新醫(yī)改背景下做好醫(yī)院病案管理研究

摘 要：近年來，隨著公立醫(yī)院績效考核、疾病診斷分組（DRG）付費方式改革的深入，做好病案管理成為醫(yī)療體制改革下公立醫(yī)院管理的重要抓手，為公立醫(yī)院運營、發(fā)展和決策提供信息支持。本文以某醫(yī)院2019年的病案為例，探討了新醫(yī)改背景下病案管理的創(chuàng)新路徑和方法，并提出進(jìn)一步做好病案管理工作的具體建議，具有積極現(xiàn)實指導(dǎo)意義。

關(guān)鍵詞：病案管理;醫(yī)療體制改革;檔案應(yīng)用

概述

病案作為科技檔案的一種，統(tǒng)稱為“病案”。是患者在醫(yī)院疾病診治過程中由醫(yī)務(wù)人員記錄其診治過程中臨床資料的集合體，體現(xiàn)醫(yī)院及醫(yī)生的臨床診療水平，具有極高科學(xué)及檔案價值[1 ]。近年來，隨著公立醫(yī)院績效考核、疾病診斷分組（DRG）付費方式改革的深入，做好病案管理成為醫(yī)療體制改革下公立醫(yī)院管理的重要抓手，為公立醫(yī)院運營、發(fā)展和決策提供信息支持。

1 資料與方法

選取某醫(yī)院2019年1—12月200份病案作為本次研究對象，探討新醫(yī)改背景下醫(yī)院病案管理現(xiàn)狀及創(chuàng)新管理思路。

1.1 一般資料

將200份病案分為對照組和觀察組。其中，對照組為傳統(tǒng)病案管理組;觀察組為新醫(yī)改背景下病案管理組。兩組病案管理分界線為2019年7月——7月后改革了傳統(tǒng)病案管理模式。改革前后分別選取病案如下：門診、骨科、急癥科、兒科、耳鼻喉科、透析科、皮膚科分別是15份、8份、10份、13份、15份、19份、20份，15份、9份、9份、13份、16份、19份、19份。醫(yī)院管理改革前后選擇的病案數(shù)量及科室分布無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 研究方法

對照組病案管理的方式以傳統(tǒng)常規(guī)管理為主。即臨床醫(yī)生、護(hù)理人員按照患者臨床診治實際，做好記錄，并生成病案記錄本，然后將其送至醫(yī)院病案管理部門統(tǒng)一管理，以紙質(zhì)記錄為主，信息化程度較低。觀察組病案管理，在傳統(tǒng)病案管理基礎(chǔ)上建立電子病案，根據(jù)醫(yī)院檔案管理標(biāo)準(zhǔn)和要求，將病案記錄及時轉(zhuǎn)化為電子檔案，并組織病案室、醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行病案智能化應(yīng)用培訓(xùn)，注重數(shù)字化技術(shù)在病案管理中的應(yīng)用，幫助醫(yī)護(hù)人員熟練掌握電子病案軟件應(yīng)用[2 ]。此外，在各業(yè)務(wù)科室推進(jìn)病案管理績效考核機制，將病案管理納入績效考核范疇，與薪酬掛鉤，激發(fā)積極性。

1.3 統(tǒng)計分析

采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件，將收集到的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，分別將兩組病案管理情況（包括病案管理理念掌握、病案管理方法熟悉、病案管理數(shù)字化程度三個指標(biāo)的評分，采取100評分制）和病案管理事故發(fā)生率（每100份病案管理差錯次數(shù)、未出現(xiàn)病案管理差錯次數(shù)及事故發(fā)生率）進(jìn)行對標(biāo)。

2 結(jié)果與討論

2.1 結(jié)果

一是從病案管理情況來看，對照組病案管理理念評分為81.23±4.45分，病案管理方法熟悉評分為82.35±5.36分，病案管理數(shù)字化程度評分為84.33±4.12。觀察組的病案管理理念評分為92.46±5.33分，病案管理方法熟悉評分為94.15±3.02分，病案管理數(shù)字化程度評分為97.52±1.43。從對照組與觀察組的比較來看，對照組病案管理情況要弱于觀察組。二是從病案管理事故發(fā)生率來看，對照組病案差錯事故發(fā)生次數(shù)為11次，事故發(fā)生率為11%;觀察組病案差錯事故發(fā)生次數(shù)為3次，事故發(fā)生率為3%。對照組病案管理事故差錯率顯然高于觀察組。

2.2 討論

新醫(yī)改背景下，病案在醫(yī)院管理、醫(yī)療保險、臨床研究、醫(yī)學(xué)教學(xué)等方面發(fā)揮著重要作用，做好新醫(yī)改背景下病案管理對提升醫(yī)院整體管理水平，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革等方面有著重要作用。一是規(guī)范醫(yī)院管理。通過對病案中的各項數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，可及時掌握醫(yī)院階段性的各種信息。這些信息可為新醫(yī)改背景下醫(yī)院績效考核提供可靠、全面的數(shù)據(jù)參考。二是提升臨床科研水平。新醫(yī)改極大地調(diào)動了醫(yī)院臨床科研工作人員的積極性，醫(yī)院也承接了大量科研項目。對病案數(shù)據(jù)資源的收集、整理和分析，能夠及時為臨床科研人員提供各種信息，幫助分析臨床疾病分布、發(fā)病等，為新藥物、新醫(yī)療技術(shù)等的應(yīng)用效果提供論證評估信息支撐。三是規(guī)范醫(yī)療保險工作。通過病案利用的數(shù)據(jù)分析，2019年以來，社會醫(yī)療保險病案信息利用率較上一年度增長了95%?？梢?，病案在醫(yī)保中的作用日益凸顯。此外，病案在醫(yī)療糾紛處置、醫(yī)療事故鑒定、醫(yī)療保險報銷等方面也是重要憑據(jù)?；颊咴谏暾堘t(yī)保時，需要提供最原始的臨床診療信息記錄，醫(yī)院則需要向所在地醫(yī)保部門提供兌付醫(yī)療費用的原始數(shù)據(jù)，這些都離不開病案的支持[3 ]。因此，做好新醫(yī)改背景下病案檔案管理，有利于規(guī)范醫(yī)療保險工作。

3 建議

隨著新一輪醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的不斷深入，加強醫(yī)院病案管理，提高醫(yī)院病案精準(zhǔn)性、規(guī)范性、完整性，有利于支持和保障醫(yī)改工作。

3.1 完善制度

根據(jù)新醫(yī)改，以及新時期檔案管理現(xiàn)狀，積極推動病案信息化管理工作，防止因隨性管理而導(dǎo)致病案信息失真、不完整。首先，定期回收制。由于醫(yī)院的患者眾多，每天產(chǎn)生的病案數(shù)也是呈現(xiàn)出較大幅度增長態(tài)勢。這就要求醫(yī)院各業(yè)務(wù)科室在患者診療結(jié)束或出院2日，或死亡5日內(nèi)，由病案管理者回收病房病案。病案需要通過質(zhì)檢，若病案首頁信息不完整、有殘缺或有誤，應(yīng)拒收，并限期修訂完善后移交。其次，末端質(zhì)控制。加強病案末端質(zhì)量控制，收集病案時，要檢查診療醫(yī)師病例書寫是否規(guī)范，護(hù)理人員護(hù)理記錄是否準(zhǔn)確，醫(yī)技人員檢查報告是否完整，若有瑕疵，及時向科室反饋，待修訂質(zhì)控合格的，方才裝訂整理。及時將病案首頁相關(guān)信息錄入計算機病案管理系統(tǒng)，提高病案信息化管理水平[4 ]。再次，歸檔編碼制。上架前再次檢查病案信息是否完整、準(zhǔn)確，使用“留尾”標(biāo)識上架，在病案編碼時可設(shè)置專業(yè)人員加碼工作，確保病案歸檔質(zhì)量。最后，借閱歸還制。病案在醫(yī)院管理、醫(yī)療保險、臨床科研等方面都發(fā)揮著重要作用，病案借閱、查詢、利用頻繁，因此，要嚴(yán)格落實病案借閱歸還制，在病案管理系統(tǒng)中設(shè)置相應(yīng)的病案借閱到期歸還提醒功能，準(zhǔn)確把握病案去向，及時做好病案歸還的“后半篇文章”。

3.2 注重方法

隨著醫(yī)改的深入，病案管理過程中也會不斷出現(xiàn)新情況、新問題，需要認(rèn)真加以研究解決。首先，注重規(guī)范。雖然病案信息化管理已逐步成為主要技術(shù)手段，但一些信息不發(fā)達(dá)地區(qū)，紙質(zhì)書寫依然占據(jù)一定比例的醫(yī)院，要求醫(yī)師、護(hù)理人員和醫(yī)技人員規(guī)范書寫病案內(nèi)容，保證病案內(nèi)容字跡清晰[5 ]。發(fā)達(dá)地區(qū)的醫(yī)療機構(gòu)采用電子設(shè)備錄入的醫(yī)院，要安排專人負(fù)責(zé)做好病案的信息化采集工作，經(jīng)過核對無誤的，方可對病案進(jìn)行歸檔，可在病案首頁粘貼條形碼，利用RFID技術(shù)實現(xiàn)及時查詢。其次，注重保密。醫(yī)院病案中的信息屬于患者個人的隱私，無論是醫(yī)療報銷，還是科學(xué)研究，都要做好病案信息的安全保密工作，安排專人負(fù)責(zé)病案管理以及信息系統(tǒng)維護(hù)升級。再次，注重準(zhǔn)確。病案信息的真實、準(zhǔn)確和完整，直接關(guān)乎患者權(quán)益的保障和維護(hù)，關(guān)乎相關(guān)科研成果的質(zhì)量，因此，要求病案管理者認(rèn)真對待每一份病案，堅守初心和使命，查收病案的同時，認(rèn)真做好病案信息核對，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正。

3.3 注重管理

要把醫(yī)院病案管理納入醫(yī)院新醫(yī)改的重要議事日程，引入現(xiàn)代化管理理念和手段，不斷提升醫(yī)院病案的管理能力和水平。首先，增強管理意識。要引導(dǎo)醫(yī)師、護(hù)理人員積極參與到病案質(zhì)量控制中，既當(dāng)好參與者，也要發(fā)揮監(jiān)控員作用，定期交叉抽查病案，發(fā)現(xiàn)問題，現(xiàn)場糾正。其次，注重管理手段。新醫(yī)改大背景下，病案的現(xiàn)代化管理成為時代發(fā)展的必然要求，醫(yī)院管理者要高度重視病案的信息化、現(xiàn)代化管理的現(xiàn)實必要性、重要性，加大資金投入力度，引入刻錄機、計算機、掃描儀等先進(jìn)儀器設(shè)備，并與檢驗、影像、藥劑等科室實現(xiàn)數(shù)據(jù)連接，便于病案查找和利用。注重引入云計算、數(shù)據(jù)備份等技術(shù)，做好病案資料安全保密。再次，強化管理培訓(xùn)[6 ]。強化醫(yī)生、護(hù)理人員，以及病案具體管理者的業(yè)務(wù)素能培訓(xùn)，重點要加強《病歷書寫基本規(guī)范》《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《醫(yī)療機構(gòu)病例管理規(guī)定》等相關(guān)規(guī)定的學(xué)習(xí)，定期開展病案管理知識培訓(xùn)，不斷提升病案從業(yè)者的綜合業(yè)務(wù)素能。

參考文獻(xiàn)：

[1]王姍姍，韓爽.新醫(yī)改背景下醫(yī)院病案管理與應(yīng)用[J].中國實用鄉(xiāng)村醫(yī)生雜志，2020（7）：35—37.

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[6]徐長妍，趙佳，王建國.新醫(yī)改形勢下病案信息管理專業(yè)的人才培養(yǎng)[J].中國病案，2021（3）：1—3.

作者簡介：吳麗敏，大學(xué)學(xué)歷，山東萊西市市立醫(yī)院館員，主要從事醫(yī)院病案室管理工作。