針刺治療小兒腦癱腧穴配伍規(guī)律文獻研究*

周瑋欣，倪新強，鄧文慧，覃秋雨，王景銳，歐陽欣癑

（1.廣州中醫(yī)藥大學第四臨床醫(yī)學院，廣東 深圳 518000；2.深圳市中醫(yī)院，廣東 深圳 518000）

腦性癱瘓（cerebral palsy）簡稱腦癱，是一組因發(fā)育中胎兒或嬰幼兒腦部非進行性損傷而引起的運動和姿勢發(fā)育持續(xù)性障礙綜合征，常存在感覺、知覺、認知、交流及行為障礙，并可伴發(fā)癲癇及繼發(fā)肌肉骨骼問題[1]。研究發(fā)現(xiàn)發(fā)達國家腦癱發(fā)病率為2.22‰～2.9‰，低收入國家為2.7‰～2.9‰[2-3]；而腦癱在我國發(fā)病率為1.29‰～5.06‰，是兒童致殘的首要原因，全國現(xiàn)有200萬以上腦癱患兒需要康復治療，其中31萬例為學齡前腦癱患兒，并以每年4.6萬的速度遞增，嚴重影響了患兒的健康發(fā)育、生活質量、親子關系及社會功能，也給家庭和社會造成極大的經(jīng)濟負擔[4-7]。目前腦癱尚無特效治法，國內外治療以早期診斷與干預為主，以最大限度地提高患兒生活質量為目標[8-9]。針刺作為傳統(tǒng)中醫(yī)療法，多項Meta分析[10-11]結果表明針刺可顯著改善腦癱患兒肢體功能障礙與認知功能障礙，但目前臨床治療小兒腦癱的針刺處方用穴各異，缺少系統(tǒng)總結及經(jīng)驗挖掘，因此本文利用頻數(shù)分析、關聯(lián)分析及復雜網(wǎng)絡對針刺治療腦癱的核心腧穴及配伍規(guī)律進行深入研究，為臨床醫(yī)師治療小兒腦癱提供選穴方案和治療思路。

1 資料與方法

1.1 文獻來源與檢索 檢索中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫和PubMed。檢索年限從建庫至2020年1月15日。檢索策略：主題詞檢索。中文檢索詞：“腦癱”，“針刺”或“電針”或“針灸”。英文檢索詞：“cerebral palsy”，“acupuncture”或“electroacupuncture”。

1.2 文獻納入標準 針刺治療小兒腦癱的臨床研究類文獻（包括期刊論文、學位論文與會議論文），同時須滿足以下要求：明確診斷為腦癱的患兒；治療手段以毫針或電針為主，可配合其他中西醫(yī)療法，且臨床報道有效；針刺處方明確，選用穴位以十四經(jīng)腧穴、經(jīng)外奇穴為主。

1.3 文獻排除標準 文獻內容為綜述、Meta分析、專家經(jīng)驗及個案報道等；動物實驗、機制的研究分析；治療無具體穴位；重復發(fā)表或無法獲取全文的文獻；文獻中以耳穴、腕踝針、頭皮針、平衡針等非十四經(jīng)穴或經(jīng)外奇穴為主者。

1.4 數(shù)據(jù)規(guī)范處理 本研究依據(jù)《針灸穴名國際標準》[12]及《腧穴名稱與定位》[13]，對文獻中腧穴名稱加以規(guī)范，如“人中”規(guī)范為“水溝”。為了便于統(tǒng)計，醫(yī)者自創(chuàng)穴位如“舉肩”、“癱康”等不予記錄；干預措施中若使用“靳三針療法”（如“腦三針”等），則腧穴作為整體形式錄入。

1.5 文獻篩選與數(shù)據(jù)管理 將檢索題錄導入文獻管理軟件Endnote，刪除重復文獻，再根據(jù)文獻納入和排除標準，通過閱讀題名、摘要及全文進行篩選，以納入符合標準的文獻。使用Microsoft Excel 2016軟件編制信息提取表，構建“針刺治療小兒腦癱處方數(shù)據(jù)庫”，包括文獻基本信息、治療組干預措施、穴位處方、腧穴屬性、有效率等維度，納入針刺處方中的主穴以研究小兒腦癱選穴的共性規(guī)律。提取表采用雙人核查進行錄入。

1.6 數(shù)據(jù)分析

1.6.1 頻數(shù)分析 采用頻數(shù)統(tǒng)計方法，根據(jù)數(shù)據(jù)庫中針刺處方的腧穴頻數(shù)、腧穴歸經(jīng)頻數(shù)、特定穴頻數(shù)等指標進行匯總分析。

1.6.2 關聯(lián)規(guī)則分析 使用IBM SPSS Modeler 18.0分析軟件，采用Apriori算法對納入文獻中的針灸處方主穴進行關聯(lián)規(guī)則分析，獲得腧穴配伍的置信度、支持度及提升度。

1.6.3 腧穴配伍規(guī)律復雜網(wǎng)絡分析 使用復雜網(wǎng)絡分析軟件Gephi 0.9.1構建針刺治療小兒腦癱腧穴處方復雜網(wǎng)絡模型，將數(shù)據(jù)源中的文本信息轉換為向量形式，標注腧穴名稱為特征向量，提取特征向量并錄入至結構化的腧穴處方T/F事實表中，再用R軟件對納入的腧穴進行排列組合并計算每種組合的頻數(shù)，創(chuàng)建節(jié)點列表與邊列表，導入Gephi復雜網(wǎng)絡分析軟件中，建立復雜網(wǎng)絡并對其進行拓撲結構分析。其中復雜網(wǎng)絡特征用節(jié)點個數(shù)、邊個數(shù)、平均路徑長度（L）、網(wǎng)絡直徑、平均聚類系數(shù)（C）及節(jié)點度的分布來反映，腧穴重要性用節(jié)點的度（degree）來衡量，腧穴配伍情況用邊的權重來表示，同時通過k-core運算探索核心腧穴。

2 結 果

2.1 文獻篩選結果 研究人員共檢索出文獻1 395篇，經(jīng)查重并按照納入與排除標準篩選，最終納入有效文獻322篇。共計332個處方。在此基礎上，建立了“針刺治療小兒腦癱的腧穴配伍規(guī)律數(shù)據(jù)庫”。文獻篩選流程圖見圖1。

圖1 文獻篩選流程圖

2.2頻數(shù)分析結果

2.2.1 腧穴選用情況 在332個主穴處方顯示的腧穴中，共計201個腧穴，總使用頻數(shù)為2 874次。頻數(shù)分析顯示，高頻腧穴前三個依次為百會、足三里和四神聰，其次為顳三針、合谷、智三針等穴。（見表1）

表1 針刺治療小兒腦癱腧穴頻數(shù)統(tǒng)計前15位腧穴

2.2.2 腧穴-歸經(jīng)分析 腧穴-歸經(jīng)分析顯示，經(jīng)外奇穴及靳三針使用頻數(shù)最高，督脈、膽經(jīng)、胃經(jīng)、膀胱經(jīng)是主要取穴經(jīng)脈，使用頻率均在10%以上。其次為大腸經(jīng)、脾經(jīng)、任脈及三焦經(jīng)。（見表2）

表2 針刺治療小兒腦癱腧穴-歸經(jīng)頻數(shù)統(tǒng)計

2.2.3 腧穴-特定穴屬性分析 腧穴-特定穴屬性分析顯示，特定穴共計93個，總頻數(shù)為1 618次，占總腧穴頻數(shù)的56.30%（1 618/2 874）。特定穴中以五輸穴使用頻數(shù)最高，其次為下合穴與絡穴。（見表3）

表3 針刺治療小兒腦癱特定穴使用頻數(shù)統(tǒng)計

2.3 腧穴關聯(lián)規(guī)則分析 采用IBM SPSS Modeler 18.0軟件，對數(shù)據(jù)進行關聯(lián)分析。設定參數(shù)：“支持度”≥15%，“置信度”≥80%。得到9個關聯(lián)規(guī)則。結果顯示，提升度都大于2，表示規(guī)則正相關性高。按支持度排序顯示，智三針與顳三針的關聯(lián)支持度最高。按置信度排序顯示，腦三針、智三針與顳三針的置信度最高。（見表4）

表4 針刺治療小兒腦癱選用腧穴關聯(lián)規(guī)則支持度、置信度與提升度（支持度≥15%，置信度≥80%）

2.4 腧穴配伍復雜網(wǎng)絡分析結果

2.4.1 復雜網(wǎng)絡拓撲屬性 通過Gephi 0.9.1分析后得知針刺治療小兒腦癱主穴配伍復雜網(wǎng)絡的基本拓撲結構參數(shù)，其中節(jié)點201個、邊4 984條（分別表示針刺治療小兒腦癱的主穴處方中共涉及201個腧穴、4 984組對穴），平均度為49.592（即每個腧穴平均可與49.592個其他腧穴配伍）。其中度值最高的腧穴依次為足三里（153）、百會（152）、合谷（152）、三陰交（150）。平均聚類系數(shù)為0.805（介于0～1之間，提示復雜網(wǎng)絡各節(jié)點之間連通性能良好）。平均路徑長度為1.811，網(wǎng)絡直徑為3（網(wǎng)絡中任意兩個腧穴的最短距離為1.811條邊，最長距離為3條邊）。（見圖2）

圖2 針刺治療小兒腦癱選用主穴Gephi復雜網(wǎng)絡圖

2.4.2 復雜網(wǎng)絡核心腧穴節(jié)點分析 將針刺治療小兒腦癱主穴處方復雜網(wǎng)絡進行k-core運算，結果顯示當剔除度小于49的節(jié)點及相應的連邊后，復雜網(wǎng)絡圖消失，因此該復雜網(wǎng)絡的最大值為48-core，共涉及64個核心腧穴節(jié)點，1 846條腧穴配伍的邊。其中，度值最高核心腧穴依次為足三里、百會、合谷、三陰交、曲池、太沖等。圖3中將不同歸經(jīng)的腧穴標為不同的顏色，其中膀胱經(jīng)和督脈的穴位數(shù)最多（均為11個），并按腧穴配伍邊的權重進行可視化處理，邊的顏色越深、寬度越大表示關聯(lián)度值越大。

圖3 針刺治療小兒腦癱k-core網(wǎng)絡圖

3 討 論

根據(jù)小兒腦癱臨床表現(xiàn)，可將其歸于中醫(yī)學“五遲”“五軟”“五硬”等范疇，其病因為先天稟賦不足、五臟六腑精氣不足以榮養(yǎng)元神之府，病位在腦，應在四肢，癥狀變化多端[14]。小兒腦癱按臨床表現(xiàn)可分為六型：痙攣型四肢癱、痙攣型雙癱、痙攣型偏癱、不隨意運動型、共濟失調型和混合型，其中痙攣型最多見[15]。既往針刺治療小兒腦癱腧穴配伍規(guī)律的研究僅限于頻數(shù)分析[16]，而本研究更進一步采用關聯(lián)規(guī)則與復雜網(wǎng)絡分析的數(shù)據(jù)挖掘技術，提取針刺在臨床應用過程中積累的大量且復雜信息，并盡可能挖掘潛在的處方組合規(guī)律。

本研究結果顯示腦癱使用頻數(shù)最高的前三位腧穴依次為百會、足三里、四神聰，腧穴歸經(jīng)在十四經(jīng)脈中多歸督脈、膽經(jīng)與胃經(jīng)，并多選取五輸穴。百會為“治神”及調節(jié)大腦皮層功能的要穴，與四神聰合稱為五神針[17-18]，而研究發(fā)現(xiàn)針刺五神針可顯著改善腦血流動力學，使氣血通暢，脈絡通達，有利于患兒動作功能、認知能力和語言能力的恢復[19]。足三里為治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變的要穴[20]，針刺足三里可調理脾胃,化生氣血，通經(jīng)活絡，改善腦癱患兒肌肉萎縮、肌張力過高等癥狀[21]。從歸經(jīng)上分析，督脈、膽經(jīng)與胃經(jīng)均屬于陽經(jīng)。中醫(yī)認為“三陽經(jīng)皆上注于頭”“治痿獨取陽明”“少陽主筋”，而頭又為“諸陽之會”，針刺陽經(jīng)可激發(fā)機體陽氣、調節(jié)臟腑功能進而促進患兒肢體癱瘓的恢復[22]。其中，督脈是陽經(jīng)的統(tǒng)領，絡腎，腎藏精為先天之本，主骨生髓通于腦，主生長發(fā)育，故督脈常作為治療髓海不充、腦竅失養(yǎng)患兒的主要經(jīng)脈[23]。從特定穴分析，五輸穴是常用要穴，其中足三里、曲池、陽陵泉選用最多，體現(xiàn)了四肢腧穴的遠治作用，針刺五輸穴能調節(jié)臟腑經(jīng)氣的運行，使內在臟腑氣血平衡，對腦癱有明顯的治療作用[24]。因此，針刺治療小兒腦癱多選用頭部穴位及陽經(jīng)穴位，并且重視五輸穴的應用。

關聯(lián)規(guī)則分析結果表明，支持度最高的腧穴組合為“智三針-顳三針”，置信度最高為“腦三針-智三針-顳三針”，表明這3個穴位之間有很強的關聯(lián)性。腧穴-歸經(jīng)頻數(shù)分析結果亦表明經(jīng)外奇穴中靳三針使用頻數(shù)最高。智三針、顳三針、腦三針均為“靳三針”之頭穴，靳三針療法由著名針灸專家靳瑞創(chuàng)治，用其治療小兒腦癱已形成較完整的體系[25]。靳三針療法的四神針、腦三針、智三針及顳三針合稱為“益智四項”。額部的“智三針”調節(jié)神志、提高智力，顳側的“顳三針”改善肢體運動和感覺功能，后腦部的“腦三針”協(xié)調肢體平衡運動[26]。自噬作為一種自我保護機制可改善缺血缺氧性腦損傷大鼠腦組織病理變化[27]，而腦癱患兒血漿中自噬相關蛋白水平較低[28]。前期研究[29]證實針刺“靳三針”頭穴可能通過調節(jié)缺血缺氧新生大鼠自噬相關蛋白Beclin-1、P62等的表達水平，繼而修復宮內窘迫新生大鼠受損神經(jīng)元，延緩腦損傷的退化。

復雜網(wǎng)絡具有小世界效應和無標度特性，可通過抽象網(wǎng)絡結構及關系、建立網(wǎng)絡模型對腧穴處方進行有效分析，能直觀地顯示腧穴的使用配伍關系，是深入認識腧穴配伍規(guī)律及機制的有效手段[30-31]。運用復雜網(wǎng)絡中的k-core分析發(fā)現(xiàn)，足三里、百會、合谷、三陰交、曲池、太沖等為治療小兒腦癱的核心腧穴，體現(xiàn)了腧穴配伍以遠近配穴為主。現(xiàn)代研究表明遠近配穴針刺法能有效激活腦損傷的皮質感覺及運動的相關區(qū)域，喚醒或增強腦神經(jīng)功能,不僅可以提高腦癱患兒行為認知能力，而且可以增強肌肉的感覺與運動的協(xié)調性[32]。百會是在病變處取穴，體現(xiàn)“腧穴所在，主治所在”的局部取穴原理，直接疏通腦部經(jīng)氣，而足三里、合谷、三陰交、曲池、太沖位居病變部位遠端，體現(xiàn)了“經(jīng)脈所過，主治所及”的遠道取穴原理，調節(jié)全身陰陽經(jīng)脈之氣。足三里、合谷、曲池均屬于陽明經(jīng)，陽明經(jīng)氣血旺盛，是腦健神生的物質基礎[33]，且此三穴可以使上下肢經(jīng)氣通達，筋脈得以濡養(yǎng)，緩解腦癱患兒筋急痙攣等狀態(tài)。三陰交、太沖分別屬足太陰脾經(jīng)、足厥陰肝經(jīng)，脾合四肢，肝主筋，肝脾之精氣滋養(yǎng)機體四肢的筋脈關節(jié)。有研究顯示[34]，腦癱患兒本質為陰虛體質，其中肝強脾弱證占大多數(shù)。針刺三陰交、太沖可從整體調節(jié)腦癱患兒肝脾功能及氣血津液的供養(yǎng)，使津液得以濡養(yǎng)腦與四肢。陰經(jīng)二穴與陽經(jīng)三穴配伍，平衡陰陽，調理全身氣血，改善腦癱患兒陽緩而陰急、筋急痙攣的狀態(tài)。現(xiàn)代實驗研究證實，針刺足三里、三陰交穴位可有效激活中央后回、額下回、下丘腦及海馬回，增強神經(jīng)生理興奮性[23]，改善四肢運動神經(jīng)敏感性及血液循環(huán)動力[35]。以上核心腧穴相配，疏通經(jīng)絡，激發(fā)經(jīng)氣，使氣血得行，筋肉得濡潤溫煦，促進腦癱的恢復。

綜上所述，足三里、百會、合谷、三陰交、曲池、太沖為治療小兒腦癱的針刺要穴，其中百會是最常用之穴位，此外，多選用頭部穴位及陽經(jīng)穴位，重視五輸穴的應用。同時，靳三針療法在小兒腦癱治療中發(fā)揮著重要作用。