腹腔熱灌注化療期間不同腹內(nèi)壓力對(duì)卵巢癌患者視神經(jīng)鞘直徑的影響

梁秀生 黃義洲　龔建平　劉玉妍　李恒

摘? 要：目的? 探討腹腔熱灌注化療期間不同腹內(nèi)壓力對(duì)卵巢癌患者視神經(jīng)鞘直徑（ONSD）的影響。方法? 回顧性分析2018年1月～2020年8月在清遠(yuǎn)市人民醫(yī)院擇期術(shù)后第1次行腹腔內(nèi)熱灌注化療的卵巢癌患者50例，根據(jù)患者腹內(nèi)壓情況分為低腹內(nèi)壓組和高腹內(nèi)壓組，每組25例。測(cè)量視神經(jīng)鞘直徑（ONSD），比較兩組患者腹腔熱灌注化療開始前（T0）、開始后15 min、30 min、45 min、60 min以及結(jié)束后30 min（T1～T5）時(shí)的ONSD、鼻咽溫（Tnose）、心率（HR）、平均動(dòng)脈壓（MAP）、 中心靜脈壓（CVP）。結(jié)果? 兩因素重復(fù)測(cè)量方差分析顯示，左側(cè)、右側(cè)ONSD組別×?xí)r間的交互作用均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。對(duì)腹內(nèi)壓和時(shí)間因素進(jìn)行單獨(dú)效應(yīng)檢驗(yàn)顯示，T1～T4時(shí)，高腹內(nèi)壓組和低腹內(nèi)壓組雙側(cè)ONSD的差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。CVP組別×?xí)r間的交互作用有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。腹內(nèi)壓對(duì)卵巢癌患者Tnose、HR、MAP的主效應(yīng)無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但T1～T4時(shí)高腹內(nèi)壓組與低腹內(nèi)壓組CVP的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。時(shí)間因素對(duì)卵巢癌患者Tnose、HR、MAP、CVP的影響具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論? 腹腔熱灌注化療期間腹內(nèi)壓可引起卵巢癌患者ONSD增加，其中高腹內(nèi)壓力對(duì)ONSD的影響更大。

關(guān)鍵詞：腹腔熱灌注化療;腹內(nèi)壓;視神經(jīng)鞘直徑;卵巢癌

中圖分類號(hào)：R588.6文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A文章編號(hào)：1009-8011（2021）-14-00-03

腹腔熱灌注化療（HIPEC）是治療盆腹腔惡性腫瘤或轉(zhuǎn)移腫瘤的有效手段，但可引起腹腔內(nèi)壓和胸腔內(nèi)壓變化，進(jìn)而引起中心靜脈壓及頸靜脈壓增加，影響血流動(dòng)力學(xué)改變和顱內(nèi)壓（ICP）的變化 [1]。近年來，腹腔熱灌注化療期間腹內(nèi)壓變化對(duì)ICP升高的影響越來越受到臨床醫(yī)師的重視。有關(guān)研究表明[2-3]，床旁超聲測(cè)量視神經(jīng)鞘直徑（ONSD）可以評(píng)估顱內(nèi)壓變化。目前，國內(nèi)關(guān)于腹腔熱灌注化療期間不同腹內(nèi)壓力對(duì)患者ONSD影響的報(bào)道較少。本研究通過床旁實(shí)時(shí)超聲測(cè)量ONSD，探討腹腔熱灌注化療期間不同腹內(nèi)壓力對(duì)卵巢癌患者ONSD的影響。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

回顧性分析2018年1月～2020年8月在清遠(yuǎn)市人民醫(yī)院擇期全憑靜脈麻醉下術(shù)后第一次行腹腔熱灌注化療的卵巢癌患者50例。根據(jù)患者腹內(nèi)壓情況分為低腹內(nèi)壓組和高腹內(nèi)壓組，每組25例。低腹內(nèi)壓組年齡32～79歲，平均年齡（55.34±10.15）歲;體質(zhì)量指數(shù)（BMI）19～25 kg/m2，平均BMI（21.51±1.81）kg/m2，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)：Ⅰ級(jí)6例，Ⅱ級(jí)19例。高腹內(nèi)壓組年齡34～78歲，平均年齡（55.75±9.83）歲;BMI 19～26 kg/m2，平均BMI（21.63±1.76）kg/m2，ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)4例，Ⅱ級(jí)21例。兩組患者年齡、BMI、ASA分級(jí)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。本研究已獲得清遠(yuǎn)市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

1.2? 納排標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲;②BMI 18～25 kg/m2;③ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有眼科疾?。ㄑ鄄扛腥?、青光眼、白內(nèi)障、失明等）;②有眼部外傷或手術(shù)史;③合并有心肺肝腎功能明顯異常者;④合并有任何類型中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病的患者;⑤患者或家屬拒絕參加試驗(yàn)。

1.3? 方法

腹腔內(nèi)熱灌注化療。采用體腔熱灌注治療系統(tǒng)（生產(chǎn)企業(yè)：廣州寶瑞醫(yī)療技術(shù)有限公司，BR-TRG-Ⅰ型），低腹內(nèi)壓組將順鉑（生產(chǎn)企業(yè)：齊魯制藥海南有限公司，批號(hào)：107013CF，規(guī)格：10 mg）300 mg、0.9%氯化鈉溶液（生產(chǎn)企業(yè)：廣東大翔制藥有限公司，批號(hào)：201805502，規(guī)格：500 mL：4.5 g）3000 mL加入腹腔熱灌注化療專用袋內(nèi)進(jìn)行腹腔熱灌注化療。高腹內(nèi)壓組則將順鉑300 mg、0.9%滅菌氯化鈉溶液5000 mL加入腹腔熱灌注化療專用袋內(nèi)進(jìn)行腹腔熱灌注化療。兩組患者設(shè)定治療溫度43℃，灌注速度為500 mL/min，治療時(shí)間60 min。無菌操作下，經(jīng)尿道膀胱插入Forley尿管，排空膀胱后，將50～100 mL無菌等滲鹽水經(jīng)尿道注入膀胱內(nèi)，夾住尿管，連接尿管和尿袋，在尿管與引流袋之間連接三通接頭，接壓力計(jì)進(jìn)行測(cè)壓，以恥骨聯(lián)合處為零點(diǎn)，測(cè)得水柱高度即為壓力值。

ONSD測(cè)量?；颊呷∑脚P位，輕閉雙眼，使用10 MHz線陣探頭，透明膜覆蓋在緊閉的眼瞼上，超聲探頭涂上適量耦合劑使圖像顯示清晰，并且可以避免探頭對(duì)眼球施壓，握筆狀手持探頭，手掌置于顴弓和鼻梁上以穩(wěn)定探頭，探頭經(jīng)眼眶縱向測(cè)量，顯示視神經(jīng)長軸，觀察到視神經(jīng)鞘為條狀低回聲，起自視乳頭，向后走行入顱內(nèi)，測(cè)量視乳頭后3 mm處ONSD，雙眼分別測(cè)量3次，分別計(jì)算左右眼的平均值。

1.4 觀察指標(biāo)

①比較兩組患者腹腔熱灌注化療開始前（T0）、開始后15 min、30 min、45 min、60 min以及結(jié)束后30 min（T1～T5）時(shí)的ONSD。②記錄兩組患者T0～T5各時(shí)點(diǎn)的鼻咽溫（Tnose）、心率（HR）、平均動(dòng)脈壓（MAP）、 中心靜脈壓（CVP）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS16.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用（x±s）表示，行t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用[n（%）]表示，行字2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1? 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)ONSD比較

兩因素重復(fù)測(cè)量方差分析顯示，左側(cè)、右側(cè)ONSD組別×?xí)r間的交互作用均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=5.914，P<0.05）。對(duì)腹內(nèi)壓和時(shí)間因素進(jìn)行單獨(dú)效應(yīng)檢驗(yàn)顯示，T1～T4時(shí)，高腹內(nèi)壓組和低腹內(nèi)壓組雙側(cè)ONSD的差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05）。經(jīng)兩兩比較分析顯示，與T0時(shí)比較，低腹內(nèi)壓組患者T2～T4時(shí)雙側(cè)ONSD明顯增加，高腹內(nèi)壓組患者T1～T4時(shí)雙側(cè)ONSD明顯增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2? 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)Tnose、HR、MAP、CVP比較

兩因素重復(fù)測(cè)量方差分析顯示，Tnose、HR、MAP組別×?xí)r間的交互作用無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=1.374，P>0.05），CVP組別×?xí)r間的交互作用有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。腹內(nèi)壓對(duì)卵巢癌患者Tnose、HR、MAP的主效應(yīng)無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但T1～T4時(shí)高腹內(nèi)壓組與低腹內(nèi)壓組CVP的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。時(shí)間因素對(duì)卵巢癌患者Tnose、HR、MAP、CVP的影響具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3? 討論

HIPEC治療期間腹內(nèi)壓的變化對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)、ICP等影響較大，不利于患者圍術(shù)期康復(fù)[4]。近年來，床旁超聲測(cè)量ONSD已成為了評(píng)估ICP的重要手段，具有快速、便捷、無創(chuàng)、準(zhǔn)確等優(yōu)點(diǎn)，已廣泛地應(yīng)用于臨床。研究指出[5-7]，ONSD值可以作為一個(gè)有效參數(shù)用于評(píng)估滲透治療急性腦損傷患者顱內(nèi)壓（ICP）升高的效果。Wang等[8]研究也認(rèn)為超聲測(cè)量ONSD為床旁進(jìn)行監(jiān)測(cè)ICP提供了一種潛在的無創(chuàng)方法，且具備有創(chuàng)ICP監(jiān)測(cè)的準(zhǔn)確性。

本研究結(jié)果顯示，腹內(nèi)壓對(duì)卵巢癌患者Tnose、HR、MAP的主效應(yīng)無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但T1～T4時(shí)高腹內(nèi)壓組與低腹內(nèi)壓組CVP的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。這是因?yàn)椋簾峁嘧⑶邦A(yù)熱的灌注液進(jìn)入體內(nèi)，通過熱傳遞作用使患者體溫上升，心率增快，隨著腹腔熱灌注的進(jìn)行，灌注液進(jìn)入腹腔，腹腔內(nèi)血管受壓，化療液填充腹腔，類似人工氣腹壓，產(chǎn)生12～24 mm Hg壓力[9-10]，膈肌抬高，胸腔壓力增加，從而導(dǎo)致CVP升高，而高腹內(nèi)壓對(duì)下腔靜脈壓迫和胸腔內(nèi)壓力增加更為顯著，導(dǎo)致高腹內(nèi)壓組CVP高于低腹內(nèi)壓組。

腹腔熱灌注化療期間，化療液填充腹腔，能產(chǎn)生類似人工氣腹壓，可能對(duì)行腹腔熱灌注化療患者的ONSD產(chǎn)生影響。本研究中，重復(fù)測(cè)量方差分析顯示，左側(cè)、右側(cè)ONSD組別×?xí)r間的交互作用均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。對(duì)腹內(nèi)壓和時(shí)間因素進(jìn)行單獨(dú)效應(yīng)檢驗(yàn)顯示，T1～T4時(shí)，高腹內(nèi)壓組和低腹內(nèi)壓組雙側(cè)ONSD的差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05），與低腹內(nèi)壓組比較，高腹內(nèi)壓組患者雙側(cè)的ONSD在腹腔熱灌注開始后15 min、30 min、45 min、60 min時(shí)明顯增加（P<0.05）。由此可見，腹腔熱灌注化療可以引起患者ONSD增加，而且腹腔內(nèi)壓力越高ONSD變化越大。

綜上所述，腹腔熱灌注化療期間腹內(nèi)壓可引起卵巢癌患者ONSD增加，其中高腹內(nèi)壓力對(duì)ONSD的影響更大，臨床應(yīng)當(dāng)密切監(jiān)測(cè)這類指標(biāo)的變化，保障患者安全。

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