中藥霧化熏眼聯(lián)合冷熱交替敷眼及瞼板腺按摩治療肺陰不足型干眼的療效觀察

唐明明，朱定耀，羅 平，周麗瓊，劉 芳，楊冬珍，趙 鴻

（湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，湖南 長沙 410007）

干眼是由于淚液的量或質(zhì)或流體動力學(xué)異常引起淚膜不穩(wěn)定和（或）眼表損害，從而導(dǎo)致眼不適癥狀及視功能障礙的一類疾病[1-2]。干眼患者主要表現(xiàn)為眼部干澀、異物感、畏光、燒灼感、視覺疲勞等癥狀[3]。瞼板腺位于眼瞼的中間層，其分泌的脂質(zhì)可以穩(wěn)定淚膜，但瞼板腺容易堵塞，導(dǎo)致脂質(zhì)分泌不暢，易形成干眼。當(dāng)前針對瞼板腺功能障礙的患者，主要治療方式是人工淚液滴眼及瞼板腺按摩，有效但療效不理想，治療不適感重且療程長，患者依從性差，預(yù)后一般。而中醫(yī)藥在干眼的臨床治療中具有獨特優(yōu)勢，多采用整體與局部、辨證與辨病相結(jié)合，臨床療效較好。為了探究更經(jīng)濟(jì)高效，且舒適的治療方式，本研究采用中藥霧化熏眼聯(lián)合冷熱交替敷眼及瞼板腺按摩治療肺陰不足型干眼患者，效果顯著，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) （1）西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《眼科學(xué)》[4]擬定：眼干、眼澀，時有眼癢、眼紅、異物感、眼疲勞等；裂隙燈下查瞼板腺開口堵塞、變形；經(jīng)實驗室檢查明確診斷。（2）中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)眼科學(xué)》[5]干眼肺陰不足證擬定：目珠干澀不爽，不耐久視，可伴有口干、少痰，咽干便秘，苔薄少津，脈細(xì)無力。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)（1）符合上述干眼診斷標(biāo)準(zhǔn)及肺陰不足證辨證標(biāo)準(zhǔn)；（2）年齡18～70歲；（3）意識思維清晰，患者具有良好的與人交流溝通能力；（4）同意參加本研究。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)（1）瞼腺炎、虹膜炎、角結(jié)膜炎等眼表疾??；（2）眼部有細(xì)菌、真菌及病毒感染等；（3）患有精神疾病史，不能正常溝通者；（4）眼周圍有相關(guān)皮膚病或?qū)χ兴庍^敏者；（5）過去3個月內(nèi)有眼部手術(shù)史或眼外傷史的患者；（6）依從性差，不能主動按時配合完成此次觀察的患者；（7）肝經(jīng)郁熱證、氣陰兩虛證、邪熱留戀證患者。

1.4 研究對象 本研究通過湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會審核（HN-LL-KY-2020-046-01），選取2020年7—10月于我院眼科治療的120例肺陰不足型干眼患者，共240只眼。按照隨機數(shù)字表法分為治療組（A組）、對照組1（B組）、對照組2（C組）、對照組3（D組），每組30例（60只眼）。

1.5 治療方法

1.5.1 A組 先進(jìn)行中藥霧化熏眼，再予冷熱交替敷眼及瞼板腺按摩。中藥霧化熏眼：3次/周，20 min/次；冷熱交替敷眼及瞼板腺按摩：3次/周，10～15 min/次；玻璃酸鈉滴眼液滴雙眼，4次/d。4周為1個療程，治療1個療程。

1.5.2 B組 冷熱交替敷眼及瞼板腺按摩：3次/周，10～15 min/次；玻璃酸鈉滴眼液滴雙眼，4次/d。4周為1個療程，治療1個療程。

1.5.3 C組 中藥霧化熏眼，3次／周，20 min/次；玻璃酸鈉滴眼液滴雙眼，4次/d。4周為1個療程，治療1個療程。

1.5.4 D組 玻璃酸鈉滴眼液滴雙眼：4次/d。4周為1個療程，治療1個療程。

1.5.5 具體操作方法（1）玻璃酸鈉滴眼液（URSAPHARM Arzneimittel Gmbh）滴雙眼：囑患者頭部后仰，眼睛看著天花板，用一手撥開眼瞼，另一手將眼藥水滴在下眼瞼的結(jié)膜囊內(nèi)，避免眼藥水受到污染，一般每次1～2滴。（2）冷熱交替敷眼及瞼板腺按摩：先將表面麻醉劑奧布卡因滴1滴入眼，將毛巾置入熱水當(dāng)中，使其溫度保持在40～50℃，采用熱毛巾對患者的上下眼瞼進(jìn)行5～10 min的熱敷，熱敷過程中注意避免燙傷。護(hù)士幫助患者處于仰臥位，將表面麻醉劑再次滴入眼睛1～2滴，使用左氧氟沙星凝膠充分潤滑，對上下眼瞼進(jìn)行翻轉(zhuǎn)，用斜視勾從瞼板后緣往瞼緣處緩慢擠壓，從上向下（上瞼）、從下向上（下瞼）、從內(nèi)向外按腺管走形擠壓按摩，擠出分泌物，使瞼板腺管保持通暢狀態(tài)，每次按摩時間為5 min左右，具體因人而異。在完成按摩后，使用生理鹽水滴入患眼對結(jié)膜囊進(jìn)行充分沖洗，將分泌物擦凈，再用毛巾包裹冰袋置于眼瞼處冷敷1～2 min。操作期間，護(hù)士需要動作輕柔，并根據(jù)患者的承受能力隨時調(diào)整按摩的頻率和強度，避免用力過度造成角膜損傷或眼球受壓。與患者積極進(jìn)行溝通，詢問患者感受，觀察并及時記錄分泌物的性狀和瞼板腺開口堵塞情況。（3）中藥霧化熏眼：將中藥配方（麥冬15 g，生地黃10 g，玄參15 g，菊花10 g，密蒙花10 g，枸杞子10 g，木賊5 g）熬成藥液300 mL，置于超聲霧化機治療儀（佛山市南海遠(yuǎn)水電器廠，YY-688）內(nèi)，霧化成微小的顆粒直接作用于眼部，熏蒸時間每次20 min，提醒患者眼部與霧氣保持15～20 cm，溫度控制在45～50℃，避免燙傷。護(hù)士協(xié)助患者取合適的體位，與患者及時溝通，溫度根據(jù)患者耐受力及時進(jìn)行調(diào)節(jié)，熏完以后囑患者休息5 min左右再離開，防止熏蒸時局部皮膚毛孔打開遇冷空氣受寒感冒。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 淚膜破裂時間（break-up time，BUT）BUT測試方法[6]：將1滴1%熒光素鈉滴入結(jié)膜囊內(nèi)，裂隙燈鈷藍(lán)光下觀察，秒表計時，觀察出現(xiàn)第1個淚膜破裂黑斑的時間，觀察3次取平均值。

1.6.2 淚液基礎(chǔ)分泌測試（Schimer I test，SIT）SIT方法[6]：被檢測眼不滴表面麻醉劑，將濾紙條置于結(jié)膜囊中外1/3交界處，5 min后觀察結(jié)果。

1.6.3 角膜熒光染色評分（fluorescent staining，F(xiàn)L）FL評分標(biāo)準(zhǔn)[6]：將1滴1%熒光素鈉滴入結(jié)膜囊，觀察熒光染色情況，將角膜按照X-Y軸分為4個象限，每個象限根據(jù)染色程度評分，無染色為0分，＜5個點為1分，≥5個點為2分，≥5個點并有絲狀或塊狀染色為3分，總分0～12分。

1.6.4 眼表疾病指數(shù)評分（ocular surface disease index，OSDI）OSDI評分[7]包括眼睛干澀、異物感、燒灼感、疼痛、畏光、視物模糊、日常生活是否受限及對環(huán)境因素的反應(yīng)等。OSDI問卷分值0～100分，0～20分為輕度，21～45分為中度，46～100分為重度。

1.6.5 眼瞼瞼緣異常評分（eyelid margin abnormality score，EMAS）EMAS評分[8]：裂隙燈顯微鏡下觀察，瞼緣是否光滑平整，瞼緣有無新生血管，瞼板腺開口有無分泌物堵塞，瞼緣熒光素染色連線（Marx線）有無異常移位等4項內(nèi)容，每項指標(biāo)陰性者計0分，陽性者計1分，總分4分。

1.6.6 瞼板腺分泌物性狀評分（meibomian gland yielding secretion trait score，MGYSS）MGYSS評分[9]：裂隙燈顯微鏡下觀察，瞼脂清亮透明0分；瞼脂混濁1分；瞼脂混濁伴顆粒2分，瞼脂黏稠呈牙膏狀3分，總計6分。

1.7 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《神水將枯的診斷依據(jù)、證候分類、療效評定》[10]擬定。顯效：BUT>10 s/5 min，SIT>10 mm，角膜染色消失，OSDI評分明顯改善，干眼癥狀消失，眼瞼形態(tài)正常，瞼板腺按摩無異常分泌，EMAS和MGYSS評分均正常；有效：BUT>10 s/5 min，SIT>10 mm，角膜染色消失，干眼癥狀得到緩解，OSDI評分改善，瞼板腺無異常分泌物，眼瞼形態(tài)恢復(fù)正常，EMAS和MGYSS評分均正常；無效：BUT<10 s/5 min，SIT＜5 mm，干眼癥狀未得到緩解，眼瞼邊緣異常，瞼板腺仍有分泌物，OSDI、EMAS和MGYSS評分異常。

1.8 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析處理，計量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”（±s）表示，計量資料若符合正態(tài)性且方差齊，組間比較采用單因素方差分析，計量資料組內(nèi)比較采用配對t檢驗。計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。等級資料比較采用Kruskal-Wallis H檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 基線資料4組患者基線資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。（見表1）

表1 4組患者基線資料比較

2.2 4組患者療效比較 A組、B組、C組、D組總有效率分別為90.00%（27/30）、76.67%（23/30）、70.00%（21/30）、63.33%（19/30）。4組患者療效比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。（見表2）

表2 4組患者療效比較（例）

2.3 4組患者治療前后BUT、SIT和FL比較4組患者治療前BUT、SIT和FL比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。治療后4組患者BUT、SIT均較治療前增高，且A組患者治療后BUT、SIT明顯高于B組、C組、D組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。治療后4組患者FL均較治療前降低，A組患者治療后FL低于B組、C組、D組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。表明治療組對眼表指標(biāo)的改善效果優(yōu)于對照組。（見表3）

表3 4組患者治療前后BUT、SIT和FL比較（±s）

表3 4組患者治療前后BUT、SIT和FL比較（±s）

BUT（s） 5 min后SIT（mm） FL（分）治療前 治療后 t P 治療前 治療后 t P 治療前 治療后 t P A組60 4.02±1.58 9.68±1.79-19.753 0.000 4.52±2.52 8.22±1.22-10.634 0.000 4.38±0.72 1.00±0.58 27.347 0.000 B組60 3.65±1.96 8.38±1.01-16.432 0.000 4.92±2.76 6.55±2.42-3.381 0.001 4.42±2.54 2.37±0.52 6.123 0.001 C組60 4.25±1.35 8.75±1.20-19.475 0.000 4.27±0.73 7.43±1.64-12.991 0.000 4.42±2.04 2.25±0.60 7.783 0.000 D組60 3.53±1.94 7.98±0.87-16.651 0.000 4.35±1.34 6.75±1.54-8.467 0.000 4.57±1.78 2.63±0.66 7.832 0.000 F 2.205 19.698 1.226 10.994 0.113 89.863 P 0.088 0.000 0.301 0.000 0.952 0.000組別 眼數(shù)

2.4 4組患者治療前后OSDI、EMAS和MGYSS評分比較4組患者治療前OSDI和MGYSS評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。4組患者治療后OSDI和MGYSS均較治療前降低，且A組患者治療后MGYSS評分明顯低于B組、C組、D組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；A組患者治療前后EMAS低于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；4組患者治療前EMAS評分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），沒有可比性，因此4組患者間EMAS比較無法進(jìn)行統(tǒng)計分析。A組、D組患者治療后EMAS評分均低于治療前（P<0.05），其EMAS評分得到改善；B組、C組患者治療后EMAS與治療前比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。（見表4～5）

表4 4組患者治療前后OSDI評分比較（±s，分）

表4 4組患者治療前后OSDI評分比較（±s，分）

組別 例數(shù) 治療前 治療后 t P A組 30 23.13±7.56 9.65±3.02 6.552 0.000 B組 30 25.32±7.04 8.16±2.02 11.023 0.000 C組 30 26.02±9.12 8.21±2.36 10.164 0.000 D組 30 26.14±8.11 8.33±2.44 10.665 0.000 F 1.412 4.245 P 0.214 0.005

表5 4組患者治療前后EMAS和MGYSS評分比較（±s，分）

表5 4組患者治療前后EMAS和MGYSS評分比較（±s，分）

EMAS MGYSS治療前 治療后 t P 治療前 治療后 t P A組60 2.15±0.92 1.73±0.48 3.185 0.002 2.25±0.68 0.70±0.56 11.822 0.000 B組60 2.15±1.13 2.30±1.12-0.720 0.474 2.20±0.82 1.15±0.68 7.221 0.000 C組60 2.43±1.17 2.28±1.45 0.659 0.513 2.18±0.65 1.18±0.75 7.324 0.000 D組60 3.03±1.44 2.30±1.29 2.984 0.004 2.15±0.78 1.25±0.68 6.725 0.000 F 7.488 3.585 0.193 8.357 P 0.000 0.014 0.901 0.000組別 眼數(shù)

3 討 論

干眼患者眼表淚液減少，淚膜不穩(wěn)定，進(jìn)而出現(xiàn)眼干澀、易疲勞、視力下降等癥狀，嚴(yán)重時影響患者生活質(zhì)量，甚至導(dǎo)致失明[11]。瞼板腺按摩是利用機械力原理將堵塞在瞼板腺內(nèi)的分泌物排出。瞼板腺位于眼瞼的中間層，其分泌的脂質(zhì)是從腺管排出，然后通過眨眼作用分布在眼球的表面，可以防止淚液過快蒸發(fā)。瞼板腺按摩可以有效促進(jìn)分泌物的排出，穩(wěn)定淚膜。單純的瞼板腺按摩可以促進(jìn)異常脂質(zhì)的排出，瞼板腺口得到疏通，可促進(jìn)眼內(nèi)的血液循環(huán)，增加淚膜的穩(wěn)定性，恢復(fù)瞼板腺的功能，是當(dāng)前治療干眼的常用手段[12]。臨床研究表明，瞼板腺按摩可以緩解干眼癥狀[13-14]。但是單純的瞼板腺按摩操作時間長，體驗感較差，疼痛感較強，患者的依從性差，療效達(dá)不到滿意的效果。本研究采取冷熱交替敷眼瞼及板腺按摩聯(lián)合中藥霧化熏眼治療方式，旨在探索更高效、更舒適的干眼治療方式，提高患者的依從性和療效。

熱敷可軟化瞼板腺內(nèi)分泌物，有利于分泌物的排出，改善眼部周圍血液循環(huán)，減輕炎癥反應(yīng)的發(fā)生。冷敷能有效收縮瞼板腺開口，減少按摩部位的充血與局部腫脹情況，可以減輕因疏通時帶來的部分疼痛與不適感。冷熱交替促進(jìn)了瞼板腺分泌物的排出，不僅通過縮短手法按摩的時間減輕患者疼痛，還通過局部冷敷舒緩疼痛不適感。

干眼屬于中醫(yī)學(xué)中“白澀癥”“干澀昏花”的范疇。白睛屬肺，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為干眼的發(fā)生與諸多臟腑相關(guān)，尤其是與肺有關(guān)，臨床上多見肺陰不足證的患者?！端貑枴ば魑鍤馄吩疲骸拔迮K化液……肝為淚?！彪m然白睛屬肺，但臨床治療中我們還應(yīng)該注意在滋養(yǎng)肺陰的同時，還要滋養(yǎng)肝陰，以免肝經(jīng)郁熱、木火刑金。我院眼科中藥霧化熏眼采用舒目片[15-16]配方，主要由麥冬、生地黃、玄參、菊花、密蒙花、枸杞子、木賊組成。麥冬養(yǎng)陰潤肺，益氣生津；玄參能清肺熱，滋肺陰，與麥冬共為君藥；生地黃滋養(yǎng)肺陰，生津潤燥；菊花、密蒙花歸肝經(jīng)，清肝之積熱，清衛(wèi)表風(fēng)熱，且密蒙花為肝家正藥，與生地黃共為臣藥;枸杞子性平，味甘，歸肝、腎、肺經(jīng)，具有滋陰明目、引經(jīng)報使的作用；木賊清熱解毒明目，與枸杞共為佐藥。全方共奏滋陰潤燥清肺之功效。有研究發(fā)現(xiàn)菊花、密蒙花富含黃酮類物質(zhì)，具有保護(hù)淚腺和角結(jié)膜的作用[17-18]。

中藥霧化熏眼聯(lián)合冷熱交替敷眼及瞼板腺按摩的優(yōu)點主要為以下2個方面。（1）兩者結(jié)合作用于眼部是一種疊加治療，從而可以達(dá)到中西醫(yī)結(jié)合治療的良好效果；（2）兩者結(jié)合治療中，先進(jìn)行中藥霧化熏眼，通過熱力、藥力可以將中藥直接作用于瞼板內(nèi)表面，藥液滲透力可以得到增加，促進(jìn)局部血液循環(huán)，有利于腺管內(nèi)脂質(zhì)軟化并將其更好地排出，利于炎癥消退，獲得良好的效果。相比于單純手法按摩，不僅在按摩操作中使脂質(zhì)排出的更輕松、更徹底干凈，也減少了按摩操作的時間、減輕了操作者按摩的力度。再者在單純按摩手法上加入了冷敷，明顯減輕了患者的疼痛感，使患者身心在治療中均處于舒適狀態(tài)，有利于提高治療依從性。

綜上所述，中藥霧化熏眼聯(lián)合冷熱交替敷眼及瞼板腺按摩治療肺陰不足型干眼有顯著效果。