梁秀生 黃義洲 龔建平 劉玉妍 李恒
摘? 要:目的? 探討腹腔熱灌注化療期間不同腹內(nèi)壓力對(duì)卵巢癌患者視神經(jīng)鞘直徑(ONSD)的影響。方法? 回顧性分析2018年1月~2020年8月在清遠(yuǎn)市人民醫(yī)院擇期術(shù)后第1次行腹腔內(nèi)熱灌注化療的卵巢癌患者50例,根據(jù)患者腹內(nèi)壓情況分為低腹內(nèi)壓組和高腹內(nèi)壓組,每組25例。測(cè)量視神經(jīng)鞘直徑(ONSD),比較兩組患者腹腔熱灌注化療開始前(T0)、開始后15 min、30 min、45 min、60 min以及結(jié)束后30 min(T1~T5)時(shí)的ONSD、鼻咽溫(Tnose)、心率(HR)、平均動(dòng)脈壓(MAP)、 中心靜脈壓(CVP)。結(jié)果? 兩因素重復(fù)測(cè)量方差分析顯示,左側(cè)、右側(cè)ONSD組別×?xí)r間的交互作用均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。對(duì)腹內(nèi)壓和時(shí)間因素進(jìn)行單獨(dú)效應(yīng)檢驗(yàn)顯示,T1~T4時(shí),高腹內(nèi)壓組和低腹內(nèi)壓組雙側(cè)ONSD的差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。CVP組別×?xí)r間的交互作用有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。腹內(nèi)壓對(duì)卵巢癌患者Tnose、HR、MAP的主效應(yīng)無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),但T1~T4時(shí)高腹內(nèi)壓組與低腹內(nèi)壓組CVP的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。時(shí)間因素對(duì)卵巢癌患者Tnose、HR、MAP、CVP的影響具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論? 腹腔熱灌注化療期間腹內(nèi)壓可引起卵巢癌患者ONSD增加,其中高腹內(nèi)壓力對(duì)ONSD的影響更大。
關(guān)鍵詞:腹腔熱灌注化療;腹內(nèi)壓;視神經(jīng)鞘直徑;卵巢癌
中圖分類號(hào):R588.6文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼:A文章編號(hào):1009-8011(2021)-14-00-03
腹腔熱灌注化療(HIPEC)是治療盆腹腔惡性腫瘤或轉(zhuǎn)移腫瘤的有效手段,但可引起腹腔內(nèi)壓和胸腔內(nèi)壓變化,進(jìn)而引起中心靜脈壓及頸靜脈壓增加,影響血流動(dòng)力學(xué)改變和顱內(nèi)壓(ICP)的變化 [1]。近年來,腹腔熱灌注化療期間腹內(nèi)壓變化對(duì)ICP升高的影響越來越受到臨床醫(yī)師的重視。有關(guān)研究表明[2-3],床旁超聲測(cè)量視神經(jīng)鞘直徑(ONSD)可以評(píng)估顱內(nèi)壓變化。目前,國(guó)內(nèi)關(guān)于腹腔熱灌注化療期間不同腹內(nèi)壓力對(duì)患者ONSD影響的報(bào)道較少。本研究通過床旁實(shí)時(shí)超聲測(cè)量ONSD,探討腹腔熱灌注化療期間不同腹內(nèi)壓力對(duì)卵巢癌患者ONSD的影響。
1? 資料與方法
1.1? 一般資料
回顧性分析2018年1月~2020年8月在清遠(yuǎn)市人民醫(yī)院擇期全憑靜脈麻醉下術(shù)后第一次行腹腔熱灌注化療的卵巢癌患者50例。根據(jù)患者腹內(nèi)壓情況分為低腹內(nèi)壓組和高腹內(nèi)壓組,每組25例。低腹內(nèi)壓組年齡32~79歲,平均年齡(55.34±10.15)歲;體質(zhì)量指數(shù)(BMI)19~25 kg/m2,平均BMI(21.51±1.81)kg/m2,美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí):Ⅰ級(jí)6例,Ⅱ級(jí)19例。高腹內(nèi)壓組年齡34~78歲,平均年齡(55.75±9.83)歲;BMI 19~26 kg/m2,平均BMI(21.63±1.76)kg/m2,ASA分級(jí):Ⅰ級(jí)4例,Ⅱ級(jí)21例。兩組患者年齡、BMI、ASA分級(jí)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究已獲得清遠(yuǎn)市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。
1.2? 納排標(biāo)準(zhǔn)
納入標(biāo)準(zhǔn):①年齡≥18歲;②BMI 18~25 kg/m2;③ASA分級(jí)Ⅰ~Ⅱ級(jí)。
排除標(biāo)準(zhǔn):①合并有眼科疾?。ㄑ鄄扛腥?、青光眼、白內(nèi)障、失明等);②有眼部外傷或手術(shù)史;③合并有心肺肝腎功能明顯異常者;④合并有任何類型中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病的患者;⑤患者或家屬拒絕參加試驗(yàn)。
1.3? 方法
腹腔內(nèi)熱灌注化療。采用體腔熱灌注治療系統(tǒng)(生產(chǎn)企業(yè):廣州寶瑞醫(yī)療技術(shù)有限公司,BR-TRG-Ⅰ型),低腹內(nèi)壓組將順鉑(生產(chǎn)企業(yè):齊魯制藥海南有限公司,批號(hào):107013CF,規(guī)格:10 mg)300 mg、0.9%氯化鈉溶液(生產(chǎn)企業(yè):廣東大翔制藥有限公司,批號(hào):201805502,規(guī)格:500 mL:4.5 g)3000 mL加入腹腔熱灌注化療專用袋內(nèi)進(jìn)行腹腔熱灌注化療。高腹內(nèi)壓組則將順鉑300 mg、0.9%滅菌氯化鈉溶液5000 mL加入腹腔熱灌注化療專用袋內(nèi)進(jìn)行腹腔熱灌注化療。兩組患者設(shè)定治療溫度43℃,灌注速度為500 mL/min,治療時(shí)間60 min。無菌操作下,經(jīng)尿道膀胱插入Forley尿管,排空膀胱后,將50~100 mL無菌等滲鹽水經(jīng)尿道注入膀胱內(nèi),夾住尿管,連接尿管和尿袋,在尿管與引流袋之間連接三通接頭,接壓力計(jì)進(jìn)行測(cè)壓,以恥骨聯(lián)合處為零點(diǎn),測(cè)得水柱高度即為壓力值。
ONSD測(cè)量。患者取平臥位,輕閉雙眼,使用10 MHz線陣探頭,透明膜覆蓋在緊閉的眼瞼上,超聲探頭涂上適量耦合劑使圖像顯示清晰,并且可以避免探頭對(duì)眼球施壓,握筆狀手持探頭,手掌置于顴弓和鼻梁上以穩(wěn)定探頭,探頭經(jīng)眼眶縱向測(cè)量,顯示視神經(jīng)長(zhǎng)軸,觀察到視神經(jīng)鞘為條狀低回聲,起自視乳頭,向后走行入顱內(nèi),測(cè)量視乳頭后3 mm處ONSD,雙眼分別測(cè)量3次,分別計(jì)算左右眼的平均值。
1.4 觀察指標(biāo)
①比較兩組患者腹腔熱灌注化療開始前(T0)、開始后15 min、30 min、45 min、60 min以及結(jié)束后30 min(T1~T5)時(shí)的ONSD。②記錄兩組患者T0~T5各時(shí)點(diǎn)的鼻咽溫(Tnose)、心率(HR)、平均動(dòng)脈壓(MAP)、 中心靜脈壓(CVP)。
1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理
采用SPSS16.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用(x±s)表示,行t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用[n(%)]表示,行字2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2? 結(jié)果
2.1? 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)ONSD比較
兩因素重復(fù)測(cè)量方差分析顯示,左側(cè)、右側(cè)ONSD組別×?xí)r間的交互作用均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=5.914,P<0.05)。對(duì)腹內(nèi)壓和時(shí)間因素進(jìn)行單獨(dú)效應(yīng)檢驗(yàn)顯示,T1~T4時(shí),高腹內(nèi)壓組和低腹內(nèi)壓組雙側(cè)ONSD的差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。經(jīng)兩兩比較分析顯示,與T0時(shí)比較,低腹內(nèi)壓組患者T2~T4時(shí)雙側(cè)ONSD明顯增加,高腹內(nèi)壓組患者T1~T4時(shí)雙側(cè)ONSD明顯增加,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。
2.2? 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)Tnose、HR、MAP、CVP比較
兩因素重復(fù)測(cè)量方差分析顯示,Tnose、HR、MAP組別×?xí)r間的交互作用無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=1.374,P>0.05),CVP組別×?xí)r間的交互作用有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。腹內(nèi)壓對(duì)卵巢癌患者Tnose、HR、MAP的主效應(yīng)無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),但T1~T4時(shí)高腹內(nèi)壓組與低腹內(nèi)壓組CVP的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。時(shí)間因素對(duì)卵巢癌患者Tnose、HR、MAP、CVP的影響具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。
3? 討論
HIPEC治療期間腹內(nèi)壓的變化對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)、ICP等影響較大,不利于患者圍術(shù)期康復(fù)[4]。近年來,床旁超聲測(cè)量ONSD已成為了評(píng)估ICP的重要手段,具有快速、便捷、無創(chuàng)、準(zhǔn)確等優(yōu)點(diǎn),已廣泛地應(yīng)用于臨床。研究指出[5-7],ONSD值可以作為一個(gè)有效參數(shù)用于評(píng)估滲透治療急性腦損傷患者顱內(nèi)壓(ICP)升高的效果。Wang等[8]研究也認(rèn)為超聲測(cè)量ONSD為床旁進(jìn)行監(jiān)測(cè)ICP提供了一種潛在的無創(chuàng)方法,且具備有創(chuàng)ICP監(jiān)測(cè)的準(zhǔn)確性。
本研究結(jié)果顯示,腹內(nèi)壓對(duì)卵巢癌患者Tnose、HR、MAP的主效應(yīng)無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),但T1~T4時(shí)高腹內(nèi)壓組與低腹內(nèi)壓組CVP的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。這是因?yàn)椋簾峁嘧⑶邦A(yù)熱的灌注液進(jìn)入體內(nèi),通過熱傳遞作用使患者體溫上升,心率增快,隨著腹腔熱灌注的進(jìn)行,灌注液進(jìn)入腹腔,腹腔內(nèi)血管受壓,化療液填充腹腔,類似人工氣腹壓,產(chǎn)生12~24 mm Hg壓力[9-10],膈肌抬高,胸腔壓力增加,從而導(dǎo)致CVP升高,而高腹內(nèi)壓對(duì)下腔靜脈壓迫和胸腔內(nèi)壓力增加更為顯著,導(dǎo)致高腹內(nèi)壓組CVP高于低腹內(nèi)壓組。
腹腔熱灌注化療期間,化療液填充腹腔,能產(chǎn)生類似人工氣腹壓,可能對(duì)行腹腔熱灌注化療患者的ONSD產(chǎn)生影響。本研究中,重復(fù)測(cè)量方差分析顯示,左側(cè)、右側(cè)ONSD組別×?xí)r間的交互作用均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。對(duì)腹內(nèi)壓和時(shí)間因素進(jìn)行單獨(dú)效應(yīng)檢驗(yàn)顯示,T1~T4時(shí),高腹內(nèi)壓組和低腹內(nèi)壓組雙側(cè)ONSD的差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05),與低腹內(nèi)壓組比較,高腹內(nèi)壓組患者雙側(cè)的ONSD在腹腔熱灌注開始后15 min、30 min、45 min、60 min時(shí)明顯增加(P<0.05)。由此可見,腹腔熱灌注化療可以引起患者ONSD增加,而且腹腔內(nèi)壓力越高ONSD變化越大。
綜上所述,腹腔熱灌注化療期間腹內(nèi)壓可引起卵巢癌患者ONSD增加,其中高腹內(nèi)壓力對(duì)ONSD的影響更大,臨床應(yīng)當(dāng)密切監(jiān)測(cè)這類指標(biāo)的變化,保障患者安全。
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