強(qiáng)心膠囊治療氣虛血瘀型慢性心力衰竭的臨 床 觀 察*

黃溥瑋，盧健棋，朱智德，潘朝鋅，王慶高，溫志浩

（1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)，廣西 南寧 530000；2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣西 南寧 530001）

慢性心力衰竭（chronic heart failure,CHF）主要表現(xiàn)為呼吸困難、活動受限及液體潴留，是由于心臟結(jié)構(gòu)或功能異常，而導(dǎo)致心室充盈或射血能力受損[1]?！吨袊难懿?bào)告2018》中提到，近年來心血管病患病人數(shù)為2.9億，同時呈逐年上升趨勢[2]。而CHF常為各種心血管疾病的嚴(yán)重和終末階段，因此，如何做好中西醫(yī)協(xié)同，進(jìn)一步提高CHF的診治療效，成為目前心血管領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)之一。西醫(yī)治療CHF在臨床上療效肯定，但因個體差異和藥物適應(yīng)證等，西醫(yī)治療也面臨副作用較多、容易復(fù)發(fā)、生存質(zhì)量低等問題，因此，配合中醫(yī)藥防治CHF越來越受到重視[3]。近年來出現(xiàn)了大量采用中藥配合西藥防治CHF的研究，其研究結(jié)果均表明，中藥配合西藥防治CHF通過其多靶點(diǎn)、多途徑的優(yōu)勢，能有效提高臨床療效，降低再住院率，改善患者心功能和預(yù)后[4-6]。本研究探討了強(qiáng)心膠囊治療氣虛血瘀型CHF的臨床效果，證實(shí)強(qiáng)心膠囊輔助西醫(yī)規(guī)范化治療CHF能提高臨床療效，改善患者心功能、運(yùn)動耐量及生存質(zhì)量，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷參照《中國心力衰竭診斷和治療指南2014》[7]：由于任何心臟結(jié)構(gòu)或功能異常導(dǎo)致心室充盈或射血能力受損的一組復(fù)雜臨床綜合征，其主要臨床表現(xiàn)為呼吸困難和乏力（運(yùn)動耐量受限），以及液體潴留（肺淤血和外周水腫）。心功能分級按美國紐約心臟病協(xié)會（NYHA）標(biāo)準(zhǔn)。中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[8]擬定，主癥：心悸氣短，胸脅作痛，頸部青筋暴露，脅下痞塊，下肢浮腫；次癥：面色晦暗，唇甲青紫；舌脈：舌質(zhì)紫暗或有瘀點(diǎn)、瘀斑，脈澀或結(jié)代。具備主癥2項(xiàng)或以上，兼?zhèn)浯伟Y2項(xiàng)或以上，參照相應(yīng)舌脈象者即可辨為氣虛血瘀證。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)（1）符合CHF診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）符合氣虛血瘀證辨證標(biāo)準(zhǔn)；（3）年齡60~85歲；（4）病程3~5年；（5）心功能分級I～Ⅲ級；（6）同意參與本研究。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)（1）存在其他嚴(yán)重心血管疾病，如先天性心臟病、惡性心律失常、心肌炎、主動脈夾層、限制型心肌病、未獲控制的高血壓病、有明顯血流動力學(xué)改變的心臟瓣膜病等；（2）合并未能控制的其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病，如腫瘤、造血系統(tǒng)疾病、肝腎功能衰竭等；（3）嚴(yán)重神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病及精神疾病患者；（4）妊娠期或哺乳期婦女；（5）過敏體質(zhì)者。

1.4 研究對象 本研究方法符合《赫爾辛基宣言（2013）》中涉及人體受試者的醫(yī)學(xué)研究倫理原則。選取廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院心血管一區(qū)住院部2018年1月至2019年11月符合氣虛血瘀型CHF診斷標(biāo)準(zhǔn)的100例患者為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對照組各50例。

1.5 治療方法

1.5.1 對照組 在低鹽低脂飲食、去除誘因等基礎(chǔ)治療的基礎(chǔ)上，采用標(biāo)準(zhǔn)化西醫(yī)治療，按患者病情給予地高辛片（上海上藥信誼藥廠有限公司，0.25mg/片）、托拉塞米片（江蘇蘇中藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司，10 mg/片）、酒石酸美托洛爾片（阿斯利康制藥有限公司，25 mg/片）、培哚普利片（施維雅制藥有限公司，4 mg/片）等藥物，并適時調(diào)整藥物種類及劑量，療程為14 d。

1.5.2 治療組 在對照組的基礎(chǔ)上加用強(qiáng)心膠囊（廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，0.45 g/粒），統(tǒng)一由我院中藥房提供，4粒/次，3次/d，期間不加用其他中藥，療程為14 d。

1.6 觀察指標(biāo) 記錄患者治療前后中醫(yī)證候積分、NYHA心功能分級、血漿B型腦鈉肽（BNP）水平、左室射血分?jǐn)?shù)水平、6 min步行試驗(yàn)及明尼蘇達(dá)生活質(zhì)量評分。

1.6.1 中醫(yī)證候積分 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[8]評定中醫(yī)證候積分，主癥按照無、輕度、中度、重度分別計(jì)0、2、4、6分，次癥按照無、輕度、中度、重度分別計(jì)0、1、2、3分。

1.6.2 NYHA心功能分級[9]心功能Ⅰ級：日常活動無心衰癥狀；心功能Ⅱ級：日?；顒映霈F(xiàn)心衰癥狀（呼吸困難、乏力）；心功能Ⅲ級：低于日?；顒映霈F(xiàn)心衰癥狀；心功能Ⅳ級：在休息時出現(xiàn)心衰癥狀。

1.6.3 明尼蘇達(dá)生活質(zhì)量評分[10]明尼蘇達(dá)生活質(zhì)量評分共21個項(xiàng)目，總評分0~105分，評分越高生活質(zhì)量越差。

1.6.4 安全性指標(biāo) 監(jiān)測患者病情及生命體征變化和治療前后的血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、肝功能、腎功能、電解質(zhì)等相關(guān)指標(biāo)，出現(xiàn)不良反應(yīng)的病例納入不良反應(yīng)統(tǒng)計(jì)。

1.7 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[8]擬定，顯效：癥狀和體征緩解，心功能達(dá)到Ⅰ級，或心功能提高2級；有效：癥狀和體征部分緩解，心功能提高1級，但未達(dá)到Ⅰ級；無效：癥狀、體征無明顯改善，心功能分級無變化；惡化：癥狀、體征反而加重，心功能惡化1級或1級以上。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件IBM SPSS Statistics 21.0分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，采用t檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)；P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 基線資料 兩組患者性別、年齡、病程及基本病因等比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。（見表1）

表1 兩組患者基線資料比較

2.2 兩組患者臨床療效比較 治療組總有效率明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。（見表2）

表2 兩組患者臨床療效比較[例（%）]

2.3 兩組患者中醫(yī)證候積分比較 兩組患者治療后中醫(yī)證候積分均較治療前降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；治療后兩組比較，治療組患者中醫(yī)證候積分低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。（見表3）

表3 兩組患者治療前后中醫(yī)證候積分比較（±s，分）

表3 兩組患者治療前后中醫(yī)證候積分比較（±s，分）

組別 例數(shù) 治療前 治療后 t P治療組 50 25.34±3.44 13.70±4.66 14.220 0.000對照組50 25.46±4.21 20.38±3.78 6.346 0.000 t 0.156 7.872 P 0.876 0.000

2.4 兩組患者NYHA心功能分級比較 治療前兩組患者的NYHA心功能分級比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，治療組患者NYHA心功能分級較治療前改善，且優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。（見表4）

表4 兩組患者治療前后NYHA心功能分級比較（例）

2.5 兩組患者血漿B型腦鈉肽水平比較 兩組患者治療前血漿BNP水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后兩組患者血漿BNP水平均較治療前下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），且治療組患者治療后血漿BNP水平低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。（見表5）

表5 兩組患者治療前后血漿BNP比較（±s，μg/mL）

表5 兩組患者治療前后血漿BNP比較（±s，μg/mL）

組別 例數(shù) 治療前 治療后 t P治療組50 3 849.86±635.44 1 934.60±430.90 17.639 0.000對照組50 3 728.33±825.91 2 290.44±829.33 8.675 0.000 t 0.838 2.692 P 0.404 0.008

2.6 兩組患者左室射血分?jǐn)?shù)水平比較 兩組患者治療前左室射血分?jǐn)?shù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后兩組患者左室射血分?jǐn)?shù)均較治療前升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），且治療組患者治療后左室射血分?jǐn)?shù)高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。（見表6）

表6 兩組患者治療前后左室射血分?jǐn)?shù)比較（±s，%）

表6 兩組患者治療前后左室射血分?jǐn)?shù)比較（±s，%）

組別 例數(shù) 治療前 治療后 t P治療組 50 43.16±3.80 53.96±4.44 13.071 0.000對照組 50 44.70±4.97 50.84±4.78 6.300 0.000 t 1.741 3.384 P 0.085 0.001

2.7 兩組患者6 min步行試驗(yàn)距離比較 兩組患者治療前6 min步行試驗(yàn)距離比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后兩組患者6 min步行試驗(yàn)距離均較治療前增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），且治療組患者治療后6 min步行試驗(yàn)距離高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。（見表7）

表7 兩組患者治療前后6 min步行試驗(yàn)距離比較（±s，m）

表7 兩組患者治療前后6 min步行試驗(yàn)距離比較（±s，m）

組別 例數(shù) 治療前 治療后 t P治療組 50 275.40±71.57 360.68±38.41 7.424 0.000對照組 50 294.10±54.24 332.56±41.42 3.985 0.000 t 1.473 3.520 P 0.144 0.001

2.8 兩組患者明尼蘇達(dá)生活質(zhì)量評分比較 兩組患者治療前明尼蘇達(dá)生活質(zhì)量評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后兩組患者明尼蘇達(dá)生活質(zhì)量評分均較治療前降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），且治療組患者治療后明尼蘇達(dá)生活質(zhì)量評分低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。（見表8）

表8 兩組患者治療前后明尼蘇達(dá)生活質(zhì)量評分比較（±s，分）

表8 兩組患者治療前后明尼蘇達(dá)生活質(zhì)量評分比較（±s，分）

組別 例數(shù) 治療前 治療后 t P治療組 50 43.18±12.67 29.26±5.26 7.226 0.000對照組50 40.26±5.01 34.88±10.56 3.254 0.002 t 1.526 3.368 P 0.130 0.001

2.9 不良反應(yīng) 兩組在治療過程中未發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)。兩組治療前后的血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī)、肝功能、腎功能、電解質(zhì)等相關(guān)指標(biāo)均未見明顯異常。

3 討 論

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為“心主身之血脈”，心氣推動血的運(yùn)行，使血液運(yùn)行于全身，榮養(yǎng)形體官竅。一旦心氣不足，則血行無力，形神失養(yǎng)，出現(xiàn)疲乏無力、勞則氣喘諸癥，日久則陽氣耗損，出現(xiàn)陽虛；疾病遷延日久，亦可出現(xiàn)陽損及陰，發(fā)為心衰病，即CHF。廣西名中醫(yī)盧健棋認(rèn)為CHF的病機(jī)以本虛標(biāo)實(shí)為主，其中多以氣虛為本，以瘀、水、痰為標(biāo)，并貫穿于CHF發(fā)生發(fā)展的始終，且?guī)X南地區(qū)氣候潮濕，易聚濕生痰，有著獨(dú)特的氣候、飲食、起居文化，而使痰、濕、水等濁邪蘊(yùn)結(jié)難解，致使疾病纏綿難愈，因而臨床上多應(yīng)用益氣溫陽、活血利水法治療CHF。壯醫(yī)學(xué)認(rèn)為CHF病機(jī)主要為心氣陰兩虛，心陽不振，瘀濕毒內(nèi)阻三道兩路（尤其是內(nèi)阻龍路、水道），導(dǎo)致三氣不能同步運(yùn)行而發(fā)病，屬陰證，屬于“龍路病”范疇，治療上應(yīng)以補(bǔ)氣養(yǎng)陰、溫陽利水、祛瘀濕毒、通調(diào)三道兩路為法。在此基礎(chǔ)上，盧健棋運(yùn)用中醫(yī)、壯醫(yī)理論，并結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)創(chuàng)立強(qiáng)心湯。

前期研究根據(jù)強(qiáng)心湯中各味藥材臨床協(xié)定處方用法和本方藥物主要有效成分的性質(zhì)，進(jìn)行水提正交試驗(yàn)、稠膏濃縮、滅菌工藝研究、成型工藝試驗(yàn)共4個方面的嚴(yán)密生產(chǎn)工藝，制成強(qiáng)心膠囊，患者服用方便，無藥材的不良?xì)馕叮现嗅t(yī)用藥要求。此外，前期研究還對制成的強(qiáng)心膠囊進(jìn)行了理化和薄層鑒別、穩(wěn)定性考察試驗(yàn)及急性毒性試驗(yàn)，最后將生產(chǎn)出來符合標(biāo)準(zhǔn)的強(qiáng)心膠囊應(yīng)用于臨床，用以治療CHF屬氣虛血瘀、陽虛水泛者。強(qiáng)心膠囊由扶芳藤、紅參、黃芪、桂枝、茯苓、玉竹、五指毛桃、川芎、三七、葶藶子組成。扶芳藤甘、苦，微辛、微溫，歸肝、腎、胃經(jīng)，具有益氣活血、補(bǔ)益肝腎之功；紅參甘、微苦，溫，歸脾、肺、心、腎經(jīng)，能大補(bǔ)元?dú)?，?fù)脈固脫，益氣攝血，兩者共為君藥以益氣活血；黃芪、桂枝共助紅參、扶芳藤以益氣溫陽利水而為臣。茯苓、五指毛桃健脾益氣，行氣化濕，助心氣而行血；葶藶子瀉肺利水；田七、川芎行氣活血，使經(jīng)脈得通，血液暢行，而瘀滯可消。諸藥共奏益氣溫陽、活血利水之功效。壯醫(yī)方面，本方以紅參、黃芪、扶芳藤、五指毛桃、玉竹、桂枝補(bǔ)氣陰、振心陽，共為公藥主藥；以田七、川芎、茯苓、葶藶子活血化瘀，利水祛濕，共為母藥幫藥，川芎、桂枝兼為帶藥，全方共奏補(bǔ)氣溫陽利水、祛瘀濕毒、通調(diào)三道兩路之功效，使三氣恢復(fù)同步運(yùn)行而病愈?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，扶芳藤提取物有保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞[11-12]、抗血栓[13]的作用；紅參中間體能迅速恢復(fù)心力衰竭大鼠的心率[14]；黃芪能下調(diào)INc RNAGAS5、AS-IV，保護(hù)H9c2細(xì)胞，降低蛋白Caspase-3表達(dá)，從而減少心肌細(xì)胞凋亡，改善心功能[15-16]；茯苓具有利尿[17]、改善血流動力學(xué)及增強(qiáng)心肌收縮力[18]的作用；玉竹能改善脂質(zhì)代謝[19]，并有負(fù)性肌力的作用[20]；五指毛桃具有改善微循環(huán)、免疫調(diào)節(jié)、抗炎等作用[21]；葶藶子能改善心室重構(gòu)及心功能[22-23]。

近年來也出現(xiàn)了大量應(yīng)用益氣溫陽，活血利水法治療CHF的臨床研究[24-26]，其大部分是應(yīng)用經(jīng)典復(fù)方加減配合西藥治療。益氣溫陽，活血利水法治療CHF能有效改善患者臨床癥狀，增加運(yùn)動耐量，減輕炎癥反應(yīng)，調(diào)節(jié)神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)及延緩心衰的進(jìn)展。本方在功效上雖同是益氣溫陽，活血利水，但在藥物配伍中靈活運(yùn)用壯醫(yī)學(xué)的思想，使民族醫(yī)學(xué)與傳統(tǒng)祖國醫(yī)學(xué)相互融合，充分體現(xiàn)壯醫(yī)學(xué)特色，達(dá)到通調(diào)三道兩路之功。

血漿B型腦鈉肽作為心衰定量標(biāo)志物，能反映左室收縮功能障礙，也反映左心室舒張功能障礙、瓣膜功能障礙和右心室功能障礙情況，是指南中推薦用于心衰篩查、診斷和鑒別診斷、病情嚴(yán)重程度及預(yù)后評估的指標(biāo)[27]。心臟彩超中左心室射血分?jǐn)?shù)的水平能直觀反映左心室的功能，初步評估患者心衰的程度。6 min步行試驗(yàn)及明尼蘇達(dá)生活質(zhì)量評分則能評估患者的運(yùn)動耐量及生活質(zhì)量水平。

本研究在西藥規(guī)范化治療的基礎(chǔ)上輔助應(yīng)用強(qiáng)心膠囊治療氣虛血瘀型CHF患者，結(jié)果表明，強(qiáng)心膠囊具有降低血漿BNP水平，改善心功能，提高左室射血分?jǐn)?shù)，增加6 min步行試驗(yàn)距離，改善患者生活質(zhì)量等作用，且無明顯毒副作用，值得臨床上進(jìn)行推廣應(yīng)用。