運(yùn)用子午流注理論指導(dǎo)雷火灸及穴位貼敷治療腹瀉型腸易激綜合征50例臨床觀察*

季春艷，李冰石，顏權(quán)云，李逗逗，陸為民

（江蘇省中醫(yī)院，江蘇 南京 210029）

腸易激綜合征（Irritable bowel syndrome,IBS）屬于最常見的功能性腸病之一。最新羅馬Ⅳ標(biāo)準(zhǔn)中將其定義為反復(fù)發(fā)作的腹痛，伴有排便頻率或糞便性狀的改變，將其分為4個(gè)亞型：便秘型、腹瀉型、混合型及不定型[1]。我國(guó)患病率為10%左右，且以腹瀉型腸易激綜合征（Diarrheal irritable bowel syndrome，IBS-D）為主[2]。腸易激綜合征的發(fā)病機(jī)制呈多因素性、復(fù)雜性，發(fā)病率高，且臨床療效較差，病情易反復(fù)，遷延難愈，給患者生活帶來(lái)不便。西醫(yī)運(yùn)用解痙、止瀉、腸道微生物制劑治療，易復(fù)發(fā)，且不良反應(yīng)較多。本研究選取腹瀉型腸易激綜合征脾腎陽(yáng)虛證患者為觀察對(duì)象，運(yùn)用子午流注理論指導(dǎo)雷火灸及穴位貼敷治療，觀察其療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)羅馬Ⅳ診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]擬定西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：反復(fù)發(fā)作腹痛，最近3個(gè)月每周至少發(fā)作1 d，伴以下2項(xiàng)或2項(xiàng)以上。（1）與排便有關(guān)；（2）發(fā)作時(shí)伴有排便頻率改變；（3）發(fā)作時(shí)伴有糞便的性狀（外觀）改變。診斷前患者癥狀至少出現(xiàn)6個(gè)月，而且近3個(gè)月持續(xù)存在；至少25%的排便性狀為水樣便或稀便，塊狀便或者硬便小于25%。

1.1.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照2017年《腸易激綜合征中醫(yī)診療專家共識(shí)意見》[1]擬定中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)。主癥：（1）腹痛即瀉，多數(shù)發(fā)作于晨起時(shí)；（2）自覺腹部冷痛，得溫則痛減。次癥：（1）不思飲食；（2）腰膝酸軟；（3）形寒伴肢冷。舌脈：舌淡胖，苔白滑，脈沉細(xì)。舌脈符合，具備主癥1項(xiàng)及次癥2項(xiàng)，或主癥2項(xiàng)及次癥1項(xiàng)，可辨證為脾腎陽(yáng)虛證。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合診斷標(biāo)準(zhǔn)；辨證為脾腎陽(yáng)虛證；年齡為24～65歲；病程1～15年；自愿加入本臨床研究。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 不符合上述診斷、納入標(biāo)準(zhǔn)者；合并潰瘍性結(jié)腸炎、腸黏膜存在重度的異型增生者；合并嚴(yán)重心腦血管疾??；肝、腎及造血功能障礙者；因糖尿病等因素繼發(fā)嚴(yán)重消化系統(tǒng)疾病患者；嚴(yán)重的原發(fā)、繼發(fā)性精神病患者；對(duì)雷火灸煙味及穴位貼敷藥物過(guò)敏者。

1.4 一般資料 病例來(lái)源于2019年1月至2020年4月江蘇省中醫(yī)院普內(nèi)科住院患者。均符合腹瀉型腸易激綜合征診斷的羅馬Ⅳ標(biāo)準(zhǔn)，中醫(yī)辨證屬于脾腎陽(yáng)虛證者。其中男56例，女44例；年齡24～65歲；病程1～15年。用密封不透光的信封隨機(jī)抽簽分為對(duì)照組和觀察組，每組50例。兩組患者性別、年齡、病程、病情比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。（見表1）

表1 兩組患者一般資料比較

1.5 治療方法

1.5.1 一般治療 兩組患者均予口服匹維溴胺（得舒特）（規(guī)格：50 mg，進(jìn)口藥品注冊(cè)標(biāo)準(zhǔn):JX200220225，批號(hào):H20160396，生產(chǎn)廠家：法國(guó)Abbott Healthcare SAS）口服，50 mg/mg，3次/d。同時(shí)聯(lián)合雙歧四聯(lián)活菌（規(guī)格：0.5 g，批號(hào)：S20060010，生產(chǎn)廠家：杭州遠(yuǎn)大生物制藥有限公司）口服，1.5 g/次，3次/d。

1.5.2 對(duì)照組 選取穴位進(jìn)行雷火灸，結(jié)束后即予穴位貼敷治療。穴位選擇：（1）背部足太陽(yáng)膀胱經(jīng)：雙側(cè)腎俞穴、大腸俞穴。（2）腹部任脈經(jīng)：中脘穴、神闕穴、氣海穴、關(guān)元穴。（3）足陽(yáng)明胃經(jīng)：雙側(cè)天樞穴，雙側(cè)足三里穴。（4）足太陰脾經(jīng)：雙側(cè)三陰交。雷火灸治療：（1）患者取俯臥位，暴露背部施灸區(qū)域，手持雷火灸懸于穴位上，點(diǎn)火端距皮膚3～5 cm，以補(bǔ)法橫行灸腎俞穴、大腸俞穴，每10次為1壯，共灸10壯。（2）患者取仰臥位，暴露施灸部位，手持雷火灸懸于穴位上，點(diǎn)火端距皮膚3～5 cm，補(bǔ)法小回旋灸中脘穴、神闕穴、天樞穴，氣海穴、關(guān)元穴，每10次為1壯，各灸10壯，配合手法按壓，疏通經(jīng)絡(luò)氣血，使熱力滲透。（3）最后瀉法雀啄灸足三里穴、三陰交穴，距離皮膚1～2 cm，每10次為1壯，灸10壯，配合按壓手法至深部組織發(fā)熱。施灸時(shí)以患者能忍受不燙傷局部皮膚為度。1次/d，每7 d為1個(gè)療程，兩個(gè)療程后休息2 d，共灸4個(gè)療程。穴位貼敷治療：清潔完皮膚，將藥物置于膠布粘面正中，大小約1 cm×1 cm，厚度3 mm，對(duì)準(zhǔn)所選腧穴粘貼。每次貼敷4 h。穴位敷貼的藥物組成：肉桂10 g，吳茱萸8 g，丁香5 g，白芷5 g，細(xì)辛3 g，川椒3 g，研磨成粉狀，鮮姜汁調(diào)成。1次/d，每7 d為1個(gè)療程，兩個(gè)療程后休息2 d，共4個(gè)療程。

1.5.3 觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上，運(yùn)用子午流注納支法理論指導(dǎo)雷火灸及穴位貼敷治療腹瀉型腸易激綜合征脾腎陽(yáng)虛證患者。于入組后第1天巳時(shí)（脾經(jīng)當(dāng)令09：00：00—11：00：00時(shí)間段）進(jìn)行雷火灸治療，結(jié)束后即予穴位貼敷治療。1次/d，每7 d為1個(gè)療程，兩個(gè)療程后休息2 d，共4個(gè)療程。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 中醫(yī)證候療效判定標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[4]計(jì)算療效指數(shù)。療效指數(shù)=[（治療前積分-治療后積分）/治療前積分]×100%。顯效：腹部疼痛、大便稀溏、其他次要癥狀改善明顯，療效指數(shù)≥70%；有效：腹部疼痛、大便稀溏、其他次要癥狀有好轉(zhuǎn)，療效指數(shù)≥30%且＜70%；無(wú)效：腹部疼痛、大便稀溏、其他次要碰狀無(wú)明顯改善或者癥狀加重，療效指數(shù)＜30%。

1.6.2 腸易激綜合征嚴(yán)重程度評(píng)分 采用腸易激綜合征嚴(yán)重程度評(píng)分系統(tǒng)（IBS-Severity score system，IBS-SSS）量表療效判定標(biāo)準(zhǔn)。量表總分的計(jì)算方法：腹痛程度積分+腹脹程度積分+腹痛頻率積分+排便滿意度積分+生活質(zhì)量的影響積分[5]折算后總分為500分，每個(gè)條目的分值范圍為0～100分。IBS-SSS量表總分評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[1]：正常＜75分；輕度：76～175分；中度：176～300分；重度：＞300分。

1.6.3 生活質(zhì)量評(píng)分 針對(duì)腹瀉型腸易激綜合征患者的專用評(píng)估量表為IBS生活質(zhì)量量表（IBS quality of life，IBSQOL）[6]，該量表是腸易激綜合征患者專用量表，由8個(gè)維度共34個(gè)條目組成，包括行為障礙、焦慮不安、社會(huì)功能、健康憂慮、挑食、人際關(guān)系、軀體意念、性行為等8個(gè)方面內(nèi)容。治療前后各進(jìn)行一次評(píng)分，根據(jù)治療前后量表積分的變化評(píng)價(jià)臨床療效。每個(gè)條目分級(jí)按無(wú)癥狀、輕度、中度、偏重、嚴(yán)重進(jìn)行評(píng)分，分別以5、4、3、2、1計(jì)分。每個(gè)維度得分通過(guò)公式轉(zhuǎn)換分?jǐn)?shù)在0～100內(nèi)，轉(zhuǎn)換分?jǐn)?shù)＝[（原始分?jǐn)?shù)－最低可能分?jǐn)?shù)）/可能分?jǐn)?shù)范圍]×100，得分越高，生存質(zhì)量越高。

1.6.4 血清25－（OH）D值測(cè)定 分別于治療前及完成療程后08：00：00抽取患者空腹血5 mL，采用電化學(xué)發(fā)光免疫分析法進(jìn)行檢測(cè)。數(shù)值顯示濃度＜20 ng/mL、20～30 ng/mL及≥30 ng/mL分別為維生素D缺乏、不足及充足。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行處理分析，療效為有序分類變量，用例數(shù)和百分比進(jìn)行描述，組間比較采用非參數(shù)秩和檢驗(yàn)；計(jì)量資料符合正態(tài)性檢驗(yàn)，采用（±s）表示，治療前和治療后兩組的組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，同一組別治療前后的組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。P＜0.05表明差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者總體療效比較 觀察組總有效率為92.00%（46/50），對(duì)照組總有效率為72.00%（36/50），兩組總體療效經(jīng)秩和檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-2.248，P＜0.05）。（見表2）

表2 兩組患者總體療效比較 [例（%）]

2.2 兩組患者治療前后IBS-SSS量表總分比較 治療前經(jīng)獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)比較，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），基線均衡一致可比。連續(xù)治療4周后，兩組患者IBS-SSS量表總分均低于治療前，經(jīng)過(guò)配對(duì)t檢驗(yàn)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。經(jīng)治療后，觀察組患者IBS-SSS量表總分低于對(duì)照組（P＜0.05）。（見表3）

表3 兩組患者治療前后IBS-SSS量表總分比較（±s，分）

表3 兩組患者治療前后IBS-SSS量表總分比較（±s，分）

組別 例數(shù) 治療前 治療后 t P觀察組50 244.52±34.42 98.23±56.35 15.667＜0.001對(duì)照組50 245.26±27.53 124.42±50.40 14.879＜0.001 t-0.119 -2.450 P 0.906 0.016

2.3 兩組患者治療前后IBS-QOL評(píng)分比較 治療前經(jīng)獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)比較，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），基線均衡一致可比。連續(xù)治療4周后，兩組患者IBS-QOL量表總分均高于治療前，經(jīng)過(guò)配對(duì)t檢驗(yàn)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。經(jīng)治療后，觀察組患者IBS-QOL量表總分高于對(duì)照組（P＜0.05）。（見表4）

表4 兩組患者治療前后IBS-QOL評(píng)分比較（±s，分）

表4 兩組患者治療前后IBS-QOL評(píng)分比較（±s，分）

組別 例數(shù) 治療前 治療后 t P觀察組50 521.31±30.98 725.6±49.52 24.730＜0.001對(duì)照組50 530.11±23.47 620.21±41.39 13.390＜0.001 t-1.601 11.490 P 0.113 ＜0.001

2.4 兩組患者治療前后血清25-（OH）D值比較 治療前經(jīng)獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)比較，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），基線均衡一致可比。連續(xù)治療4周后，兩組患者25-（OH）D均高于治療前，經(jīng)過(guò)配對(duì)t檢驗(yàn)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。經(jīng)治療后，觀察組患者血清25-（OH）D值高于對(duì)照組（P＜0.05）。（見表5）

表5 兩組患者治療前后25-（OH）D值比較（±s，ng/mL）

表5 兩組患者治療前后25-（OH）D值比較（±s，ng/mL）

組別 例數(shù) 治療前 治療后 t P觀察組50 22.31±5.98 28.6±4.52 5.933＜0.001對(duì)照組50 22.61±6.47 25.21±4.39 2.351＜0.001 t-0.241 3.804 P 0.810 ＜0.001

3 討 論

腹瀉型腸易激綜合征在中醫(yī)里屬于“腹痛”“泄瀉”范疇[1]，IBS-D的發(fā)病機(jī)制認(rèn)為是因外邪侵襲、情志失調(diào)、飲食不節(jié)等引發(fā)脾胃虛弱，臟腑虧虛，致脾腎陽(yáng)虛，導(dǎo)致機(jī)體運(yùn)化失司，下利水谷。因此脾腎陽(yáng)虛證的IBS-D患者在臨床上多見。中醫(yī)治療方法有：中藥方劑、針灸及中藥灌腸等，在緩解臨床癥狀等方面有顯著優(yōu)勢(shì)，但目前存在缺乏一些高質(zhì)量的循證依據(jù)來(lái)支撐等問(wèn)題。

本研究通過(guò)組間對(duì)比，發(fā)現(xiàn)IBS-SSS量表總分比較，兩組患者評(píng)分均低于治療前；兩組患者IBS-QOL量表總分均高于治療前，筆者認(rèn)為這與本研究運(yùn)用雷火灸結(jié)合穴位貼敷治療有關(guān)。雷火灸是中醫(yī)的傳統(tǒng)治療方法之一，雷火灸通過(guò)改良配方，在普通艾灸基礎(chǔ)上加入沉香、穿山甲、干姜，充分發(fā)揮其滲透力強(qiáng)、火力猛優(yōu)勢(shì)。根據(jù)俞募配穴原則，選取天樞及大腸俞同用，天樞為大腸募穴，大腸俞為大腸背俞穴，兩者都可雙向調(diào)節(jié)腸道的生理功能，天樞穴常用于治療胃腸系統(tǒng)疾病，促進(jìn)腸蠕動(dòng)。足三里是胃氣之大會(huì)及胃經(jīng)的合穴，擅治各類消化系統(tǒng)疾病，配合小腸募穴關(guān)元穴，起補(bǔ)益培元固本之效。腎腧及大腸腧?yàn)楸静∫?，加氣海、關(guān)元共奏補(bǔ)腎元之效。三陰交為肝經(jīng)、脾經(jīng)、腎經(jīng)交會(huì)穴，能夠溫中健脾化濕。神闕穴是經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)中任脈的重要穴位，該處表皮角化層最薄，靠近腹膜，腹膜有豐富靜脈網(wǎng)，配合雷火灸作用，藥物穿透皮膚后吸收率高。通過(guò)上述穴位的雷火灸治療，可以調(diào)整腸道的功能狀態(tài)，加強(qiáng)脾主運(yùn)化的作用，起到促進(jìn)腸道功能恢復(fù)的效果。這與梁一男[7]認(rèn)為腹瀉型腸易激綜合征采用雷火灸法，以溫補(bǔ)脾腎效果較強(qiáng)，尤適用于脾腎陽(yáng)虛證結(jié)論相一致。雷火灸治療之后立即貼敷藥物于腧穴上，藥物通過(guò)穴位直接吸收，可避免由于內(nèi)服而受肝臟及各種消化液、消化酶對(duì)藥物成分的破壞，使藥物保持更多的有效成分發(fā)揮治療作用[8]，根據(jù)中醫(yī)辨證施治原則，治宜暖脾益腎。本研究選用肉桂、吳茱萸、丁香、白芷、細(xì)辛、川椒制作外用貼敷藥膏達(dá)到暖脾益腎陽(yáng)作用。鄭惠之[9]通過(guò)在服用西藥的基礎(chǔ)上對(duì)患者天樞、中脘、神闕、足三里、腎俞、脾俞穴施以穴位貼敷，同時(shí)對(duì)比單純口服西藥組，研究表明聯(lián)合組療效明顯優(yōu)于西藥組。結(jié)果與本研究一致。本研究的貼敷膏藥配伍含揮發(fā)油成分的中藥（多含揮發(fā)性醛、酮、醇類等），可達(dá)到較強(qiáng)的穿透及走竄性，發(fā)揮透皮促滲的作用[10]，如細(xì)辛、干姜、花椒、吳茱萸、肉桂、丁香、川芎等[11]，有促滲透作用的中藥不僅能提高其他中藥的吸收率，其自身也能滲透入皮膚，發(fā)揮藥性。蒙麗等[12]應(yīng)用梅花灸聯(lián)合穴位貼敷治療功能性消化不良腹瀉，治療后癥狀積分較治療前顯著降低，兩組日常生活、活動(dòng)、近期支持、健康和精神5個(gè)條目及生活質(zhì)量總指數(shù)評(píng)分均較治療前顯著升高，這與本研究中患者治療后IBS-SSS量表總分均低于治療前結(jié)果一致。

子午流注納支法源自于古老醫(yī)學(xué)，楊美娜等[13]通過(guò)比較一周地球自轉(zhuǎn)地磁DST指數(shù)變化曲線及人24 h機(jī)體電磁輻射變化曲線，提出子午流注的科學(xué)內(nèi)涵即地球自轉(zhuǎn)一周，電磁輻射場(chǎng)在機(jī)體內(nèi)的變化規(guī)律，與《黃帝內(nèi)經(jīng)》中提及的“人與天地相參，與日月相應(yīng)”相一致。中醫(yī)治病在于調(diào)整機(jī)體陰陽(yáng)，達(dá)到陰平陽(yáng)秘狀態(tài)，經(jīng)穴或氣血直接決定機(jī)體功能狀態(tài)，經(jīng)穴氣血有時(shí)間的特性，故療效亦有時(shí)間之別[14]。本研究通過(guò)治療前后對(duì)比，發(fā)現(xiàn)觀察組患者IBS-SSS量表總分低于對(duì)照組（P＜0.05），觀察組患者IBS-QOL量表總分高于對(duì)照組（P＜0.05），說(shuō)明本研究運(yùn)用子午流注納子法按時(shí)循經(jīng)取穴，在巳時(shí)脾經(jīng)當(dāng)令（09：00：00—11：00：00）人體氣血流注于脾經(jīng)時(shí)，脾經(jīng)氣血暢旺，選取脾經(jīng)腧穴，可使脾臟功能增強(qiáng)、興奮，使氣達(dá)病所，可補(bǔ)益脾氣，增加治療的敏感性及療效。脾為后天之本，腎為先天之本。在臨床上補(bǔ)后天之脾，以后天養(yǎng)先天，達(dá)到脾腎雙補(bǔ)之效。巳時(shí)正處于人體陽(yáng)氣漸盛的階段，此時(shí)選取當(dāng)旺之經(jīng)（脾經(jīng)）上的腧穴，再配合腎經(jīng)上的腧穴并用，可達(dá)到補(bǔ)脾腎之陽(yáng)的目的，增強(qiáng)各經(jīng)絡(luò)腧穴的功效，兼顧了人體內(nèi)經(jīng)氣運(yùn)行規(guī)律及腸易激綜合征經(jīng)氣變化特點(diǎn)，有利于恢復(fù)患者的腸道功能。WILLIAMS C E等[15]的綜述研究表明腸易激患者維生素D低水平狀態(tài)常見，本研究結(jié)果顯示經(jīng)治療后，觀察組患者25-（OH）D數(shù)值高于對(duì)照組（P＜0.05）,腹瀉型腸易激綜合征癥狀和血清25-（OH）D水平間呈負(fù)性相關(guān)。這與AMANI R等[16]發(fā)現(xiàn)補(bǔ)充維生素D可降低腸易激綜合征患者IL-17水平，增加抗炎因子水平，并改善腹瀉型腸易激患者癥狀結(jié)論相一致。觀察組總有效率為92.00%（46/50），高于對(duì)照組的72.00%（36/50）。

綜上所述，腹瀉型腸易激綜合征（脾腎陽(yáng)虛證）運(yùn)用子午流注理論指導(dǎo)雷火灸及穴位貼敷治療，可有效提高臨床療效，減輕患者的嚴(yán)重程度并提高患者生活質(zhì)量。后期將在本研究基礎(chǔ)上繼續(xù)對(duì)子午流注理論指導(dǎo)在改善患者癥狀中作用機(jī)制的進(jìn)一步探討。