進展期胃癌的證素、證型分布情況及與免疫標(biāo)志物的相關(guān)性分析

童克家，汪志成，唐 珂

（湖南中醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校附屬第一醫(yī)院，湖南 株洲 412000）

胃癌（gastric cancer，GC）是目前國內(nèi)外常見的高發(fā)腫瘤，其發(fā)病率在全球高居前5位，死亡率位居第3位，男性高于女性；我國GC發(fā)病率位居第2位，死亡率位居第3位，占癌癥死亡率的22.95%[1]。GC的早期診斷率低，確診患者大多已處于進展期，進展期GC根治術(shù)后生存率低、復(fù)發(fā)率高[2]?；贕C的高發(fā)病率、高病死率、易轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)特點，中醫(yī)藥能夠緩解患者癥狀，抑制腫瘤生長，減輕放療、化療反應(yīng)，增強人體免疫力，提高生存質(zhì)量，應(yīng)用越來越廣泛，中醫(yī)藥治療進展期GC日益受到重視[3]。本研究通過采集我院2017年1月至2020年1月腫瘤科收治的進展期GC患者的四診信息，觀察病性證素，分析其證候分布規(guī)律，以及中醫(yī)證型與臨床免疫指標(biāo)之間的相關(guān)性?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《臨床診療指南·腫瘤分冊》[4]制定進展期GC的診斷標(biāo)準(zhǔn)。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)診斷學(xué)》[5]及《現(xiàn)代中醫(yī)腫瘤學(xué)》[6]中的相關(guān)診斷。

1.2 中醫(yī)證素、辨證分型標(biāo)準(zhǔn) 證素判定由我院從事中醫(yī)診治工作20年以上的中醫(yī)師通過分析患者臨床癥狀和舌脈確定。辨證分型參考《腫瘤中醫(yī)診療指南》[7]及《中醫(yī)診斷學(xué)》[5]的中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)制定。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)（1）年齡在20~70歲；（2）經(jīng)胃鏡和病理檢査符合進展期GC患者；（3）愿意接受臨床調(diào)査、簽署知情同意書且同意留取血清學(xué)和組織學(xué)標(biāo)本用于指標(biāo)檢測，能配合監(jiān)測隨訪；（4）思維清楚，有閱讀能力，語言表達清晰，與醫(yī)護人員溝通無障礙者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)（1）有其他系統(tǒng)惡性病變者；（2）合并心血管、肝、腦、腎、造血系統(tǒng)等原發(fā)性疾病者；（3）精神病或智力、語言障礙者。（4）病例資料及信息不全者。

1.5 調(diào)查對象 分析我院2017年1月至2020年1月腫瘤科收治的226例進展期GC患者。其中男119例，女107例；年齡20～70歲，平均58.6歲。TNM分期：Ⅱ期55例，Ⅲ期145例，Ⅳ期26例;低分化腺癌65例，中分化腺癌35例，黏液性腺癌34例，浸潤性腺癌35例，印戒細胞癌31例，胃間質(zhì)瘤10例，潰瘍型腺癌16例。本次調(diào)查經(jīng)過本院倫理委員會審查批準(zhǔn)。

1.6 調(diào)查方法（1）通過面對面問卷方式，收集四診信息，填寫證候評價表、人口學(xué)資料表。（2）評價患者對各評價表的填寫及認知情況，分析其對調(diào)查結(jié)果的可能影響。（3）逐個評價脫落及剔除病例，并按照統(tǒng)計計劃的要求進行相應(yīng)的數(shù)據(jù)分析。（4）免疫學(xué)檢測嚴格按試劑盒說明書中的步驟進行操作。檢測步驟為：脫蠟水化、抗原修復(fù)、阻斷內(nèi)源性過氧化物酶、加一抗、加顯色液、脫水封片。CD10、胃黏膜黏蛋白5AC（MUC5AC）、黏蛋白（MUC6）抗體試劑均為福建邁新生物技術(shù)開發(fā)有限公司生產(chǎn)。

1.7 統(tǒng)計學(xué)方法 采用Microsoft Excel軟件錄入病歷資料，用SPSS 23.0軟件進行統(tǒng)計分析。對所有數(shù)據(jù)進行描述性統(tǒng)計，計數(shù)資料用例和百分率（%）表示，組間比較用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 主要癥狀分布 納入調(diào)查的226例進展期GC患者主要有胃痛、納差、消瘦、乏力、惡心嘔吐、腹脹、寐差、咳嗽、呃逆、黑便、燒心等癥狀。其中胃痛、納差、消瘦、乏力4項占比均超過50%。（見表1）

表1 226例患者主要癥狀分布

2.2 中醫(yī)證素分布226例進展期GC患者主要證素由高到低依次為氣滯、氣虛、血瘀、濕熱、痰濕、陰虛。其中氣滯、氣虛占比均超過50%。（見表2）

表2 226例患者主要中醫(yī)證素分布

2.3 中醫(yī)證型分布 根據(jù)中醫(yī)證素將226例患者分為脾虛血瘀型、氣滯血瘀型、脾虛痰濕型、脾虛濕熱型、氣陰兩虛型、脾虛氣滯型6型。其中脾虛氣滯型、氣滯血瘀型、脾虛血瘀型占比較高，分別為33.19%、30.09%、18.14%。（見表3）

表3 226例患者中醫(yī)證型分布

2.4 中醫(yī)證型與免疫標(biāo)志物的相關(guān)性

2.4.1 與MUC5AC的相關(guān)性6種證型的MUC5AC陽性率分別為60.0%、60.3%、63.4%、65.4%、66.7%、75.0%。經(jīng)χ2檢驗，各組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。（見表4）

表4 不同中醫(yī)證型與MUC5AC關(guān)系（例）

2.4.2 與MUC6的相關(guān)性6種證型的MUC6陽性率分別為61.3%、58.9%、61.0%、69.2%、58.3%、50.0%。經(jīng)χ2檢驗，各組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。（見表5）

表5 不同中醫(yī)證型與MUC6關(guān)系（例）

2.4.3 與CD10的相關(guān)性6種證型的CD10陽性率分別為20.0%、19.1%、19.5%、19.2%、16.7%、25.0%。經(jīng)χ2檢驗，各組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。（見表5）

表6 不同中醫(yī)證型與MUC6關(guān)系（例）

3 討 論

GC多無特異性癥狀，診斷主要依賴胃鏡及病理檢查，且臨床表現(xiàn)與胃鏡、病理的嚴重程度無明顯相關(guān)性[8]。因此，本病在診療中存在諸多難點。而中醫(yī)的整體觀念以五臟為中心，強調(diào)了人體自身及人與自然的統(tǒng)一性與協(xié)調(diào)性，在本病的認識及診療中具有獨特的優(yōu)勢[9]。本次將證素、證狀作為分析因素[10]，在八綱辨證的基礎(chǔ)上結(jié)合免疫標(biāo)志物的微觀指標(biāo)，為本病的辨證論治提供了新思路。

3.1 GC的中醫(yī)證型分布分析 辨證論治既是中醫(yī)診療疾病的特色又是基本原則，是中醫(yī)學(xué)對疾病的一種特殊的研究和處理方法，是中醫(yī)個體化治療的基礎(chǔ)。進展期GC的常見癥狀有食欲不振、乏力、腹痛、腹脹、反酸、燒心、惡心嘔吐、呃逆噯氣、黑便、咳痰等[11]，與本次觀察一致。較少見的癥狀有吞咽困難、發(fā)熱、頭暈、便溏、便秘、胸悶、心悸、嘔血、口干等，本次未重點觀察?！端貑枴の宄Ｕ笳撈酚性疲骸澳驹环蠛?，火曰升明，土曰備化，金曰申平，水曰靜順。”強調(diào)了肝與脾胃的功能。在證素統(tǒng)計中，氣滯、氣虛證素占比超過50%，血瘀證素占比也近50%。這說明進展期GC與脾胃主升降功能密切相關(guān)。脾升胃降，共主中州。胃以降為和，胃失和降，則多氣滯。肝主疏泄的功能有助于疏泄膽汁，調(diào)暢脾胃。胃病久發(fā)，脾胃虛弱，氣血乏源，肝血無以充養(yǎng)。肝為陽臟，陰血不足而失于柔潤，故而其氣沖逆，或上逆動膈，或橫逆犯胃，故見于肝胃氣滯，表現(xiàn)為胃痛、口苦、乏力、惡心嘔吐、噯氣、燒心等癥狀。

本次觀察中，濕熱、痰濕證素也均超過30%，陰虛患者最少。而單一證素者少，多復(fù)合存在。濕熱、痰濕證屬脾虛濕困，痰濁內(nèi)阻?！皾瘛迸c“痰”皆是津液的輸布與代謝，與脾胃密切相關(guān)，也與津液代謝密切相關(guān)。津液不歸正化，胃失和降，留著而內(nèi)蘊積而生熱。而“濕”與“痰”在進展期GC的臨床表現(xiàn)為濕性纏綿重濁，妨礙脾胃運化。痰多膠固難化，痰瘀互結(jié)，引起變證。

本研究顯示脾虛氣滯型、氣滯血瘀型、脾虛血瘀型這3種證型在進展期占比較高，分別為33.19%、30.09%、18.14%。由此反映出血與氣的密切聯(lián)系，最終對本病的成因產(chǎn)生了影響?！督饏T要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證第一》曰：“病在外者可治，入里者即死?！北姸噌t(yī)家強調(diào)從瘀論治本病，又以虛為本，不可一味攻伐，單用活血之品，脾胃虛損恐不可耐受，反致虛虛實實，加重胃部不適。對于進展期GC的證型，各位醫(yī)家的見解各不相同。李星等[12]研究多篇文獻，共得證型26個，其中瘀毒內(nèi)阻、脾胃氣虛、脾胃虛寒、氣血兩虛、肝胃不和、痰濕凝結(jié)、胃熱傷陰為主要證型，累計頻率達80%左右。王程燕等[13]共檢索44篇文獻，發(fā)現(xiàn)胃癌的中醫(yī)證型分型數(shù)量相關(guān)較大，最多分12型，最少分3型，他總結(jié)出常見的9種證型（痰濕凝結(jié)型、肝胃不和型、胃熱陰傷型、脾胃虛弱型、氣血雙虧型、氣滯血瘀型、痰瘀互結(jié)型、瘀毒內(nèi)結(jié)型、氣陰兩虛型）。本次研究顯示，脾虛氣滯型、氣滯血瘀型較常見，提示中醫(yī)治療可以健脾益氣化瘀為主。

3.2 進展期GC與免疫標(biāo)志物的相關(guān)性分析 臨床中常以胃黏膜MUC5AC、MUC6及CD10作為GC的篩查指標(biāo)，有研究發(fā)現(xiàn)，黏蛋白表型可以從胃腸混合型分化為不成熟的胃型或小腸型，而逐漸增加胃部癌變風(fēng)險[13-14]。本次觀察中6種證型的MUC5AC陽性率分別為60.0%、60.3%、63.4%、65.4%、66.7%、75.0%，不同證型間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），且6種證型的MUC5AC和CD10的陽性率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。這說明進展期GC不同的中醫(yī)證型與胃黏膜MUC5AC、MUC6及CD10表達無相關(guān)性。有相關(guān)研究顯示，正常人群及胃癌前病變?nèi)巳何葛つUC5AC、MUC6的陽性表達率均在90%以上，而CD10的表達率也在60%以上[15]，這說明進展期GC患者能抑制其相關(guān)表達，MUC5AC、MUC6及CD10的不表達與癌變相關(guān)，這也與相關(guān)文獻報道相似[16]。因此，黏蛋白在胃黏膜癌變過程中的表達變化，可作為一項觀察GC發(fā)展的指標(biāo)，并能對GC患者的臨床預(yù)后評估有一定的參考價值。

4 結(jié) 語

本次研究調(diào)查分析了226例進展期GC的癥狀、證素、證型，并對免疫標(biāo)志物MUC5AC、MUC6及CD10的相關(guān)性進行了分析，為臨床上進展期GC的診療提供了一些思路。但由于樣本量小，時間跨度短，病例來源面也較窄，結(jié)果可能會出現(xiàn)一定的偏倚。今后可進一步進行優(yōu)化設(shè)計，加強胃癌的證候研究及分子生物學(xué)機理的探討，以期為完善進展期GC的診療提供參考。