醫(yī)聯(lián)體牽頭醫(yī)院在慢病管理中的引領(lǐng)實(shí)踐與思考

王永兵　方偉敏

【摘要】 目的：探討醫(yī)聯(lián)體牽頭醫(yī)院在慢病管理中的應(yīng)用效果及實(shí)踐思考。方法：選取2014年

7月-2017年3月醫(yī)院收治的慢病患者90例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組（n=45）和觀察組（n=45）。對(duì)照組采用常規(guī)方法管理，觀察組采用醫(yī)聯(lián)體牽頭醫(yī)院管理，采用SF-36生活質(zhì)量量表對(duì)兩組管理前后生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估，比較兩組管理效果及知曉率情況。結(jié)果：觀察組管理后慢病知曉率、中醫(yī)養(yǎng)生知曉率、家庭行為改變及藥物依從性，均高于對(duì)照組（P<0.05）。兩組管理前自我管理行為、自我效能及健康狀況評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；觀察組管理后自我管理行為、自我效能及健康狀況評(píng)分，均高于對(duì)照組（P<0.05）。兩組管理前生活質(zhì)量評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），觀察組管理后生活質(zhì)量評(píng)分均高于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)論：慢病患者治療過(guò)程中采用醫(yī)聯(lián)體牽頭醫(yī)院管理效果理想，有助于改善患者健康狀態(tài)，提高管理與控制效果，值得推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 醫(yī)聯(lián)體牽頭； 慢病管理； 應(yīng)用效果； 實(shí)踐思考； 常規(guī)方法； 健康狀態(tài)

Practice and Thinking of Leading Hospital of Medical Conjoined in the Management of Chronic Diseases/WANG Yong-bing，F(xiàn)ANG Wei-min.//Medical Innovation of China，2017，14（30）：132-135

【Abstract】 Objective：To explore the effect and practice of medical conjoined leading in the management of chronic diseases.Method：A total of 90 patients with chronic diseases admitted to the hospital from July 2014 to March 2017 were randomly divided into the control group（n=45） and the observation group（n=45）.The control group was given conventional methods of management，the observation group was given leading hospital of medical conjoined，SF-36 quality of life scale was used to evaluate the quality of life of two groups before and after management，the management effect and awareness rate of two groups were compared.Result：After management，the chronic disease awareness，Chinese health awareness，family behavior changes and drug compliance of the observation group were higher than those of the control group（P<0.05）.Before management，there were no statistically significant differences in self-management behavior，self-efficacy and health status between two groups（P>0.05）.After management，the scores of self-management behavior，self-efficacy and health status of the observation group were higher than those of the control group（P<0.05）.Before management，the quality of life scores of two groups were not statistically significant（P>0.05），after management the quality of life scores of observation group were higher than those of the control group（P<0.05）.Conclusion：The use of medical conjoined lead hospital in the management of patients with chronic diseases is ideal，which can help improve the health status of patients，improve the management and control effect，and it is worthy of popularization and application.

【Key words】 Medical conjoined leading； Management of chronic diseases； Application effect； Practical thinking； Routine method； Health status

First-authors address：The Peoples Hospital in Pudong New District of Shanghai，Shanghai 200120，Chinaendprint

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.30.039

近年來(lái)，慢性疾病發(fā)生率呈上升及年輕化趨勢(shì)，嚴(yán)重影響我國(guó)居民健康[1-2]。醫(yī)聯(lián)體牽頭醫(yī)院是指與醫(yī)聯(lián)體內(nèi)大醫(yī)院進(jìn)行信息的對(duì)接交換，根據(jù)醫(yī)院現(xiàn)有的資源為患者及家屬提供心理咨詢、康復(fù)、雙向轉(zhuǎn)診等專業(yè)服務(wù)，有助于提高慢病的控制率[3]。通過(guò)醫(yī)聯(lián)體牽頭能提高家庭成員慢病的知曉率，達(dá)到預(yù)防慢病的發(fā)生、延緩病程等效果[4-5]。研究表明，將醫(yī)聯(lián)體牽頭醫(yī)院用于慢病管理管理中效果理想，能提高患者健康管理狀態(tài)，提高患者疾病知曉率，但是該結(jié)論有待驗(yàn)證[6-7]。為了探討醫(yī)聯(lián)體牽頭醫(yī)院在慢病管理中的應(yīng)用效果及實(shí)踐思考，選取2014年7月-2017年3月醫(yī)院收治的慢病患者90例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年1月-2017年3月醫(yī)院收治的慢病患者90例，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合慢病臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）均經(jīng)過(guò)常規(guī)檢查、影像學(xué)檢查等最終得到確診[8-9]。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）不符合慢病臨床診斷及納入標(biāo)準(zhǔn)者；（2）資料不全或難以配合治療者；（3）合并嚴(yán)重心、肝、腎功能異常者。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組。對(duì)照組45例，男24例，女21例，年齡50～89歲，平均（78.57±5.68）歲；高血壓12例，糖尿病8例，痛風(fēng)5例，心腦血管疾病10例，惡性腫瘤3例，慢性呼吸系統(tǒng)疾病7例。觀察組45例，男22例，女23例，年齡49～90歲，平均（79.01±5.72）歲；高血壓9例，糖尿病9例，痛風(fēng)6例，心腦血管疾病12例，惡性腫瘤1例，慢性呼吸系統(tǒng)疾病8例。兩組患者一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本課題在倫理委員會(huì)批準(zhǔn)、監(jiān)督下進(jìn)行，患者對(duì)管理方法等均知情同意。

1.2 方法 對(duì)照組采用常規(guī)方法管理。對(duì)于確診的慢病患者為其建立居民健康檔案，根據(jù)社區(qū)慢病管理要求每3個(gè)月上門隨訪一次。利用電話、網(wǎng)絡(luò)化團(tuán)隊(duì)下進(jìn)行健康講座、義診等，向患者宣傳、教育慢病相關(guān)知識(shí)[10]。同時(shí)，每年為患者免費(fèi)體檢一次，包括尿常規(guī)、血常規(guī)、血糖、肝腎功能等，根據(jù)檢查結(jié)果調(diào)整治療方案。觀察組采用醫(yī)聯(lián)體牽頭醫(yī)院管理。（1）建立醫(yī)聯(lián)體牽頭醫(yī)院服務(wù)關(guān)系[11]。根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況與慢病患者家庭簽署相關(guān)協(xié)議，為家庭成員建立良好的居民檔案，詳細(xì)了解患者聯(lián)系方式等。家庭成員通過(guò)網(wǎng)絡(luò)等多媒體信息軟件與醫(yī)生及時(shí)溝通、交流，每個(gè)月進(jìn)行1次病情評(píng)估，制定相應(yīng)的慢性病管理方法[12]。（2）病情評(píng)估。對(duì)于確診的慢病患者應(yīng)該根據(jù)每例患者情況加強(qiáng)其病情評(píng)估，根據(jù)遺傳因素、家居環(huán)境、飲食習(xí)慣等結(jié)合患者的性別、年齡等制定相應(yīng)的慢病管理方案。（3）加強(qiáng)患者監(jiān)督。隨機(jī)選定家庭代表作為慢病患者的監(jiān)督員，正確的指導(dǎo)患者掌握慢病相關(guān)知識(shí)，監(jiān)督患者及時(shí)糾正不良的生活習(xí)慣，提高患者規(guī)范用藥、周期性體檢依從性；同時(shí)，教會(huì)患者進(jìn)行病情的自我監(jiān)測(cè)，加強(qiáng)患者血壓、血糖監(jiān)測(cè)，對(duì)于異?；颊吡⒓吹结t(yī)院處理[13]。（4）加強(qiáng)宣教。善于利用中心網(wǎng)站、慢病微信、QQ群等通信方式加強(qiáng)慢病患者管理、護(hù)理，監(jiān)測(cè)等，提高患者治療依從性和配合度[14]。

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) （1）知曉率及依從性。觀察兩組管理后慢病知曉率、中醫(yī)養(yǎng)生知曉率、家庭行為改變及藥物依從性情況。（2）自我效能評(píng)分。觀察兩組管理前后自我管理行為、自我效能及健康狀況評(píng)分，每項(xiàng)評(píng)分100分，得分越高，管理質(zhì)量越高醫(yī)聯(lián)體牽頭醫(yī)院管理。（3）生活質(zhì)量。采用SF-36評(píng)分量表對(duì)兩組管理前后軀體功能、社會(huì)功能、認(rèn)知功能、情緒功能及角色功能進(jìn)行評(píng)定，每項(xiàng)得分各100分，得分越高，生活質(zhì)量越高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 18.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組管理后各指標(biāo)比較 觀察組管理后慢病知曉率、中醫(yī)養(yǎng)生知曉率、家庭行為改變及藥物依從性均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組管理前后自我管理行為、自我效能及健康狀況評(píng)分比較 兩組管理前自我管理行為、自我效能及健康狀況評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；觀察組管理后自我管理行為、自我效能及健康狀況評(píng)分，均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 兩組管理前后生活質(zhì)量評(píng)分比較 兩組管理前生活質(zhì)量評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；觀察組管理后生活質(zhì)量評(píng)分均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表3。

3 討論

慢病是臨床上常見(jiàn)的疾病，包括心腦血管疾病、糖尿病等，其誘因相對(duì)較多，包括遺傳因素、生活方式不良等，且該疾病發(fā)生率呈家庭聚集型。目前，臨床上對(duì)于慢病發(fā)病機(jī)制尚不完全知曉，其誘因包括遺傳因素、家庭不良生活方式等，且患者發(fā)病后需要長(zhǎng)期治療，嚴(yán)重影響患者健康及生活[15]。近年來(lái)，隨著我國(guó)居民整體生活水平的不斷提高，慢病已經(jīng)成為影響我國(guó)居民健康的一大疾病，并且已經(jīng)有越來(lái)越多的人尤其是老年人飽受慢病的折磨。此外，慢病帶來(lái)的危害不僅僅是患者生命質(zhì)量的下降，家庭醫(yī)療支出的增加，還會(huì)給我國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生資源帶來(lái)嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。常規(guī)管理雖然能滿足患者基本治療需要，但是管理時(shí)并未考慮每例患者的實(shí)際情況，導(dǎo)致患者管理質(zhì)量較低，難以達(dá)到預(yù)期的管理效果。

近年來(lái)，醫(yī)聯(lián)體牽頭醫(yī)院在慢病管理中得到應(yīng)用，且效果理想。本研究中，觀察組管理后慢病知曉率、中醫(yī)養(yǎng)生知曉率、家庭行為改變及藥物依從性均高于對(duì)照組（P<0.05）。提示：醫(yī)聯(lián)體牽頭醫(yī)院的實(shí)施有助于提高患者疾病知曉率，有助于充分發(fā)揮患者主觀能動(dòng)性，提高治療依從性。醫(yī)聯(lián)體牽頭醫(yī)院是一種新型的管理方法，能充分發(fā)揮區(qū)域醫(yī)療資源、實(shí)現(xiàn)慢病的分級(jí)診療、方便慢病患者就診，有助于提高慢病管理與新型醫(yī)療的組合，在提高醫(yī)院慢病管理質(zhì)量、提高運(yùn)行效應(yīng)中發(fā)揮了重要的作用[16]。從大的角度來(lái)說(shuō)，醫(yī)聯(lián)體是區(qū)域內(nèi)一類機(jī)構(gòu)聯(lián)合體的簡(jiǎn)稱，是指涵蓋不同級(jí)別的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的超越級(jí)別間行政及資產(chǎn)所屬關(guān)系的醫(yī)療結(jié)構(gòu)聯(lián)合。該聯(lián)合的前提是所有參與的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的同屬衛(wèi)生行政機(jī)構(gòu)的同意規(guī)定的地域范圍。國(guó)內(nèi)研究結(jié)果顯示，醫(yī)聯(lián)體環(huán)境下慢病管理模式的建立及實(shí)施能減少患病人群的醫(yī)療支出和就診時(shí)間，有助于提高優(yōu)質(zhì)衛(wèi)生資源的可及性及基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)衛(wèi)生資源的利用率，從而能提高患者的滿意度[17]。同時(shí)，醫(yī)聯(lián)體牽頭的使用在一定程度上緩解了慢病患者的就診壓力。醫(yī)聯(lián)體是我國(guó)現(xiàn)有醫(yī)療制度改革下的一種新的舉措，其目的是為了調(diào)高醫(yī)療服務(wù)的可及性、醫(yī)療資源的利用率、降低個(gè)人和國(guó)家的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，保證患者能按序就醫(yī)。此外，醫(yī)聯(lián)體牽頭能有效的減輕慢病的負(fù)擔(dān)，能根據(jù)醫(yī)院、患者實(shí)際情況出發(fā)，多方考慮，善于利用現(xiàn)有資源對(duì)各種慢病進(jìn)行治療、管理，有助于提高患者自我效能，促進(jìn)患者早期恢復(fù)[18]。本研究中，觀察組管理后自我管理行為、自我效能及健康狀況評(píng)分均高于對(duì)照組（P<0.05）。提示：醫(yī)聯(lián)體牽頭醫(yī)院在慢病管理中能提高患者效能，促進(jìn)患者早期恢復(fù)。醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)是公共服務(wù)的一種，具有公平性、公共性及公益性等特點(diǎn)，并且公共衛(wèi)生服務(wù)、醫(yī)療及醫(yī)療保健服務(wù)、醫(yī)藥的供給與保障均在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的范疇內(nèi)，可以說(shuō)是醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)在上述服務(wù)分支統(tǒng)一[19]。國(guó)內(nèi)研究結(jié)果顯示，不同的國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)制度雖然不同，但是醫(yī)聯(lián)體運(yùn)行模式及不同醫(yī)療組織所承擔(dān)的不同醫(yī)療任務(wù)而言卻大致相同，均以家庭醫(yī)生為基礎(chǔ)，患者生病后選擇在社區(qū)家庭醫(yī)生中進(jìn)行診斷、治療，這樣不僅能提高衛(wèi)生資源的整體利用率，降低衛(wèi)生總費(fèi)用，還能降低慢病發(fā)生率、死亡率，有助于提高患者的生活質(zhì)量[18]。本研究中，兩組管理前生活質(zhì)量評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；觀察組管理后生活質(zhì)量評(píng)分均高于對(duì)照組（P<0.05）。由此可以看出：慢病患者治療過(guò)程中采用醫(yī)聯(lián)體牽頭醫(yī)院管理效果理想，能進(jìn)一步提高患者的生活質(zhì)量，促進(jìn)患者早期恢復(fù)。但是，慢病患者實(shí)施醫(yī)聯(lián)體牽頭醫(yī)院管理時(shí)應(yīng)該根據(jù)每例患者的實(shí)際情況進(jìn)行管理，結(jié)合每例患者所患疾病的類型、種類、數(shù)量等進(jìn)行相應(yīng)的調(diào)整，使得對(duì)患者的管理更具針對(duì)性，促進(jìn)患者早期恢復(fù)。endprint

綜上所述，慢病患者治療過(guò)程中采用醫(yī)聯(lián)體牽頭醫(yī)院管理效果理想，有助于改善患者健康狀態(tài)，提高管理與控制效果，值得推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2017-05-15） （本文編輯：程旭然）endprint