手術(shù)護(hù)理團(tuán)隊在協(xié)同多學(xué)科兇險性前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)急救中的配合

卓青 陳喜萍 韋怡 王允金 許佳斌

兇險性前置胎盤系指以往接受過剖宮產(chǎn)手術(shù)，本次妊娠是前置胎盤，且胎盤附著于子宮的瘢痕處，常伴有胎盤植入。目前隨著二胎政策的實施，高齡產(chǎn)婦與再次剖宮產(chǎn)率明顯升高，兇險性前置胎盤出現(xiàn)的幾率增加，會產(chǎn)生無法控制的大出血現(xiàn)象，使子宮切除幾率升高，甚至對產(chǎn)婦和胎兒的生命與生殖健康產(chǎn)生較大影響[1]。常規(guī)模式治療兇險性前置胎盤后，患者的失血性休克、死亡率等仍維持在較高水平[2]。產(chǎn)科急救手術(shù)，單純依靠產(chǎn)科的技術(shù)是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，它還需要多學(xué)科的聯(lián)合救治[3]。多學(xué)科協(xié)同治療模式可以有效地融合醫(yī)療資源，提高手術(shù)患者的救治效率和成功率[4]，本研究針對兇險性前置胎盤手術(shù)患者運(yùn)用手術(shù)護(hù)理團(tuán)隊協(xié)同多學(xué)科手術(shù)急救，使手術(shù)配合良好，改善患者妊娠結(jié)局，提高患者滿意度。近年來，在提高兇險性前置胎盤手術(shù)患者救治水平的同時，我院手術(shù)護(hù)理團(tuán)隊在兇險性前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)護(hù)理配合方面其取得較好的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用類實驗設(shè)計方法，選取2019年10月—2020年4月某三級甲等婦幼保健院成立多學(xué)科協(xié)同治療手術(shù)護(hù)理團(tuán)隊后的40例兇險性前置胎盤患者作為試驗組，選取2019年4—9月該院收治的兇險性前置胎盤患者40例為對照組。對照組患者年齡23～38歲，平均（32.66±6.08）歲；孕齡32～38周，平均（35.91±4.01）周；其中胎盤植入的患者有21例，術(shù)前出血的患者有19例；試驗組患者年齡22～39歲，平均（33.17±5.96）歲；孕齡32～39周，平均（36.52±4.01）周；其中胎盤植入的患者有22例，術(shù)前出血的患者有18例；兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合兇險性前置胎盤的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；行剖宮產(chǎn)術(shù)；簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：心肝腎等臟器功能障礙者；多胎妊娠者；排除術(shù)前住院時間超過3天者。

1.3 護(hù)理方法

觀察組與對照組均采用剖宮產(chǎn)分娩術(shù)。對照組以傳統(tǒng)手術(shù)護(hù)理模式進(jìn)行護(hù)理，包括術(shù)前訪視、術(shù)中護(hù)理配合、健康教育等。試驗組在進(jìn)行傳統(tǒng)術(shù)前訪視、術(shù)中護(hù)理配合及健康教育的基礎(chǔ)上，再對患者采取手術(shù)護(hù)理團(tuán)隊管理協(xié)同多學(xué)科的方式對兇險性前置胎盤的患者進(jìn)行手術(shù)急救。手術(shù)護(hù)理團(tuán)隊由手術(shù)室護(hù)士長為負(fù)責(zé)人創(chuàng)建，共建立2個固定手術(shù)護(hù)理團(tuán)隊，每個團(tuán)隊均由5年以上手術(shù)室工作經(jīng)驗的3名護(hù)士組成。護(hù)士長主要負(fù)責(zé)團(tuán)隊管理、統(tǒng)籌、制定人員分工職責(zé)和完善工作流程。護(hù)理團(tuán)隊在實施過程中不斷改善修訂護(hù)理團(tuán)隊流程并形成臨床搶救路徑，通過臨床演練的方式培訓(xùn)團(tuán)隊成員。團(tuán)隊成員根據(jù)制訂的人員分工協(xié)作表，制訂明確的人員職責(zé)，形成固有的護(hù)理團(tuán)隊搶救模式，通過不斷演練實踐，在搶救過程爭分奪秒、迅速判斷，采取有效措施救治患者。團(tuán)隊分工協(xié)作如下：

1.3.1 術(shù)前管控：手術(shù)估計手術(shù)步驟提前需要準(zhǔn)備相關(guān)器械、設(shè)備、耗材及藥劑。巡回護(hù)士A術(shù)前迅速建立3-4路通暢的靜脈通路從而保證輸血、輸液及搶救用藥的正常輸入，為搶救創(chuàng)造先決條件，并配合開通深靜脈置管和建立深靜脈建立有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測。還需準(zhǔn)備充氣式加溫毯和輸液加溫設(shè)備[6]。備好血管阻斷器械，子宮填塞耗材及促宮縮藥物。巡回護(hù)士B術(shù)前根據(jù)手術(shù)醫(yī)生預(yù)估出血量，準(zhǔn)備自體血回收系統(tǒng)準(zhǔn)備回收血液[7]，提前通知血庫配型準(zhǔn)備充足的紅細(xì)胞、血小板和新鮮冰凍血漿等血液制品，做好啟動輸血的方案，備好取血人員并溝通輸血科開通綠色通道，縮短術(shù)中取血時間。術(shù)前配合新生兒科醫(yī)生做好新生兒窒息復(fù)蘇的準(zhǔn)備。洗手護(hù)士C術(shù)前溝通主刀醫(yī)生手術(shù)方案，提前備足手術(shù)中可能使用到的特殊器械和耗材，提前20 min洗手整理準(zhǔn)備器械。

1.3.2 術(shù)中管理：在手術(shù)之前針對急性失血病患完成容量預(yù)充[8]；并且檢測子宮下段情況，若是患者出血幾率較大，就應(yīng)該進(jìn)行搶救與止血預(yù)案：巡回護(hù)士A做好手術(shù)物品清點(diǎn)，密切關(guān)注手術(shù)步驟，預(yù)估手術(shù)步驟，提前準(zhǔn)備相應(yīng)的器械和耗材。根據(jù)醫(yī)囑及時給予促宮縮藥物。巡回護(hù)士B參與分析出血速率與出血量，進(jìn)行術(shù)中出血量分析，檢測各項體征；及時進(jìn)行血制品的有效輸注，消耗性低凝期及時補(bǔ)充血制品和凝血因子是成功搶救的保障。巡回護(hù)士在出血早期應(yīng)配合快速而充分地輸入紅細(xì)胞、血小板、新鮮冰凍血漿及凝血因子。提前準(zhǔn)備纖維蛋白原及抗纖溶藥物，早期根據(jù)醫(yī)囑及時配制藥物及時在血漿纖維蛋白＜1.5 g/L時靜滴纖維蛋白原，同時準(zhǔn)備止血藥物。若是患者要進(jìn)行大量輸血，則要采取相關(guān)措施，密切觀察生命征、尿量、血氧飽和度、血?dú)饧半娊赓|(zhì)。連接體溫探頭實時監(jiān)測體溫、根據(jù)監(jiān)測給予相應(yīng)的保溫措施。對于產(chǎn)后出血者根據(jù)醫(yī)囑針對病患采取抗生素預(yù)防感染措施[8]。洗手護(hù)士C密切配合關(guān)注手術(shù)步驟，根據(jù)手術(shù)方案積極配合手術(shù)。

1.3.3 術(shù)后管理：分析病患麻醉深度與各項體征，密切監(jiān)護(hù)患者生命征和陰道出血情況，積極采取措施預(yù)防出血，早期干預(yù)避免出現(xiàn)活動性出血；在準(zhǔn)備轉(zhuǎn)運(yùn)過程中，準(zhǔn)備好急救資源；進(jìn)行綜合性護(hù)理服務(wù)，其中就涵蓋病情實時監(jiān)測及心理干預(yù)等[9]。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）以自制滿意度調(diào)研問卷進(jìn)行調(diào)研，分為滿意、基本滿意、不滿意。（2）以容積法與稱重法[10]進(jìn)行術(shù)中出血量評估，手術(shù)開始后之后，出血會因為負(fù)壓的存在而被吸引至負(fù)壓吸引瓶內(nèi)，吸引瓶內(nèi)的出血量采用量杯測量法即容積法得出出血量，而術(shù)中紗布、布類手術(shù)上吸取的血液及手術(shù)之后進(jìn)行子宮的適當(dāng)按壓產(chǎn)生的陰道出血均采取稱重法，扣除紗布和布類本身重量后再根據(jù)血液比重1.05轉(zhuǎn)化為mL。針對觀察組與對照組患者手術(shù)過程中出血量、住院時間以及輸血量情況進(jìn)行對比分析。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行處理，若計量資料滿足正態(tài)分布，采用（）表示，計數(shù)資料采用率（%）表示。計量資料采取獨(dú)立樣本t檢驗進(jìn)行組間對比，指標(biāo)變量為有序分類變量的計數(shù)資料采取Mann-WhitneyU秩和檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者在住院時間、術(shù)中出血量以及輸血量比較

兩組患者在住院時間、術(shù)中出血量以及輸血量情況比較，試驗組優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者在住院時間、術(shù)中出血量以及輸血量情況比較（）

表1 兩組患者在住院時間、術(shù)中出血量以及輸血量情況比較（）

2.2 兩組患者滿意度比較

試驗組患者滿意24例，基本12例，不滿意4例；對照組滿意15例，基本滿意17例，不滿意8例。試驗組整體滿意度高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Z=-2.045，P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者滿意度比較[例（%）]

3 討論

前置胎盤在產(chǎn)科中發(fā)病率相對較高，兇險性前置胎盤的發(fā)生會增加手術(shù)中大量失血的風(fēng)險，同時由于子宮下段收縮較差、下段肌層常合并有胎盤植入、胎盤剝離困難、增加子宮出血的風(fēng)險[11-12]。在兇險性前置胎盤手術(shù)過程中，臨床上往往很難準(zhǔn)確地評估此類患者，不能預(yù)見也很難控制產(chǎn)前及產(chǎn)后的大出血，因此不能制訂完善的搶救預(yù)案，治療結(jié)局不理想[13]。多學(xué)科診療模式在中央性前置胎盤的臨床治療中優(yōu)勢顯著，術(shù)前可有效、全面評估患者胎盤植入的情況，針對風(fēng)險進(jìn)行系統(tǒng)性地分析，術(shù)中能及時采取相應(yīng)止血措施，統(tǒng)籌規(guī)劃手術(shù)的各個步驟，使得應(yīng)急預(yù)案得到優(yōu)化及完善降低妊娠并發(fā)癥風(fēng)險，有效減少術(shù)中術(shù)后出血量[14]。手術(shù)室在全院多學(xué)科協(xié)同模式中提煉、分析和總結(jié)在護(hù)理團(tuán)隊自身的管理模式和臨床操作路徑，以期更有效得配合兇險性前置胎盤患者剖宮產(chǎn)手術(shù)。手術(shù)護(hù)理團(tuán)隊在術(shù)前充分準(zhǔn)備，針對患者的病情展開有效評估，做好術(shù)前準(zhǔn)備的管控，確定手術(shù)臨床配合路徑，為手術(shù)的順利開展奠定基礎(chǔ)。手術(shù)護(hù)理在及時有效給予患者相應(yīng)的救治配合，進(jìn)行血制品的有效輸注，避免出現(xiàn)彌散性血管內(nèi)凝血的現(xiàn)象；在分秒必爭的搶救現(xiàn)場只有通過啟動有效的多學(xué)科協(xié)作救治才能有效救治危重癥患者，而手術(shù)室護(hù)理在圍術(shù)期形成危重癥護(hù)理搶救模式管理是多學(xué)科協(xié)作救治中至關(guān)重要的一個環(huán)節(jié)。良好的手術(shù)護(hù)理協(xié)作配合不僅能提高患者救治水平，還能改善產(chǎn)婦的出血情況[15]。

手術(shù)護(hù)理團(tuán)隊協(xié)作不僅能提高手術(shù)室護(hù)士術(shù)中的默契配合和協(xié)調(diào)，提高護(hù)理團(tuán)隊協(xié)作能力，也能提高搶救成功率，同時可以防止錯誤處理突發(fā)問題的現(xiàn)象出現(xiàn)，抓住最佳搶救時機(jī)，改善預(yù)后[16]。本研究結(jié)果可知，觀察組手術(shù)中出血量以及輸血量、住院時間等都較短，且護(hù)理滿意度較高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

綜上所述，針對接受剖宮產(chǎn)手術(shù)的兇險性前置胎盤患者運(yùn)用多學(xué)科協(xié)同下的手術(shù)護(hù)理團(tuán)隊協(xié)作管理模式，可以使得病患的住院時間顯著縮短，并且能顯著降低手術(shù)過程中的出血量與輸血量，提升護(hù)理滿意度，改善患者預(yù)后。