸頻率高流量吸氧通過增加潮氣量、降低呼吸頻率,既可改善患者自發(fā)性過度通氣狀態(tài),又可維持一定的呼氣末正壓效應(yīng),類似持續(xù)氣道正壓(Continuous Positive Airway Pressure,CPAP)的效果,開放充盈肺泡,改善氧合和肺順應(yīng)性,利于CO2排出。體內(nèi)CO2分壓(CO2pressure,PCO2)范圍與腦血流量有很大的相關(guān)性[18],PCO2過高可導(dǎo)致腦血管擴(kuò)張及增加血腦屏障通透性,加劇腦水腫;而過度PaCO2降低時,腦血管收縮且阻力增高,腦血流量減少,持續(xù)過度通氣亦會導(dǎo)致腦組織缺血缺氧[19]。傳統(tǒng)的將PCO2降到30 mmHg的方法已被摒棄,PCO2需維持在適當(dāng)?shù)姆秶鷥?nèi)。相關(guān)研究顯示,過度通氣對腦血流量亦有影響,適當(dāng)?shù)慕档湍X血流量對于患者的病情是有益的,但是如果超過腦組織的缺血閾值,將會對腦組織產(chǎn)生不可逆的損害。因此,適度的過度通氣對于降低顱內(nèi)壓有顯著療效,對患者的預(yù)后有重要價值[20-21]。對于過度通氣的患者[22],高流量吸氧使呼吸頻率降低,維持一定的PCO2;對于CO2潴留的患者,高流量吸氧可改善通氣,促進(jìn)CO2排出。

    3.3 高流量吸氧改變分泌物性狀、促進(jìn)痰液排出高流量吸氧的作用:增加分泌物(痰)含水量,痰液變稀,利于排出,減少呼吸做功;加溫至核心溫度(37℃)有助于維持粘膜功能,而接觸較低溫度(如30℃)后,纖毛拍動頻率及粘液運輸速度均會下降。腦出血及腦梗死患者,由于意識程度不同程度下降,吞咽及咳嗽反射減弱,排痰能力下降,更加重誤吸的可能;再加上此類患者脫水劑的應(yīng)用,導(dǎo)致痰液粘稠,進(jìn)一步增加排痰難度[23],從而增加肺部感染、肺不張等并發(fā)癥的發(fā)生,加重缺氧及CO2的潴留,特別是長期臥床、體質(zhì)弱及年齡較大的患者,更是如此。相關(guān)研究顯示[24],腦血管病患者,最常見的并發(fā)癥是肺炎(5.6%),而吞咽困難和誤吸是肺炎發(fā)生的主要危險因素。咳痰能力減弱、痰液干澀導(dǎo)致該類患者痰液不能充分排出,進(jìn)一步加重肺炎的發(fā)生。而高流量吸氧的痰液濕化及促進(jìn)纖毛運動的功能,有利于患者痰液排出,可更好的降低此類風(fēng)險[25]。相關(guān)研究顯示,高流量吸氧可降低肺部感染率[26]。

    3.4 減少呼吸的代謝成本高流量吸氧使輸入氣體加溫加濕,有助于避免干冷氣體的支氣管收縮效應(yīng),同時,高流量吸氧通過保持纖毛功能的完整性及改變痰液性狀,有利于分泌物排出,減少呼吸肌疲勞,降低患者能量消耗。對于腦血管病患者,減少呼吸相關(guān)的代謝消耗,可在一定程度上增加腦組織的能量供應(yīng),對病人有潛在的益處。

    3.5 高流量吸氧加溫加濕,更舒適、更耐受相關(guān)研究顯示,與使用加濕器的面罩吸氧相比,高流量吸氧具有更大的整體舒適性、較低的呼吸困難評分,并可減少口腔干燥[27]。腦血管病患者因顱腦損傷,可因意識障礙、疼痛刺激、呼吸道不暢、尿管的刺激等原因出現(xiàn)煩躁,增加氧耗的同時,會進(jìn)一步導(dǎo)致血壓高、心率快,甚至顱內(nèi)壓升高,增加再出血幾率。在適當(dāng)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的同時,盡量減少環(huán)境因素對患者的刺激,可減少鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物的應(yīng)用,減少鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療帶來的并發(fā)癥,研究表明非藥物治療措施能降低患者疼痛評分及其所需要的鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜藥物的劑量[28]。使用高流量吸氧,可減少患者的不適感,增加患者治療的合作性,從而減少傳統(tǒng)吸氧帶來的不適感,降低患者因煩躁而導(dǎo)致的氧耗增加。

    3.6 呼氣末正壓高流量吸氧,維持一定的呼氣末正壓,并有鼻咽死腔沖洗作用,在閉口呼吸時更明顯,已得到證實[5]。腦血管病患者,由于意識程度的下降,易出現(xiàn)口底肌肉松弛[29],舌根后墜,阻塞氣道,出現(xiàn)鼾式呼吸,造成一定的通氣障礙。高流量吸氧,可產(chǎn)生一定的呼氣末正壓(positive end expiratory pressure,PEEP),改善呼氣時的氧合,允許更完全的排空。

    4 實施策略

    生理學(xué)研究表明,高流量吸氧的有益作用與流量有關(guān),因此我們可以先調(diào)整流量來開始治療,然后調(diào)整吸入氧濃度來達(dá)到目標(biāo)氧合。經(jīng)相關(guān)研究[5]建議通常以35 L/min的流速開始,這提供了一些PEEP,并為大多數(shù)患者提供良好的耐受性。對于急性腦血管病行保守治療的嗜睡、昏睡及淺昏迷的患者,在有氣管插管指征之前,應(yīng)早期應(yīng)用高流量吸氧取代傳統(tǒng)吸氧。建議高流量吸氧給予下列病人:(1)低氧需要常規(guī)的氧氣裝置輸送9 L/min才能達(dá)到92%的氧飽和度。(2)持續(xù)出現(xiàn)呼吸窘迫癥狀的人(呼吸頻率24次/min,副呼吸肌使用,胸腹不同步)等[12]。

    5 缺陷及處理

    然而,高流量吸氧的不當(dāng)使用可能導(dǎo)致不良后果[30]。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn),晚期高流量吸氧失敗(超過48h)后接受機(jī)械通氣與整體死亡率高于早期高流量吸氧失敗,即高流量吸氧的失敗可能導(dǎo)致延遲插管,增加死亡率[12]。因此,使用高流量吸氧期間,需密切觀察患者病情,如果發(fā)現(xiàn)惡化跡象,應(yīng)立即進(jìn)行氣管內(nèi)插管。

    6 總結(jié)

    綜上所述,采用高流量鼻導(dǎo)管吸氧能夠為腦血管病患者提供穩(wěn)定的吸氧濃度,維持一定的氣道正壓,保持患者氣道的濕化狀態(tài),降低患者代謝率,較傳統(tǒng)吸氧有諸多優(yōu)勢,特別是痰液比較粘稠、體質(zhì)較弱的患者更加適用。因其可減少插管率、降低插管相關(guān)風(fēng)險,可提高腦血管病患者舒適度,減少鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物的應(yīng)用,提高患者生存率。但在應(yīng)用中,要密切觀察患者的呼吸及氧合狀態(tài),發(fā)現(xiàn)異常情況需立即行機(jī)械通氣,以免耽誤病情。

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